Laporan Kasus Tb Paru

LAPORAN KASUS SEORANG LAKI-LAKI USIA 70 TAHUN DENGAN TUBERKULOSIS PARU BTA NEGATIF DAN HEMOPTISIS

DISUSUN OLEH: Kristiana Natalian 030.11.159

PEMBIMBING: dr. Reni Ari Martani, Sp.P, M.Kes

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM RSUD KARDINAH TEGAL PERIODE 29 JUNI 2015-12 SEPTEMBER 2015

1

LEMBAR PENGESAHAN SEORANG LAKI-LAKI USIA 70 TAHUN DENGAN TUBERKULOSIS PARU BTA NEGATIF DAN HEMOPTISIS Disusun oleh: Kristiana Natalian 030.11.159

Disusun sebagai salah satu syarat kelulusan Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kardinah, Tegal Periode 29 Juni 2015-12 September 2015

Dipresentasikan pada tanggal: 26 Agustus 2015 Revisi tanggal: 4 September 2015

Telah disetujui oleh Mengetahui, Koparnit Ilmu Penyakit Dalam

dr. Sunarto, Sp.Pd

Dosen pembimbing

dr. Reni Ari Martani, Sp.P, M.Kes

2

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Alamat Pekerjaan Status Pernikahan Tanggal masuk RS Ruangan No RM Tanggal dikasuskan

: Tn. T : 70 tahun : Laki-laki : Islam : Jln. Waringin gang 13 RT 05/RW 04, Mintaragen, Tegal Timur : Pedagang : Menikah : Jumat, 14 Agustus 2015 : Rosella (Bed No. E4) : 794040 : 17 Agustus 2015

II. ANAMNESIS Dilakukan pada tanggal 17 Agustus 2015, secara autoanamnesis kepada pasien dan alloanamnesis dengan istri pasien. Keluhan Utama : Batuk darah Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RSU Kardinah pada tanggal 14 Agustus 2015 dengan keluhan batuk darah sejak 1 hari SMRS. Batuk darah berwarna merah segar dan kurang lebih 1 sendok makan banyaknya. Dalam sehari, kira-kira mencapai ½ gelas aqua kecil. Sebelum batuk darah dialami, pasien sudah mengalami batuk selama 3 bulan ini. Batuk yang dialami pasien berdahak, berwarna putih. Keluhan batuk ini dirasakan mengganggu oleh pasien karena frekuensinya yang cukup sering. Pasien menyangkal bahwa keluhan batuk ini disertai dengan sesak nafas ataupun nyeri dada. Pasien juga menyangkal adanya demam. Namun, pasien mengatakan bahwa ia mengalami keringat malam pada saat ia tidur. Pasien tidak merasakan nyeri kepala, pusing, dan nyeri perut. Saat ditanya, pasien mengatakan bahwa ia tidak mengalami penurunan nafsu makan. Pasien dapat BAB dengan lancar, tidak menderita diare dan tidak ada BAB hitam. BAK juga lancar, tidak nyeri dan tidak ada darah. Riwayat Penyakit Dahulu

:

3

Sebelumnya pada tahun 2010 pasien pernah mengalami keluhan batuk berdahak selama kurang lebih 3 bulan juga, namun tidak disertai sesak nafas dan nyeri dada. Keluhan batuk darah tidak dialami pasien, dan batuk tidak disertai demam. Kemudian setelah berobat di puskesmas Tegal Barat, pasien dinyatakan menderita Tuberkulosis paru oleh dokter (dengan BTA positif) dan diberikan pengobatan selama 6 bulan. Namun setelah 3 bulan pengobatan, keluhan batuk sudah tidak lagi dialami pasien. Sehingga pasien menghentikan pengobatan TB paru dengan inisiatif sendiri. Pasien menyangkal memiliki riwayat asma, hipertensi, kencing manis, penyakit jantung, penyakit ginjal dan sakit kuning sebelumnya. Riwayat Penyakit Keluarga : Pada tahun 2009, adik pasien juga mengalami hal serupa dengan pasien dan didiagnosa oleh dokter di puskesmas Tegal Timur menderita TB paru. Namun, sang adik menjalani pengobatan TB selama 6 bulan secara tuntas. Keluarga pasien tidak ada yang menderita asma, dan kencing manis. Tetapi ayah pasien memiliki riwayat hipertensi. Riwayat Kehidupan pribadi dan Sosial Ekonomi : Pasien hanya tinggal bersama dengan istrinya, dan tidak memiliki anak. Pasien tinggal di lingkungan yang padat penduduk. Saat ini pasien tidak memiliki pekerjaan, namun istrinya masih bekerja sebagai pedagang. Pasien juga menyangkal memiliki riwayat merokok. Riwayat imunisasi Bcg tidak diketahui oleh pasien. Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS. III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Tampak sakit ringan, tidak pucat/sianosis/sesak. kesan gizi cukup Kesadaran

