Laporan Kasus Thorax Flail Chest

LAPORAN KASUS BEDAH THORAX

LAKI-LAKI 43 TAHUN DENGAN HEMOPNEUMOTHORAX DEXTRA POST WSD DEXTRA DAN MULTIPEL FRAKTUR COSTAE 3-8 LATERAL DEXTRA

Oleh: Khusnul Dwi Tyasari

G0006106

Diah Ayu Saputri

G0007056

Rizka Dewi Paramitha

G0007144

Meinar Rachma

G0007104

Pembimbing: dr.Darmawan I, Sp.B, Sp.BTKV

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2011

HALAMAN PENGESAHAN

Laporan kasus ini disusun untuk memenuhi persyaratan kepaniteraan klinik Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas RSUD Dr.Moewardi Surakarta. Presentasi dengan judul :

³

Laki-Laki 43 Tahun dengan Hemopneumothorax

Dextra Post Wsd Dextra dan Multipel Fraktur Costae 3-8 Lateral Dextra´

Hari, tanggal : 10 Desember 2011

Oleh : Khusnul Dwi Tyasari

G0006106

Diah Ayu Saputri

G0007056

Rizka Dewi Paramitha

G0007144

Meinar Rachma

G0007104

Mengetahui dan menyetujui, Pembimbing Laporan Kasus

dr.Darmawan I, Sp.B, Sp.BTKV

LAPORAN KASUS

A. ANAMNESIS

1. Identitas Penderita  

 

Nama

: Tn. Y

Umur

: 43 bulan

Berat badan

: 9500 gram

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Nama istri

: Ny. M

Umur

: 40 tahun

Alamat

: Salamtari 10/07 Mranggen Srumbung Magelang

Tanggal masuk

: 03 Desember 2011

Tanggal pemeriksaan : 09 Desember 2011

2. Keluhan Utama Luka terbuka pada kepala depan 3. Riwayat Penyakit Sekarang Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis kepada istri pasien : Pasien datang ke rumah sakit dengan luka terbuka di kepala bagian depan. Kurang lebih 8 jam sebelum masuk RS. Dr. Moewardi, pasien terkena longsoran ketika bekerja menambang batu di bawah tebing setinggi 9 meter. Kepala dan dada pasien tertimpa longsoran batu. Akan tetapi, pasien terdorong hingga ke kolong bawah truk sehingga tubuh   pasien tidak tertimbun longsoran seluruhnya dan masih bisa bernafas. Pasien tidak pingsan maupun kejang, tetapi pasien muntah. Muntah menyembur sebanyak + 1 gelas belimbing isi makanan. Setelah ditemukan, pasien langsung dibawa ke RSUD Muntilan, Magelang untuk  mendapatkan perawatan. Tiga jam kemudian, pasien dirujuk ke RS Dr. Muwardi. Selain luka terbuka di kepala juga terdapat luka jahitan di tungkai atas kanan dan kiri.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat alergi obat

: (-)

- Riwayat hipertensi

: (-)

- Riwayat diabetes mellitus

: (-)

5. Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan

- Riwayat alergi obat

: (-)

- Riwayat hipertensi

: (-)

- Riwayat diabetes mellitus

: (-)

B. PEMERIKSAAN FISIK 

1. Primary Survey GCS

: E4V5M6

a. Airway

:

Look

: terlihat pengembangan dada simetris

Listen

: terdengar suara nafas, tidak terdengarsuara nafas tambahan

Feel

: terasa adanya hembusan nafas

Diagnosis

: airway clear 

 b. Breathing Look

: tanda-tanda sesak

:

Frekuensi nafas 20 x/menit, retraksi (-), takipneu (-), nafas cuping

hidung

hidung

(-),

nafas

paradoksal

ketertinggalan gerak (+) dextra Listen

: suara dasar vesikuler (+ /+), suara tambahan (-/-)

Feel

: Perkusi (sonor

Diagnosis

: breathing tidak adekuat

/sonor)

(+),

c. Circulation

:

Berat badan

: 60 kg

Look

: sianosis (-), jugular venous distended (-), konjuntiva

 pucat (-) Listen

: bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Feel

: perabaan akral hangat, nadi 60 x, tekanan darah 110/70

Diagnosis

: circulation secure

2. Secondary Survey a. Kepala  b. Mata

: Bentuk mesosefal, jejas (+) di regio frontal dextra : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil anisokor (5

mm/3mm), reflek cahaya (-/+), visus (0/6/6), gerakan bola mata (/+normal) c. Telinga: sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tragus (-/-), jejas (-/-) d. Hidung: bentuk simetris, napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), darah (-/-) e. Mulut : gusi berdarah(-), lidah kotor(-), jejas(-), maloklusi(-), gigi tanggal(-) f.

Leher : pembesaran tiroid(-), pembesaran limfonodi(-), nyeri tekan(), JVP tidak meningkat

g. Thorax : bentuk normochest, ketertinggalan gerak(+), retraksi(-), nyeri tekan (+) pada hemithorax kanan, paradoksal respiratorik (+) h. Jantung inspeksi

: : Ictus cordis tidak nampak 

 palpasi : ictus cordis tak kuat angkat  perkusi : batas jantung kesan tidak melebar  auskultasi : Bunyi Jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-) i.

Pulmo : Inspeksi

: pengembangan dada kanan