Laporan Kasus Tetanus

LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN Nama

: An. Gitariso adha

Umur

: 4 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: tambak mulyo RT 1 RW 13 Semarang

Suku

: Jawa

Tanggal MRS

: 17 Maret 2013

Tanggal pemeriksaan

: 17 Maret 2013

No. RM

: 233613

Nama orang tua : aziz puspito

II.

Alamat

: jalan tambak mulyo RT 1 RW 13 Semarang

Umur

: 34 tahun

Pekerjaan

: swasta

ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara allo dan autoanamnesa pada tanggal 17 Maret 2013 pada pukul 22.00 di bangsal melati Keluhan Utama : kejang Riwayat Penyakit Sekarang : ± 2 hari sebelum masuk rumah sakit, anak kejang, 1x, selama ± 5 menit, kejang tidak disertai demam, ketika kejang anak sadar, sebelum dan sesudah kejang anak juga sadar. Ketika kejang tangan dan kaki kaku, mata membuka dan

menutup, dan mengeluarkan buih dari mulutnya. Pasien mengeluh tidak demam, tidak menggigil, tidak berkeringat dingin, tidak batuk, tidak pilek, BAB dan BAK tidak ada kelainan. Kemudian, pasien di bawa ke UGD RSUD Tugurejo Semarang, oleh dokter UGD dikatakan radang dan diberi obat rawat jalan. Tadi malam pukul 21.00, anak kejang kembali, 1x, seperti sebelumnya, kejang berlangsung ± selama 5 menit. Saat kejang, hanya diselimuti. Pasien mengeluh tidak demam, tidak menggigil, tidak berkeringat dingin, tidak batuk, tidak pilek, BAB (-) 2 hari dan BAK tidak ada kelainan, nyeri perut (+). Anak dibawa ke UGD RSUD Tugurejo dan disarankan rawat inap. Setelah dilakukan anamnesis lebih lanjut, orang tua pasien memberitahukan bahwa anaknya ± 1 minggu yang lalu sempat terkena pecahan beling di telapak kaki. Di lingkungan rumah, keluarga memelihara hewan ayam. Riwayat Penyakit Dahulu : –

Riwayat cabut gigi

–

Riwayat membersihkan gigi dengan logam : disangkal

–

Riwayat luka karena trauma

–

Riwayat mengorek kuping dengan benda logam

–

Riwayat epilepsi

–

Riwayat digigit hewan Kesan : luka di kaki berhubungan dengan penyakit sekarang (sebagai port d entre)

Riwayat Penyakit Keluarga –

Riwayat epilepsi

–

Riwayat batuk lama

: disangkal

Kesan : tidak terdapat resiko penyakit yang diturunkan atau ditularkan

Riwayat Sosial Ekonomi : Biaya pengobatan pasien ditanggung oleh jamsostek.

Riwayat Kehamilan : Prenatal : kontrol ke bidan dan puskesmas rutin setiap bulan sekali, TT 1x Natal : lahir bayi laki- laki, 2900 gram, cukup bulan, di bidan, normal Postnatal : dinnyatakan sehat Riwayat makanan : Asi

: 0 – 1th

semau anak

Sufor

: 4 bln – 1,5 th

sehari 1 botol

Bubur susu

: 6 bln – 1 th

3x/hari @ 4cth

Nasi tim

: 8 bln – 10 bln

semau anak

M. keluarga

: 10 bln hingga sekarang

2 – 4 x/hari

Riwayat Imunisasi : BCG

:

1x

Hepatitis B

:

3x

Polio

:

5x

DPT

:

4x

Campak

:

1x

Kesan : Imunisasi dasar lengkap “ibu mengaku pernah mempunnyai sertifikat imunisasi”

Riwayat Tumbuh Kembang

Pertumbuhan : Status antropometri : BB sekarang : 16 kg TB sekarang : 104 cm BB/TB : BB/ U : TB/U : Kesan : Perkembangan : •

•

•

Motorik Kasar –

Mengangkat kepala :

–

Tengkurap

:

–

Duduk

:

–

Berdiri sendiri

:

–

Jalan

:

–

Melompat

:

Motorik Halus –

Tertawa

–

Memegang Benda :

–

Mulai makan sendiri :

–

Bermain dg ank lain :

Bicara

:

•

–

Bicara tidak jelas

:

–

Menirukan kata-kata

:

–

Mulai panggil ibu

:

–

Mulai bercerita

:

