Laporan kasus Tetanus

LAPORAN KASUS SEORANG LAKI-LAKI 50 TAHUN DENGAN TETANUS

Disusun oleh : Maulita Agustine (030.10.171)

Pembimbing : dr. Haryo Teguh, Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SYARAF RSUD KARDINAH KOTA TEGAL PERIODE 10 AGUSTUS – 12 SEPTEMBER 2015

LEMBAR PENGESAHAN

Presentasi Kasus SEORANG LAKI-LAKI 50 TAHUN DENGAN TETANUS

Disusun untuk memenuhi syarat dalam mengikuti Ujian Profesi Kedokteran Bagian Ilmu Penyakit Syaraf Rumah Sakit Umum Daerah Kardinah Kota Tegal

Pada Tanggal Tempat

: : RSUD Kardinah Tegal

Telah Disetujui Oleh : Dosen Pembimbing

dr. Haryo Teguh, Sp.S

KATA PENGANTAR

1

Puji dan syukur kepada Allah SWT atas setiap pimpinan dan pemeliharaanNya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini sebagai salah satu tugas dalam kepaniteraan klinik bagian Neurologi. Dalam penyusunan laporan ini, penulis sangat menyadari keterbatasannya dan tanpa rekan-rekan sekalian, laporan ini tidak akan terselesaikan. Penulis sangat bersyukur untuk pembimbing yang sudah membantu menyelesaikan laporan ini, karena itu pada kesempatan kali ini penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada: 1. dr. Haryo Teguh, Sp.S selaku pembimbing presentasi kasus saya. 2. Rekan-rekan kepaniteraan klinik neurologi RSUD Kardinah – Tegal, atas bantuan dan dukungannya. Penulis menyadari bahwa masih sangat banyak hal yang kurang dalam laporan ini, untuk itu penulis memohon maaf atas segala kesalahan dan kekurangan. Penulis tetap berharap laporan ini dapat berguna bagi masyarakat maupun bagi ilmu pengetahuan di bidang kedokteran. Kritik dan saran yang membangun sangat penulis harapkan demi memperoleh hasil yang lebih baik di dalam penyempurnaan laporan ini.

Tegal, Agustus 2015

Maulita Agustine STATUS ILMU PENYAKIT SYARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI 2

SMF NEUROLOGI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH TEGAL

Nama Mahasiswa

: Maulita Agustine

NIM

: 030.10.171

Dokter Pembimbing

: dr. Haryo Teguh, Sp.S

IDENTITAS PASIEN Nama

: Tn. T

Jenis kelamin

: laki-

laki Umur

: 50 tahun

Suku bangsa

: Jawa

Status perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Wiraswasta

Pendidikan

: SD

Alamat

: Kaligayam RT/RW

Tanggal masuk RS

: 09/08/2015

05/02, Talang, Jawa Tengah

12.00 WIB

A. ANAMNESIS Diambil secara autoanamnesis dan alloanamnesis kepada ibu pasien, tanggal 15 Agustus 2015 pukul 07.30 di Bangsal Rosella RSUD Kardinah Tegal Keluhan Utama

: Kaku pada kedua tangan dan kedua kaki

Keluhan Tambahan

: Sulit menelan, tidak bisa bicara, kejang, perut kencang seperti papan, punggung kaku dan nafas terasa sesak.

Riwayat Penyakit Sekarang: Seorang pasien laki-laki, 50 tahun, datang ke UGD RSUD Kardinah Tegal (09 Agustus 2015, pukul 12.00 WIB) diantar keluarga dengan keluhan kaku pada kedua tangan dan kedua kaki sejak 1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit. Pasien mengaku sebulan yang lalu jatuh saat mengendarai motor dan terdapat luka pada kaki kanan. Setelah itu pasien dibawa ke klinik terdekat pasien mengaku luka dibersihkan karena sebelumnya luka tersebut kotor namun tidak 3

mendapat suntikan anti tetanus. 3 minggu setelahnya pasien mengeluh kaku pada kedua tangan dan kedua kaki, pasien tidak bisa berjalan, tidak bisa menggerakkan kaki dan tangannya, serta tidak bisa bicara. Keluhan tersebut memberat dan menyebar ke mulut, punggung dan perut sehingga pasien tidak bisa membuka mulutnya dan perut kencang seperti papan. Pasien juga mengeluh seluruh tubuh terasa nyeri, sulit menelan dan nafas terasa sesak. Selain itu pasien juga mengaku kejang yang terjadi secara tiba-tiba tanpa adanya rangsangan. Pasien juga mempunyai riwayat batuk lama yang sudah dideritanya sebelum ini. Tidak ada mual atau muntah, tidak ada penurunan kesadaran, tidak ada demam, pilek, atau diare. Sebelumnya pasien tidak pernah mendapat imunisasi tetanus. Pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi namun pasien lupa nama obat yang dikonsumsinya. Riwayat kencing manis disangkal. Pasien sudah 6 hari belum BAB, BAK tidak ada keluhan. Makan dan minum baik, perlahan-lahan, tidak tersedak. Riwayat Penyakit Dahulu -

