Laporan Kasus TB Paru

Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman

Referat

TB PARU BTA POSITIF DENGAN KOMPLIKASI PNEUMOTHORAX SINISTRA

oleh: NIKEN KURNIASARI NIM. 04.45398.00188.09

Pembimbing: dr. Donni Irfandi A., Sp.P

BAB I PENDAHULUAN  Mycobacterium tuberkulosis menyebabkan

penyakit tuberkulosis  TB menjadi masalah kesehatan masyarakat terbesar, khususnya di negara berkembang  Tuberkulosis bisa menyerang siapa saja, >> kelompok usia produktif (15-50 tahun)  Indonesia menempati urutan 3 setelah India dan China dalam hal jumlah penderita dari 22 negara dengan masalah TB terbesar di dunia

BAB II LAPORAN KASUS IDENTITAS PASIEN  Nama  Umur  Alamat  Status  Pekerjaan  Pendidikan terakhir  Suku  Agama  Status Pernikahan  Masuk Rumah Sakit

: Tn. R : 17 tahun : L1 Blok E Telok Dalam : Belum Menikah : Buruh : SD : Bugis : Islam : Belum Menikah : 9 Maret 2010

Keluhan utama  Sesak nafas Riwayat penyakit sekarang Sesak nafas dialami pasien sejak 3 hari sebelum MRS. Sesak dirasakan secara tiba-tiba dan terusmenerus, tidak dipengaruhi oleh cuaca dan aktivitas yang berlebihan. Sesak tersebut dirasakan semakin lama semakin bertambah berat. Disamping itu pasien juga memiliki riwayat batuk lama sejak ± 3 bulan yang lalu hingga sekarang. Batuk berdahak dengan dahak berwarna kuning sejak 2 bulan yang lalu. Kadangkadang pada dahak terdapat bercak darah.

 Keluhan batuk tersebut disertai dengan demam yang timbul pada malam hari disertai keringat dingin, dimana demam tidak terlalu

tinggi dan kadang mencapai suhu normal pada pagi hari. Pasien juga mengeluhkan nafsu makan yang menurun, sehingga berat badan pasien turun selama keluhan batukbatuk tersebut muncul.  Pasien merasakan berbagai keluhan tersebut muncul setelah pasien menjalani pekerjaan sebagai buruh playwood di Tenggarong sekitar 5 bulan yang lalu sebelum MRS.

 Pasien bersama temannya tinggal di kos-

kosan yang kondisinya kurang sehat untuk dihuni, seperti ventilasi dan jendela kamar yang tidak ada serta berada dipinggir sungai. Dan saat bekerja di tempat tersebut kondisi daya tahan tubuh pasien menurun karena pekerjaan yang melelahkan. Sejak itulah pasien merasa sakit-sakitan. Pasien mengaku bahwa tidak ada teman atau keluarga yang sakit seperti pasien.

 Frekuensi BAB normal, BAK normal dengan warna kuning jernih. Pasien merupakan rujukan dari RS. Parikesit Tenggarong dengan diagnosa Pneumothorax (S) e.c. TB Paru, yang telah dilakukan pemasangan WSD sebelum pasien dievakuasi ke RS.AWS Samarinda.

Riwayat penyakit dahulu  Sakit paru-paru dan asma tidak ada sebelumnya Riwayat penyakit keluarga  Pasien tidak memiliki riwayat penyakit serupa pada keluarganya.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum  Kesadaran  Keadaan sakit Tanda Vital :  Frekuensi Nadi cukup  Tekanan darah  Pernafasan  Suhu Status Gizi  Berat Badan  Tinggi Badan

: Compos mentis, GCS E4V5M6 : sakit sedang

: 80 x/menit, reguler, kuat angkat, isi : 120/70 mmHg : 26 x/menit,. : 37,80C, aksiler

: 43 Kg : 155 cm

Kepala dan Leher  Kepala : Normocephaly, rambut rontok (-)  Mata : Konjungtiva anemis (+/+), Sklera ikterik (-/-), refleks pupil (+ / +), lensa jernih  Hidung : Deviasi septum (-/-)  Mulut : Bibir kering, lidah bersih, faring hiperemsis, tonsil (T0/T0), karies gigi (+)  Mukosa : pucat (+)  Telinga : normal  Leher :Trakhea di tengah, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran KGB (-/-), JVP meningkat (-)

Paru I Bentuk : simetris Pergerakan : simetris, retraksi ICS (-/-) Pa ICS melebar : (+/+) Fremitus raba: Asimetris (D≠S) Nyeri : (-/-) Pe Suara ketok : (sonor/ hipersonor) Nyeri ketok : (-/+) A Suara nafas : vesikuler Suara tambahan : ronki (+/+), wheezing (-/-)

Jantung I Ictus cordis tidak tampak Pa Ictus cordis tidak teraba Pe Batas kanan: parasternal line ICS III (D) Batas kiri : ICS V 2 jari lateral MCL (S) A S1 S2 tunggal, reguler, gallop (-), murmur (-).