–

Menyebut nama lengkap anak :

Sosial dan kemandirian –

Melambaikan tangan

–

Bermain dengan ank seusianya : 2 tahun

–

Berpakaian sendiri

: 11 bulan

: 3 tahun

Kesan : PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : tampak kesakitan, compos mentis Otot

: kaku di punggung dan leher, perut

Tulang

: tidak ada deformitas

Sendi

: tidak ada deformitas dan tidak terdapat tanda-tanda Peradangan

Punggung

: Lordosis (+)

Tanda Vital : RR

:

HR

:

T

:

TD

:

Kepala

:

Wajah

: risus sardonikus

Mata

:

–

Konjungtiva anemis

: -/-

–

Sklera ikterus

: -/-

–

Oedem palpebra

: -/-

–

Refleks cahaya

: tidak dilakukan

–

Mata cowong

: -/-

–

Air mata

: -/-

–

Perdarahan subkkonjungtiva

: -/-

Hidung

:

Telinga

:

Mulut

: trismus ½ cm, tidak sianosis, tidak hiperemis, gigi hitam, karies (+)

Tenggorokan : sulit dinilai Leher

:

•

KGB

: tidak ada pembesaran

•

Tiroid

: tidak membesar

•

Kaku otot

: ada, tonus otot meningkat

Torax

: Suara Tambahan Pulmo : suara dasar vesiculer +/+ Suara tambahan -

Abdomen

:

I

: datar, menegang

Aus

: BU (+) N

Per

: tidak dilakukan

Pal

: perut menegang

Anogenital

•

Anus : dalam batas normal

•

Genital

: jenis kelamin laki-laki

Extremitas

:

superior

Inverior

akral dingin

:

-/-

-/-

sianosi

:

-/-

-/-

CRT < 2 s

:

+/+

+/+

Kesan pemeriksaan khusus : mulut trismus (1/2 cm), wajah risus sardonicus, perut kaku seperti papan, punggung dan leher kaku

Status neurologis •

GCS

: 4-x-6

•

MS

: KK(+), K(-), B1(-), B2(-), L(-)

•

N. Cranial

•

–

N. III : Pupil reguler , isokor, refleks pupil positif, d = 3/3 mm

–

N. VII : Diam : simetris, gerak : sde

–

N. XII : Diam dan bergerak : sde

Motorik

KO sde sde – TO + ↑ + ↑ sde sde

–RF B tdl

– RP H tdl

T tdl

T tdl

K tdl

B tdl

A tdl

O tdl

+↑ +↑

C tdl

•

Sensorik

: tdl

•

Autonom

: BAK (+), BAB (-)

• •

CV

: tdl

Kesan : peningkatan tonus otot pada ekstremitas

Pemeriksaan penunjang

: dilakukan pada tanggal 17 Maret 2013

Hasil : HEMATOLOGI EDTA (B) Darah rutin

( WB EDTA )

Lekosit

:

N

11.49

Eritrosit

:

H

5,75

Hb

:

N

12,30

Ht

:

N

37,40

MCV

:

L

65,00

MCH

:

L

21,40

MCHC

:

N

32,90

Trombosit

:

N

433

RDW

:

H

15,90

Eosinofil Absolute

:

L

0,00

Basofil Absolute

:

N

0,05

Netrofil Absolute

:

H

9,44

Limosit Absolute

:

N

1,20

Monosit Absolute

:

N

0,8

Diff Count

Eosinofil

:

L

0,00

Basofil

:

N

0,40

Neutrofil

:

H

82,80

Limfosit

:

L

10,40

Mmonosit

:

H

7,00

S. Typhi O

:

1/320

S. Typhi H

:

1/160

WIDAL ( serum/ plasma )

Daftar Abnormalitas

:

Anamnesa 1. Kejang, 1x, selama ± 5 menit, kejang tidak disertai demam, ketika kejang anak sadar, sebelum dan sesudah kejang anak juga sadar 2. Kejang kembali, 1x, seperti sebelumnya, kejang berlangsung ± selama 5 menit. Saat kejang, hanya diselimuti 3. BAB (-) 2 hari 4. Nyeri perut (+)

5. Orang tua pasien memberitahukan bahwa anaknya ± 1 minggu yang lalu sempat terkena pecahan beling di telapak kaki. Di lingkungan rumah. 6. Keluarga memelihara hewan ayam. Pemeriksaan Fisik 7.