Riwayat penyakit darah tinggi (+)

-

Riwayat penyakit stroke disangkal

-

Riwayat penyakit kencing manis disangkal

-

Riwayat asma maupun alergi disangkal

-

Riwayat operasi sebelumnya disangkal

-

Riwayat penyakit jantung disangkal

-

Riwayat penyakit ginjal disangkal

-

Riwayat dispepsia disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga -

Riwayat stroke disangkal

-

Riwayat penyakit kencing manis disangkal

-

Riwayat penyakit darah tinggi disangkal

-

Riwayat asma maupun alergi disangkal

-

Riwayat batuk lama atau penyakit kronis disangkal

-

Riwayat penyakit jantung dan ginjal disangkal

-

Riwayat kejang disangkal 4

Riwayat Kebiasaan -

Riwayat merokok (+)

-

Riwayat megkonsumsi kopi (+)

-

Riwayat mengkonsumsi alkohol (+)

-

Riwayat sering makan-makanan santan dan gorengan (+)

ANAMNESIS SISTEM Sistem Serebrospinal:

Demam (-) Kejang (+) Sakit kepala (+) Hemiparese (-) Sulit bicara (+)

Sistem Kardiovaskuler:

Jantung berdebar (-) Nyeri dada (-) Hipertensi (+)

Sistem Pernapasan:

Batuk (+) Pilek (-) Sesak napas (+)

Sistem Gastrointestinal:

Mual (-) Diare (-) Perut kaku (+) Sulit BAB (+) Sulit menelan (+)

Sistem Urogenital:

BAK lancar Nyeri (-) Panas (-) 5

Dapat menahan BAK Sistem Integumen:

Ruam-ruam (-) Kemerahan (-) Gatal (-) Ulkus pada kaki kanan (+)

Sistem muskuloskeletal:

Nyeri dan kaku pada punggung, kedua tangan dan kedua kaki (+)

B. PEMERIKSAAN FISIK (Dilakukan tanggal 15 Agustus 2015) Keadaan Umum Kesadaran

: Compos Mentis

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesan gizi

: Kesan gizi cukup

Sianosis Ikterik Dehidrasi Ascites Edema Habitus Mobilitas Umur sesuai taksiran Cara berjalan Cara berbaring/duduk Cara berbicara Sikap pasien

: : : : : : : : : : : :

Atletikus Aktif Sesuai dengan usia sebenarnya Aktif Kooperatif dengan pemeriksa

Tanda Vital Tekanan Darah

: 180/110 mmHg

Nadi

: 100x /menit, regular, kuat, isi cukup, equal

Pernapasan

: 28x /menit, teratur, tipe pernafasan abdominotorakal

Suhu

: 36,8 ºC per axiler

Tinggi Badan

: 170 cm 6

Berat Badan

: 70 kg

BMI

: 24,2 kg/m2 (normal)

Aspek Kejiwaan Tingkah Laku

: Tenang

Alam Perasaan

: Biasa

Proses Pikir

: Wajar

Kulit Warna

: Sawo matang

Pigmentasi

: Merata

Efloresensi

: Ulkus pedis dextra Petekie

: Tidak Ada

Jaringan Parut

: Tidak ada

Ikterus

: Tidak ada

Pertumbuhan rambut

: Merata

Lembab/Kering

: Lembab

Suhu Raba

: Hangat

Pembuluh darah

: Tidak melebar

Keringat

: Tidak ada

Turgor

: Baik

Lapisan Lemak

: Sedikit

Sianosis

: Tidak ada

Oedem

: Tidak ada

Lain-lain

:-

Kelenjar Getah Bening Preaurikuler

: tidak teraba membesar

Retroaurikuler

: tidak teraba membesar

Submandibula

: tidak teraba membesar

Submental

: tidak teraba membesar

Leher

: tidak teraba membesar

Supraklavikula

: tidak teraba membesar

Inguinal

: tidak dilakukan pemeriksaan

Axilla

: tidak teraba membesar

Kepala 7

Ekspresi wajah

: Risus sardonicus (-)