Abdomen I Bentuk : datar Kulit : normal Hernia : umbilicus (-), inguinal (-) Pa Turgor : normal Tonus : normal Nyeri tekan : tidak ada Pembesaran : hepar (-), ginjal (-), spleen (-) Pe Timpani, Shifting dullness (-) A Peristaltik usus : BU (+) normal

Ekstremitas

Atas :

Bawah:

Sendi bengkak (-/-) Tremor (-/-) Akral dingin, pucat, edema (-/-) Refleks biceps dan refleks triceps normal Sendi bengkak (-/-) Tremor (-/-) Akral dingin, pucat, edema (-/-) Refleks patella normal Refleks achilles normal

Tulang belakang

: Normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Tanggal

9/3/2010 10/3/2010 11/3/2010 13/3/2010 15/3/2010

Darah lengkap Hb

8,5

8,6

12,1

Hct

27,7 %

27,9 %

35,7 %

Leukosit

700

4.100

6.400

Trombosit

367.000

240.000

365.000

Pemeriksaan Laboratorium 11/3/2010  Ab HIV 13/3/2010  BTA I +1  BTA II +1  BTA III +1

Foto Rontgen Thorax PA 8 Maret 2010

10 Maret 2010

Foto Rontgen Thorax PA 15 Maret 2010

18 Maret 2010

EKG Sinus tachycardi

DIAGNOSIS Dx Masuk : Pneumotoraks + suspek TB paru

Dx Keluar : TB Paru BTA Positif dengan Komplikasi Pneumothoraks Sinistra

PENATALAKSANAAN Farmakologi: (BB= 43 kg)

Tindakan medis:

 IVFD RL : D5% 2:1 20 tpm

 Pemasangan WSD

 Neurobion drip 1 amp/hr

 Suction WSD

 Ranitidin inj 2x1 amp

 Pleurodesis

 Salbutamol tab 3x2 mg

 Aff WSD

 DMP syrup 3xC1  Cefotaxim inj 3x1gr IV

 Rimstar 1x3 tab  Methioson tab 3x1

PROGNOSIS  Functionam  Vitam

: dubia ad bonam : dubia ad bonam

Follow Up Laporan Kasus TB paru.docx

BAB III TINJAUAN PUSTAKA Tuberkulosis Paru  Tuberkulosis  infeksi bakteri kronik yang

disebabkan oleh Mycobacterium tuberkulosis

Klasifikasi  Tuberkulosis Paru  Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak (BTA)  Tuberkulosis paru BTA (+)  Tuberkulosis paru BTA (-)  Berdasarkan Tipe Pasien  Kasus baru  Kasus kambuh (relaps)  Kasus defaulted atau drop out  Kasus gagal  Kasus kronik / persisten  Kasus Bekas TB  Kasus Bekas TB

Penyebaran kuman TB pada tubuh

Gejala Klinik  Gejala respiratorik    

batuk > 2 minggu batuk darah sesak napas nyeri dada

 Gejala sistemik  Demam  Gejala sistemik lain: malaise, keringat malam,

anoreksia, berat badan menurun

 Gejala tuberkulosis ekstra paru

Diagnosa TB

Pemeriksaan Laboratorium  Cara pengambilan Sputum BTA 3 kali (SPS)  lnterpretasi hasil pemeriksaan dahak dari 3

kali pemeriksaan ialah bila :  3 kali positif atau 2 kali positif, 1 kali negatif ® BTA

positif  1 kali positif, 2 kali negatif ® ulang BTA 3 kali kecuali bila ada fasilitas foto toraks, kemudian  bila 1 kali positif, 2 kali negatif ® BTA positif  bila 3 kali negatif ® BTA negatif. 1

Pemeriksaan Radiologi  Gambaran radiologik yang dicurigai sebagai lesi TB

aktif

 Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan

posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah  Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular  Bayangan bercak milier  Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang)