: Compos Mentis GCS E4 M6 V5.

Tanda Vital

: Tekanan darah : 110/80 mmHg. Nadi

: 90x/menit, regular, isi cukup, equal kiri dan kanan.

Pernafasan

: 18x/menit, irama teratur, tipe pernafasan

abdominotorakal, kusmaull (-) Suhu : 36,5 axillar Antropometri

: BB : 45 kg TB: 155 cm BMI : 22 kg/m2 4

Kepala

: Normocephali. Rambut berwarna hitam keabu-abuan, distribusi merata, tidak mudah dicabut, alopesia (-)

Mata

: oedem palpebral (-/-), benjolan (-/-). konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil bulat isokor (+/+), reflek cahaya langsung dan tidak langsung (+/+), fotosensitivitas (-/-), konjungtiva bulbi hiperemis (-/-), sekret (-/-), benjolan/hordeolum (-/-).

Telinga

: Normotia, bentuk dan ukuran dalam batas normal, benjolan (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), liang telinga lapang (+/+) serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-)..

Hidung

: Deformitas septum nasi (-/-), nafas cuping hidung (-/-), mukosa hiperemis (-/-), konka eutrofi (+/+), sekret (-/-), darah (-/-), benjolan (-/-), nyeri tekan (-)

Mulut

: Bibir kering (-), pucat (-), sianosis (-), mukosa mulut berwarna merah (+), sariawan (-), gusi bengkak (-), lidah dalam batas normal, warna merah, lidah kotor (-), papil atrofi (-), tremor (-), karies gigi (-), faring hiperemis (-), tonsil T1/T1, arkus faring simetris.

Leher

: JVP 5+2 cmH2O, trakea teraba letak ditengah, deviasi (-), kelenjar tiroid dalam batas normal, tidak ada pembesaran. Pembesaran kelenjar getah bening (-).

Thorax Inspeksi

: : Bentuk rongga dada normal, simetris. Ikterik (-), pucat (-), sianosis (-),

5

kemerahan (-), spider nevi (-), retraksi intercostal (-/-), sela iga dalam batas normal tidak melebar dan tidak menyempit. PARU : Anterior

: Kanan

Kiri

Inspeksi

: Pengembangan dada

Pengembangan dada

Palpasi

Perkusi

saat statis maupun dinamis

saat statis maupun dinamis

nampak simetris.

nampak simetris.

: Vocal fremitus teraba normal tidak ada hemithorax yang

tidak ada hemithorax yang

tertinggal

tertinggal.

: Sonor pada seluruh lapang paru kanan

Auskultasi : Suara nafas trakeal (+) (1:3)

Posterior

Vocal fremitus teraba normal

Sonor pada seluruh lapang paru kiri

Suara nafas trakeal (+) (1:3)

Suara nafas bronkial (+) (1:2)

Suara nafas bronkial (+) (1:2)

Suara nafas sub-bronkial (+) (1:1)

Suara nafas sub-bronkial (+) (1:1)

Suara dasar vesicular (+) (3:1)

Suara dasar vesicular (+) (3:1)

Suara tambahan: RBK (+) wh (-)

Suara tambahan: rh (-) wh (-)

: Kanan

Kiri 6

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

: Pengembangan dada

Pengembangan dada

saat statis maupun dinamis

saat statis maupun dinamis

nampak simetris.

nampak simetris.