Simetri muka

: Simetris

Bentuk

: Normocephali

Rambut

: Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata Exophthalamus

: Tidak ada

Enopthalamus

: Tidak ada

Kelopak

: Oedem ( - )

Lensa

: Jernih

Sklera

: Ikterik ( - )

Gerakan mata

: Sulit dinilai

Lapangan penglihatan

: Sulit dinilai

RCL

: +/+

Nistagmus

: Tidak ada

RCTL

: +/+

Konjungtiva

: Anemis ( - )

Visus

: Sulit dinilai

Bentuk

: Normotia

Membran timpani

: +/+

Liang telinga

: lapang

Penyumbatan

: -/-

Serumen

: +/+

Perdarahan

: -/-

Cairan/sekret

: -/-

Tuli

: -/-

Septum deviasi Cavum nasi Sekret Epistaxis

:(-) : lapang :(-) :(-)

Telinga

Hidung Bentuk Deformitas Pernafasan cuping hidung Concha Inferior

: normal :(-) :(-) : eutrofi

Mulut Bibir

: kering

Tonsil

: sulit dinilai

Langit-langit

: merah muda, DBN

Bau pernapasan : tidak ada

Gigi geligi

: caries, lengkap

Trismus

: tidak ada

Faring

: sulit dinilai

Selaput lendir

: ada

Lidah

: normoglosia, atrofi papil (-)

Mukosa

: tidak hiperemis

Leher 8

Tekanan Vena Jugularis (JVP)

: 5 - 1 cm H2O.

Kelenjar Tiroid

: tidak teraba membesar

Kelenjar Limfe

: tidak teraba membesar

Trakea

: letak di tengah

Thoraks Bentuk

: datar, simetris

Pembuluh darah

: tidak tampak

Deformitas

:-

Paru – Paru Pemeriksaan Inspeksi Kanan Kiri Palpasi Kanan

Perkusi Auskultasi

Depan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan

Belakang Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan

Kiri

- Vocal fremitus (+) - Tidak ada benjolan

- Vocal fremitus (+) - Tidak ada benjolan

Kanan Kiri Kanan

- Vocal fremitus (+) Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara nafas vesikuler

- Vocal fremitus (+) Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara nafas vesikuler

Kiri

-Wheezing ( - ), Ronki (+) - Suara nafas vesikuler

-Wheezing ( - ), Ronki (+) - Suara nafas vesikuler

-Wheezing ( - ), Ronki (+)

-Wheezing ( - ), Ronki (+)

Jantung Inspeksi

: Tidak tampak pulsasi iktus cordis

Palpasi

: Teraba iktus cordis di ICS IV, 2 cm medial garis midklavikularis kiri

Perkusi

: Batas kanan

: ICS III-IV garis sternalis kanan dengan suara redup

Batas kiri

: ICS IV, 3 cm medial garis midklavikularis kiri dgn suara redup

Auskultasi: Bunyi jantung I-II reguler, Gallop (-), Murmur (-).

9

Pembuluh Darah Arteri Temporalis

: teraba pulsasi

Arteri Karotis

: teraba pulsasi

Arteri Brakhialis

: teraba pulsasi

Arteri Radialis

: teraba pulsasi

Arteri Femoralis

: teraba pulsasi

Arteri Poplitea

: teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior

: teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis

: teraba pulsasi

Abdomen Inspeksi

: Datar, warna sawo matang, tidak ikterik, tidak ada spider nervy, tidak ada efloresensi yang bermakna, tidak ada dilatasi vena.

Auskultasi

: Bising usus ( + ), 3x/menit

Palpasi

: Dinding perut : Rigid ( + ), nyeri tekan epigastrium ( - ), nyeri tekan abdomen (-) nyeri lepas ( - ) , defense muscular (-), massa (-) , undulasi (-), opistotonus (-).