 Gambaran radiologik yang dicurigai lesi TB inaktif.  Fibrotik  Kalsifikasi  Schwarte atau penebalan pleura

 Luluh paru (destroyed Lung )

Efek Samping

Kemungkinan Penyebab

Tatalaksana

Minor Tidak nafsu makan, mual, sakit perut Rifampisin

OAT Teruskan Obat diminum malam sebelum tidur

Nyeri sendi Kesemutan s/d rasa terbakar di kaki

Pyrazinamid INH

Warna kemerahan pada air seni

Rifampisin

Mayor Gatal dan kemerahan pada kulit

Semua jenis OAT

Beri aspirin /allopurinol Beri vitamin B6 (piridoksin) 1 x 100 mg perhari Beri penjelasan, tidak perlu diberi apaapa Hentikan Obat Beri antihistamin & dievaluasi ketat

Tuli Gangguan keseimbangan (vertigo dan nistagmus) Ikterik / Hepatitis Imbas Obat (penyebab lain disingkirkan)

Streptomisin Streptomisin

Streptomisin dihentikan Streptomisin dihentikan

Sebagian besar OAT

Hentikan semua OAT Sampai ikterik menghilang dan boleh diberikan hepatoprotektor

Muntah dan confusion (suspected drug-induced pre-icteric hepatitis)

Sebagian besar OAT

Hentikan semua OAT & lakukan uji fungsi hati

Gangguan penglihatan Kelainan sistemik,,syok dan purpura

Ethambutol Rifampisin

Hentikan ethambutol Hentikan Rifampisin

Pneumotoraks Pneumotoraks adalah terdapatnya udara bebas di dalam rongga pleura, yaitu rongga di antara pleura parietalis dan viseralis

Etiologi dan Patogenesis  PSS terjadi karena adanya kelemahan pada

struktur parenkim paru dan pleura.9, 10, 12 Konsep dasar terjadinya pneumotoraks dibagi atas 12:  Penyakit-penyakit yang menghasilkan kenaikan

tekanan intrapulmoner  Penyakit-penyakit yang menyebabkan menebal atau menipisnya dinding kista  Penyakit-penyakit yang menyebabkan rusaknya parenkim paru

Gejala klinis  Sesak nafas, yang didapatkan pada 80-100%

pasien  Nyeri dada, yang didapatkan pada 75-90% pasien  Batuk-batuk, yang didapatkan pada 25-35% pasien  Tidak menunjukkan gejala (silent) yang terdapat sekitar 5010% dan biasanya pada PSP (Loddenkemper, 2003) 9

Penatalaksanaan  Pneumotorak ringan non ventil, kurang dari

30%.  observasi dan disuruh meniup balon. Bila memburuk  dipasang WSD  Pneumotorak besar atau tipe ventil Dipasang WSD  Pencegahan pneumotorak rekuren, dapat dilakukan dengan menggunakan:  pleurodesis kimia, dengan menggunakan larutan

tetrasiklin, bedak talk atau iodopovidon.  pleurektomi parietal.

Skema pemasangan WSD

PLEURODESIS  Definisi :Pleurodesis  penyatuan pleura

viseralis dengan parietalis baik secara kimiawi, mineral ataupun mekanik, secara permanen untuk mencegah akumulasi cairan maupun udara dalam rongga pleura.  Tujuan :untuk mencegah berulangnya pneumotoraks berulang

 Aspek Mekanis  Untuk menghasilkan perlekatan antara lapisan

pleura parietal dengan pleura viseralis diperlukan evakuasi udara dan cairan secara sempurna

 Aspek Biologis  permukaan pleura harus teriritasi baik secara

mekanik maupun dengan pemberian agen sklerosis

Agen Sklerosis       

Tetrasiklin HCl Doksisiklin Minosiklin Bleomisin Kuinakrin Talk Iodopovidon

PEMBAHASAN Tabel 1. Anamnesa Fakta • • • • • • • • • • •

Sesak nafas tibatiba, semakin berat Nyeri dada Batuk lama ± 3 bulan Batuk berdahak Dahak terdapat bercak darah Demam malam hari Keringat dingin Badan lemas Nafsu makan menurun BB turun drastis Riwayat menghuni tempat tinggal dengan lingkungan yang kurang sehat.