: Vocal fremitus teraba normal

Vocal fremitus teraba normal

tidak ada hemithorax yang

tidak ada hemithorax yang

tertinggal

tertinggal.

: Sonor pada seluruh lapang paru kanan

Auskultasi : Suara nafas sub-bronkial (+) (1:1)

Sonor pada seluruh lapang paru kiri Suara nafas sub-bronkial (+) (1:1)

Suara dasar vesicular (+) (3:1)

Suara dasar vesicular (+) (3:1)

Suara tambahan: RBK (+) wh (-)

Suara tambahan: rh (-) wh (-)

JANTUNG Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis teraba di ICS V 2cm di medial linea midclavicularis sinistra dengan diameter 0,5 cm, kuat angkat (+), thrill (-).

Perkusi

: Batas jantung kanan : ICS III-V linea parasternalis dexra. Batas jantung kiri

: ICS V 2 cm medial linea midclavicularis sinistra.

7

Batas atas jantung

: ICS III.

Pinggang jantung

: ICS III linea sternalis sinistra, berbentuk cekung.

Auskultasi : Suara dasar

: BJ I BJ II murni, regular

Suara tambahan

: bising (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi

: Abdomen cekung, distensi (-), ikterik (-), venektasi (-), smiling umbilicus (-), caput medusae (-), sikatriks (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal ± 2x/menit. Palpasi

: Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-), ballottement (-), Murphy sign (-).

Perkusi

: Timpani di keempat kuadran abdomen, hepar tidak teraba, pekak alih (-), nyeri ketok costovertebra (-/-).

Inguinal

: tidak dilakukan pemeriksaan

Genitalia

: tidak dilakukan pemeriksaan

Extremitas

:

Superior

Inferior

(ka/ki)

(ka/ki)

Edema

(-/-)

(-/-)

Sianosis

(-/-)

(-/-)

Pucat

(-/-)

(-/-)

8

Ikterik

(-/-)

Capillary refill time

600 ml darah dalam 24 sampai 48 jam.3 Tatalaksana hemoptisis massif: Prinsip: mempertahankan jalan nafas, proteksi paru yang sehat, menghentikan perdarahan a. Istirahat baring, kepala direndahkan tubuh dimiringkan ke sisi sakit. b. Oksigen c. Infus, bila perlu transfuse darah d. Medikamentosa: Kodein/antitusif untuk supresi batuk e. Koreksi koagulopati : Vit K IV Indikasi dilakukannya operasi pada pasien batuk darah massif: -

Batuk darah > 600 cc/24 jam, dan pada observasi tidak berhenti Batuk darah > 100-250 cc/24 jam, Hb < 10g/dl. Dan pada observasi tidak

-

berhenti. Batuk darah 100-250 cc/24 jam, Hb >10 gr/dl, pada observasi 48 jam tidak berhenti.

31

DAFTAR PUSTAKA 1. Zulkifli A, Asril B. Tuberkulosis paru. Dalam: Ilmu penyakit dalam. Jilid III. Edisi V. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2009. 2. Herchline TE, Bronze MS. Tuberculosis [Updated on December 14 2014, Available at http://www.emedicine.medscape.com Accessed on August 25, 2015] 3. Danusantoso H. Buku saku ilmu penyakit paru. 2nd Ed. Jakarta: EGC 2012, p 70-80. 4. Pedoman nasional penanggulangan tuberculosis. Edisi 9. Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia; 2005. 5. Rani AA. Tuberkulosis paru. Jakarta: Panduan Pelayanan Medik PB Papdi, 2009. 6. Aditama TY, dkk. Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan tuberkulosis di Indonesia. Jakarta: Indah Offset Citra Grafika; 2006. 7. Bayupurnama P. Hepatotoksisitas imbas obat. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Universitas Indonesia. Jilid I. Jakarta: Balai Penerbit FK-UI; 2006. 8. Mitchell RN, Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Buku saku dasar patologis penyakit. Jakarta: EGC 2008, p 429-34.

32

33