Perkusi

Hati

: Tidak teraba

Limpa

: Tidak teraba

Ginjal

: Ballotement -/-, nyeri ketok CVA -/-

: Timpani di empat kuadran abdomen, pekak sisi (-) shifting dullness (-) nyeri ketuk (-)

Inguinal

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Genitalia

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Anggota Gerak Lengan

Kanan

Kiri

Otot Tonus

:

normotonus

normotonus

Massa

:

eutrofi

eutrofi

Sendi

:

normal

normal 10

Gerakan

:

aktif

aktif

Kekuatan

:

4

4

Oedem :

:

tidak ada

tidak ada

Lain-lain

:

Palmar eritema (-), ptechie (-), clubbing finger (-), akral dingin (-)

Tungkai dan Kaki

Kanan

Kiri

Otot Tonus

:

normotonus

normotonus

Massa

:

eutrofi

eutrofi

Sendi

:

normal

normal

Gerakan

:

aktif

aktif

Kekuatan

:

4

4

Oedem :

:

tidak ada

tidak ada

Nyeri tekan

:

-

-

CRT

:

3.Terjadi komplikasi yang serius seperti atelektasis, pneumonia dan lain-lain. 3. Berdasarkan tingkat penyakit tetanus a. Tetanus ringan Penderita diberikan penaganan dasar dan umum, meliputi pemberian antibiotik, HTIG/anti toksin, diazepam, membersihkan luka dan perawatan suportif seperti diatas. b.Tetanus sedang Penanganan umum seperti diatas. Bila diperlukan dilakukan intubasi atau trakeostomi dan pemasangan selang nasogastrik delam anestesia umum. Pemberian cairan parenteral, bila perlu diberikan nutrisi secara parenteral. 33

c. Tetanus berat Penanganan umum tetanus seperti diatas. Perawatan pada ruang perawatan intensif, trakeostomi atau intubasi dan pemakaian ventilator sangat dibutuhkan serta pemberikan cairan yang adekuat. Bila spasme sangat hebat dapat diberikan pankuronium bromid 0,02 mg/kgBB IV diikuti 0,05 mg/kg/dosis diberikan setiap 2-3 jam. Bila terjadi aktivitas simpatis yang berlebihan dapat diberikan beta bloker seperti propanolol(10). 6

Prognosis Rata-rata angka kematian akibat tetanus berkisar antara 25-75%, tetapi angka mortalitas dapat diturunkan

hingga 10-30 persen dengan perawatan kesehatan yang modern. Banyak faktor yang berperan penting dalam prognosis tetanus. Diantaranya adalah masa inkubasi, masa awitan, jenis luka, dan keadaan status imunitas pasien. Semakin pendek masa inkubasi, prognosisnya menjadi semakin buruk. Semakin pendek masa awitan, semakin buruk prognosis. Letak, jenis luka dan luas kerusakan jaringan turut memegang peran dalam menentukan prognosis. Jenis tetanus juga memengaruhi prognosis. Tetanus neonatorum dan tetanus sefalik harus dianggap sebagai tetanus berat, karena mempunyai prognosis buruk. Sebaliknya tetanus lokal yang memiliki prognosis baik. Pemberian antitoksin profilaksis dini meningkatkan angka kelangsungan hidup, meskipun terjadi tetanus(10). Tabel 1. Philip’s Score Waktu Masuk Masa Inkubasi

Skor Selama Perawatan Spasme

Skor

> 14 hari

1

Hanya trismus

1

> 10 hari

2

Kaku seluruh badan

2

5 – 10 hari

3

Kejang terbatas

3

2 – 5 hari

4

Kejang seluruh badan

4

< 48 jam Imunisasi

5

Optistotonus Frekuensi Spasme

5

Lengkap

0

6 x dalam 12 jam

1

< 10 tahun

2

Dengan rangsangan

2

> 10 tahun

4

Terkadang spontan

3

Ibu diimunisasi

8

Spontan < 3x per 15 menit

4

Tidak diimunisasi Luka Infeksi Suhu

10

Spontan > 3x per 15 menit Suhu

5

34

7

Tidak diketahui

1

36.7 - 37 C

1

Distal/perifer

2

37.1 – 37.7 C

2

Proksimal

3

37.8 – 38.2 C

4

Kepala

4

38.3 – 38.8 C

8

Badan Komplikasi

5

> 38.8 C Pernafasan

10

Tidak ada

1

Sedikit berubah

0

Ringan

2

Apnea saat kejang

2

Tidak membahayakan

4

Kadang apnea setelah kejang

4

Mengancam Nyawa (tidak langsung)

8

Selalu apnea setelah kejang

8

Mengancam nyawa

10

Perlu trakeostomi

10

Pencegahan

Pencegahan sangat penting, mengingat perawatan kasus tetanus sulit dan mahal. Untuk pencegahan, perlu dilakukan: 1

