laporan kasus TB

TUBERKULOSIS PARU Andi Soraya, Ninik Marini, Muh. Jumatman, Parli Banjarnahor, Rona Setiawati, Rina Messakh,

Martini I. KASUS Nama Pasien

: Tn. MS

Umur

: 34 tahun

No. Rekam Medik

: 636546

Perawatan Bagian

: Infection Centre (lantai 2, kamar 4, Bed 4)

1.1 Anamnesis : 

Keluhan Utama



Riwayat Penyakit Sekarang :

: Batuk darah

Dialami sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk darah pertama kali berupa bercak merah segar, frekuensi kurang lebih 5 kali sehari. Riwayat batuk berlendir dua minggu sebelum batuk berdarah. Lendir berwarna kuning. Sesak (-), nyeri dada (-), sakit kepala (-), demam (+) dialami bersamaan dengan batuk lendir. Demam dirasakan lebih meningkat pada malam hari. Menggigil (-). Nyeri menelan (-). Keringat malam berlebih (+) tanpa adanya aktivitas. Pasien juga merasa nafsu makan menurun sejak 1 minggu yang lalu. Penurunan berat badan dari 51 menjadi 45 kurang lebih selama satu bulan. Lemas (-), mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-). BAB : Biasa, tidak encer, tidak nyeri saat BAB dan tidak ada darah.

1

BAK : Lancar dan warna kuning. Riwayat kontak dengan orang yang batuk-batuk lama (-) 

RPS : -

Riwayat hipertensi (-)

-

Riwayat DM (-)

-

Riwayat mengonsumsi OAT sebelumnya (-)

-

Riwayat merokok (+) 10 tahun yang lalu. Sebungkus per hari.

1.2 Pemeriksaan fisis 

Keadaan umum

: Sakit sedang, gizi kurang



Kesadaran

: Kompos mentis (GCS 15)



Tanda Vital

:

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Suhu

: 37,8oC

Pernafasan

: 20 x/menit



Status Generalis : Mata

: Pucat (-), ikterus (-), perdarahan subkonjungtiva (-)

THT

: epistaksis (-), perdarahan telinga (-), perdarahan gusi (-) Tonsil T1 – T1, hiperemis (-), Faring hiperemis (-), lidah kotor (-)



Leher

: DVS R-2 cm H2O, Pembesaran kelenjar limfe (-),

kaku kuduk (-) Thorax

: Kedua bentuk dada simetris, suara nafas vesikuler

2

pada paru kanan dan paru kiri menurun. Ronchi (+/+) ditemukan pada kedua apex paru, wheezing (-/-). Vocal fremitus kesan normal. Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru. Cor : BJ I/II murni, reguler, bising (-). Abdomen

:

peristaltik (+), kesan normal, nyeri tekan (-) Hepar dan lien tidak teraba.

Ekstremitas

: Edema pretibial (-), peteki (-), ulkus (-)

Laboratorium Parameter

Hasil

Nilai rujukan

WBC

9,2x103/mm3

4,00-10,00 x 103/uL

RBC

4,75x106/mm3

4,50-6,50 x 106/uL

HGB

13,01

14,0-18,0 mg/ dl

HCT

38,91

40,0-54,0 %

PLT

252

150-400 x 103/uL

Ureum

11

10-50 mg/dl

Creatinin

0,9

< 1,3 mg/dl

SGOT/GPT

15/11

< 38U/L /