Laporan Kasus TBC Pada Anak

LAPORAN KASUS TB Paru

Oleh : Fathia Rissa 2012730041

Pembimbing : dr. Primo Parmato, Sp.A

KEPANITRAAN PEDIATRI RSIJ SUKAPURA FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA 2016

KATA PENGANTAR Assalamualaikum Wr.Wb. Bismillahirahmanirrahim.

Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas berkat dan rahmat-Nya penulis dapat menyusun dan menyelesaikan laporan kasus ini. Tujuan pembuatan laporan kasus ini adalah sebagai syarat kelengkapan nilai Kepanitraan Klinik Stase Pediatri RSIJ Sukapura. Selain itu, agar dapat memahami secara mendalam mengenai materi yang telah didiskusikan selama diskusi mandiri. Dalam laporan ini akan dijelaskan tentang contoh kasus dan bagaimana cara mendiagnosa kasus tersebut, karena itu laporan ini sangat berguna untuk pengetahuan penulis. Mungkin laporan ini belum sempurna sebagaimana mestinya, tetapi penulis sudah berusaha dalam menyelesaikan laporan ini dengan sebaik-baiknya. Penulis berharap laporan ini dapat berguna bagi penulis dan pembaca. Terima kasih kepada dr. Primo Parmato, Sp.A sebagai tutor yang telah banyak membantu penulis dalam menyelesaikan laporan ini serta kekompakkan anggota kelompok dalam melakukan diskusi bersama, penulis mengambil sumber-sumber dari buku ajar, slide dan internet sehingga penulis bisa menjawab dan mendapatkan informasi-informasi yang penulis butuhkan dalam laporan ini. Penulis menyadari bahwa laporan ini belum sempurna, untuk itu penulis mengharapkan kritik dan saran dari pembaca. Wassalamualaikum Wr.Wb

Jakarta, November 2016

Penulis

BAB I

LAPORAN KASUS I.1 Identitas Pasien Nama

: An. N

Tempat/ tgl lahir

: Jakarta, 15 September 2010

Umur

: 5 tahun 11 bulan

Jenis kelamin

: Perempuan

Nama Ayah

: Tn. X

Alamat

: Cakung Barat, Jakarta Utara

Tanggal masuk RS

: 12 Oktober 2016 jam 06.15 WIB

ANAMNESIS (ALLOANAMNESIS) 12 Oktober 2016 jam 06.15 WIB  

Keluhan Utama Demam sejak tadi pagi, 12 jam SMRS Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan batuk berdahak dan pilek sejak hari Minggu, 1 minggu yang lalu. Dahak berwarna putih. Os sudah berobat ke poli sejak 3 hari yang lalu tetapi tidak membaik. Keluhan disertai demam sejak tadi pagi, 12 jam SMRS. Demam timbul mendadak dan dirasakan tinggi terus menerus sepanjang hari. Dan adanya keluhan muntah 1x sesampai di IGD yang berisi sisa makanan dan air. Tidak disertai darah. Nafsu makan menurun sejak tadi pagi. BAB dan BAK tidak ada keluhan.



Riwayat Penyakit Dahulu - Pasien sering mengalami sakit seperti ini yaitu batuk pilek. - Riwayat operasi obstruksi duodenum partial usia 6 bulan - Riwayat TB paru usia 1 tahun dan ibu mengatakan pengobatan sudah -

tuntas Riwayat kejang tidak ada. Riwayat asma tidak ada.



Riwayat Penyakit Keluarga - Di keluarga tidak ada yang mengalami gejala yang sama. - Riwayat penyakit asma tidak ada. Riwayat kejang tidak ada. Riwayat -



infeksi paru tidak ada. Riwayat hipertensi tidak ada Nenek DM (+)

Riwayat Pengobatan Sudah berobat ke poli anak dan diberi obat batuk berdahak yang hasilnya tidak ada perbaikan.



Riwayat Psikososial Pasien tinggal dengan kedua orang tua. Di lingkungan ibu mengatakan tidak



ada yang sedang mengalami keluhan yang sama. Riwayat Alergi Tidak ada alergi makanan, obat-obatan, atau debu.



Riwayat Imunisasi Hepatitis B

Lahir, 1 bulan, 4 bulan, 6 bulan

Polio

1 bulan, 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan, 2 tahun

BCG

2 bulan

scar : 3 mm

DTP

2 bulan, 4 bulan, 6 bulan, 2 tahun

Hib

2 bulan, 4 bulan, 6 bulan, 2 tahun

PCV Rotavirus Influenza Campak MMR Tifoid

9 bulan, 2 tahun

Hepatitis A Varisela HPV Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia. Imunisasi lanjutan tidak lengkap sesuai usia



Riwayat Makanan Asi Eksklusif : Tidak diberikan Susu formula : Sejak lahir karena ASI hanya keluar sedikit MP-ASI (bubur tim) + ASI : 7- sekarang Kebiasaan makan 3 x sehari sedikit-sedikit dengan lauk selang seling yaitu telur, ayam (jarang) tahu dan tempe. Pasien suka mengkonsumsi buah sayur.



Riwayat Kehamilan dan Persalinan : Ibu pasien rutin memeriksa kandungan ke dokter. Tidak ada riwayat gangguan saat kehamilan, riwayat persalinan normal, BBL 2700 gram, PB 43 cm, cukup bulan dan menangis kuat. Tidak ada riwayat perdarahan. Tidak ada riwayat kuning.



Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Tengkurap : 3 bulan Tumbuh gigi : 8 bulan Bicara : 1,5 tahun Duduk : 9 bulan Berdiri : 1,5 tahun Berjalan

: 1,5 tahun

Kesan

: Tumbuh kembang anak sesuai usia 5 tahun 11 bulan

PEMERIKSAAN FISIK  Keadaan umum : Sakit sedang  Kesadaran : Composmentis  TANDA VITAL : - Suhu : IGD: 40°C, Bangsal: 37°C - Frekuensi Pernapasan : 40x/menit - Nadi : 100x/menit

- Jenis Pernapasan : Thorakal - Isi/tegangan : Cukup, teratur  STATUS GIZI : BB : 13 kg (BB sebelum sakit 15 kg) TB : 109 cm Kesimpulan Status Gizi : BB/U : 13/21 x 100% = 61% TB/U : 109/115 x 100% = 94% BB/TB : 13/19 x 100% = 68% Kesan : Gizi buruk, penurunan berat badan dalam 1 bulan Lingkar Kepala: 50 cm (Normocephal)

PEMERIKSAAN FISIK ( 12 Oktober 2016) :  Kulit : Sianosis tidak ada, bintik – bintik merah tidak ada  Kepala :  Bentuk Kepala : Normochepal  Rambut : Coklat, tidak mudah dicabut  Ubun-ubun : Sudah tertutup, Cekung (-/-)  Mata : Mata merah tidak ada, mata cekung tidak ada, Konjungtiva tidak anemis,   

 

Sklera tidak ikterik, Pupil Ishokor, Refleks cahaya normal. Hidung : Tidak ada epistaksis, tidak ada sekret, cuping hidung ada. Telinga : Normotia, nyeri tekan daun telinga tidak ada. Mulut :  Bibir : mukosa bibir kering, sianosis tidak ada  Lidah : tremor tidak ada, lidah kotor tidak ada  Tonsil : tidak ada pembesaran tonsil  Pharinx : tidak hiperemis Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar Thorax (Paru dan Jantung)  Inspeksi : Simetris, tidak ada retraksi.  Palpasi : Tidak ada bagian dinding thorax yang tertinggal, vocal fremitus simetris.  Perkusi :

 Paru : sonor  Jantung : pekak  Auskultasi :  Paru : Vesikuler +/+, Ronkhi +/+, wheezing -/ Jantung : BJ I dan II reguler  Abdomen :  Inspeksi : Datar  Auskultasi : Bising usus (+)  Palpasi : Turgor kulit normal, nyeri tekan tidak ada, pembesaran organ tidak ada, supel  Perkusi : Timpani  Ekstremitas : Akral dingin pada kedua ekstremitas, CRT 2 dtk. Tungkai Gerakan

Aktif

Aktif

Aktif

Aktif

Tonus

+

+

+

+

Trofi

-

-

-

-

Klonus

-

-

-

-

Refleks fisiologis

+

+

+

+

Refleks patologis

-

-

-

-

M.Sign

-

-

-

-

Sensibilitas

+

+

+

+

Kaku kuduk

Brudzinki

Brudzinki

Kernig

I (-)

II (-)

sign (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG 

Lengan

Hematologi Hematologi Rutin ( 13 Oktober 2016, Jam 06.50)

Test

Hasil

Satuan

Nilai Normal

11, 4

g/dL

10,8-15,6

15,56 H

10*3/uL

5,0-14,5

Hematokrit

33

%

33-45

Trombosit

347

10*3/uL

184-488

Eritrosit

4,29

10*6/uL

3,8-5,8

MCV/VER

78

fL

(69-93)

MCH/HER

27

Pg

(22-34)

MCHC/KHER

34

g/dL

(32-36)

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Hemoglobin

10,8

g/dL

10,8-15,6

Leukosit

5,52

10*3/uL

5,0-14,5

Hematokrit

32

%

33-45

Trombosit

227

10*3/uL

184-488

Eritrosit

4,04

10*6/uL

3,8-5,8

MCV/VER

80

fL

(69-93)

MCH/HER

27

Pg

(22-34)

MCHC/KHER

34

g/dL

(32-36)

Hemoglobin Leukosit

(13 Oktober 2016, Jam 16:00) Test



Imunoserologi Widal Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

S typhi O

(+) 1/160

(-) Negatif

S typhi H

(+) 1/80

(-) Negatif



S paratyphi AO

(+) 1/80

(-) Negatif

S paratyphi AH

(-)

(-) Negatif

S paratyphi BO

(+) 1/160

(-) Negatif

S paratyphi BH

(-)

(-) Negatif

S paratyphi CO

(+) 1/160

(-) Negatif

S paratyphi CH

(-)

(-) Negatif

Urinalisis (13 Oktober 2016 Jam 18:31) Urine Lengkap Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai

Metode

Rujukan Warna

Kuning

Kuning

Konvensional

Kejernihan

Agak

Jernih

Konvensional

keruh Sedimen Leukosit

6

/LPB

0-5

Mikroskopis

Eritrosit

4

/LPB

≤3

Mikroskopis

Silinder

(-) Negatif

/LPK

(-) Negatif

Mikroskopis

Sel epitel

Gepeng

/LPK

(1+)

Mikroskopis

(1+) Kristal

(-) Negatif

(-) Negatif

Mikroskopis

Bakteria

(-) Negatif

(-) Negatif

Mikoskopis

Berat Jenis

1,025

1,005-1,030

Transmission Refractometry Method

pH

6,0

5,0-7,0

Dual Wavelength Reflectance

Method Protein

(-) Negatif

Negatif

Dual

(< 30)

Wavelength

mg/dL

Reflectance Method

Glukosa

(-) Negatif

Negatif

Dual

(