Imunisasi aktif Imunisasi dengan toksoid tetanus merupakan salah satu pencegahan yang sangat efektif. Angka kegagalannya relatif rendah. Terdapat dua jenis toksoid tetanus yang tersedia –adsorbed (aluminium salt precipitated) toxoid dan fluid toxoid. Toksoid tetanus tersedia dalam kemasan antigen tunggal, atau dikombinasi dengan toksoid difteri sebagai DT atau dengan toksoid difteri dan vaksin pertusis aselular sebagai DPT. Kombinasi toksoid difteri dan tetanus (DT) yang mengandung 10-12 Lf dapat diberikan pada anak yang memiliki kontraindikasi terhadap vaksin pertusis. Jenis imunisasi tergantung dari golongan umur dan jenis kelamin. Tetanus Toxoid harus diberikan jika riwayat booster terakhir lebih dari 10 tahun dan jika riwayat imunisasi tidak diketahui. Jika riwayat imunisasi terakhir lebih dari 10 tahun yang lalu, maka HTIG (Human Tetanus Immunoglobulin) juga harus diberikan. Dosis TT (tetanus toxoid) pada usia > 7 tahun adalah 0,5 ml IM. Untuk usia< 7 tahun, gunakan DPT atau DtaP sebagai pengganti TT. Jika kontraindikasi terhadap pertusis, berikan DT dengan dosis 0,5 ml IM. [10]Semua individu dewasa yang imun secara parsial atau tidak sama sekali hendaknya mendapatkan vaksin tetanus. Serial vaksinasi untuk dewasa terdiri atas tiga dosis: -

Dosis pertama dan kedua diberikan dengan jarak 4-8 minggu 35

-

Dosis ketiga diberikan 6-12 bulan setelah dosis pertama.

-

Dosis ulangan diberikan tiap 10 tahun dan dapat diberikan pada usia dekade pertengahan seperti 35, 45 dan seterusnya.

2

Perawatan Luka Perawatan luka harus segera dilakukan terutama pada luka tusuk, luka kotor atau luka yang diduga tercemar dengan spora tetanus. Perawatan luka dilakukan guna mencegah timbulnya jaringan anaerob. Jaringan nekrotik dan benda asing harus dibuang. Untuk pencegahan kasus tetanus neonatorum sangat bergantung pada penghindaran persalinan yang tidak aman, aborsi serta perawatan tali pusat selain dari imunisasi ibu. Pada perawatan tali pusat, penting diperhatikan hal-hal berikut ini : -

Jangan membungkus punting tali pusat/mengoleskan cairan/bahan apapun ke dalam punting tali pusat

Mengoleskan alkohol/povidon iodine masih diperkenankan tetapi tidak dikompreskan karena menyebabkan tali pusat lembab

BAB III DAFTAR PUSTAKA

1

Ningsih

S,

Witarti

N.

Tetanus.

2007.

Available

from:

www.pediatrik.com/pediatrik/061031-joiq163.doc. Accessed: 18 Agustus 2015. 2

Lubis

UN.

Tetanus

Lokal

pada

Anak.

2004.

Available

from:

www.kalbe.co.id/files/cdk/files/15. Accessed: 18 Agustus 2015.

36

3

Azhali MS, Herry Garna, Aleh Ch, Djatnika S. Penyakit Infeksi dan Tropis. Dalam : Herry Garna, Heda Melinda, Sri Endah Rahayuningsih. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak, edisi 3. FKUP/RSHS, Bandung, 2005 ; 209-213.

4

Rauscher LA. Tetanus. Dalam :Swash M, Oxbury J, penyunting. Clinical Neurology. Edinburg : Churchill Livingstone, 1991 ; 865-871

5

Behrman, Richard E., MD; Kliegman, Robert M.,MD ; Jenson Hal. B.,MD, Nelson Textbook of Pediatrics Vol 1” 17th edition W.B. Saunders Company. 2004

6

Udwadia FE, Tetanus. Bombay: Oxford University Press, 1993 : 305

7

Soedarmo, Sumarrno S.Poowo; Garna, Herry; Hadinegoro Sri Rejeki S, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak, Infeksi & Penyakit Tropis, Edisi pertama, Ikatan Dokter Anak Indonesia.

8

WHO News and activities. The Global Eliination of neonatal tetanus : progress to date, Bull WHO 1994; 72 : 155-157

9

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid III Edisi IV. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.2006.p 1777-1784

10 Widoyono. Penyakit Tropis epidemiology, penularan, pencegahan dan pemberantasannya. Edisi I Penerbit Erlangga. 2008 : p 29-33.

37