Teori Manifestasi klinis TB Paru • Gejala respiratorik – batuk > 2 minggu – batuk darah – sesak napas – nyeri dada • Gejala sistemik – Demam – Gejala sistemik lain: malaise, keringat malam, anoreksia, berat badan menurun Manifestasi Klinis Pneumotoraks Sulit bernafas, sesak yang timbul mendadak dengan disertai nyeri dada yang terkadang dirasakan menjalar ke bahu, rasa seperti ditusuk-tusuk. Dapat disertai batuk dan terkadang terjadi hemoptisis. Perlu ditanyakan adanya penyakit paru atau pleura lain yang mendasari pneumotorak, dan menyingkirkan adanya penyakit jantung.

Tabel 2. Pemeriksaan Fisik Fakta

Teori

Tanda Vital RR= 28 x/menit Suhu = 37,80C Status Gizi  Berat Badan : 43 Kg, menurun  Tinggi Badan : 155 cm Kepala dan Leher  Kulit muka : tampak pucat  Konjungtiva : anemis (+/+)  Mukosa mulut : pucat  V. jugularis : JVP tidak meningkat Thorax Paru I : simetris, retraksi ICS (+/+) Pa: ICS melebar (+), fremitus raba asimetris D≠S, nyeri (-/+) Per: sonor/hipersonor, nyeri ketok (-/+) Aus: vesikuler (D), dan (S) suara nafas , rhonki (-/-), wheez (-/-) Extremitas Tampak pucat dan akral dingin.

Pemeriksaan pertama terhadap keadaan umum pasien ditemukan konjungtiva mata atau kulit yang pucat kerena anemia, demam (sub febris), badan kurus, dan berat badan menurun. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan antara lain suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki basah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma & mediastinum. Pemeriksaan fisik pneumotoraks yaitu: o Inspeksi: terlihat sesak nafas, pergerakan dada berkurang, batuk-batuk, sianosis, serta iktus kordis tergeser ke arah yang sehat. o Palpasi: dijumpai spatium interkostalis yang melebar Stemfremitus melemah, trakea tergeser ke arah yang sehat dan iktus kordis tidak teraba atau tergeser ke arah yang sehat. o Perkusi: dijumpai sonor, hipersonor sampai timpani. o Auskultasi: dijumpai suara nafas yang melemah, sampai menghilang.

Tabel 3. Pemeriksaan Penunjang Fakta Darah Lengkap Hb 8,5 Ht : 27,7 % Leukosit : 700 Trombosit : 367.000 GDS : 134 Elektrolit Kimia darah Ab HIV (-) negatif Sputum BTA BTA I +1 BTA II +1 BTA III +1 Foto Rontgen PA Panah merah pada paru sebelah kanan menunjukkan adanya gambaran bulat pada lobus superior yaitu Kavitas yang dikelilingi oleh banyangan infiltrat. Panah kuning pada paru sebelah kiri terdapat bayangan garis berbatas tegas yang menujukkan adanya penguncupan paru dengan gambaran radiolusen pada seluruh lapangan paru kiri. EKG Sinus tachycardia

Teori lnterpretasi hasil pemeriksaan dahak dari 3 kali pemeriksaan ialah bila : 3 kali positif atau 2 kali positif, 1 kali negatif  BTA positif Gambaran radiologi yang dicurigai sebagai lesi TB paru aktif : Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular Bayangan bercak milier Komplikasi berupa Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang) bayangan hitam radiolusen di pinggir paru/pleura (pneumotoraks). Pemeriksaan Radiologi Pneumotoraks: Diagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan Rontgen foto toraks. Pada rontgen foto toraks PA akan terlihat garis penguncupan paru yang halus seperti rambut. Gambaran paru yang kolaps ke arah hilus dengan radiolusen ke sebelah perifer.

Foto Rontgen Thoraks PA Fakta

Teori

Tabel 4. Penatalaksanaan Fakta Farmakologi: (BB= 43 kg) – IVFD RL : D5% 2:1 20 tpm – Neurobion drip 1 amp/hr – Ranitidin inj 2x1 amp – Salbutamol tab 3x2 mg – DMP syrup 3xC1 – Cefotaxim inj 3x1gr IV – Rimstar 1x3 tab – Methioson tab 3x1 Tindakan medis: – Pemasangan WSD – Pleurodesis

Teori

Terapi TB Paru Aktifitas obat TB didasarkan atas tiga mekanisme, yaitu aktifitas membunuh bakteri, aktifitas sterilisasi, dan mencegah resistensi. Obat yang umum dipakai adalah Isoniazid, Etambutol, Rifampisin, Pirazinamid, dan Streptomisin. Dapat juga digunakan regimen kemasan obat kombinasi dosis tetap atau FDC yang terdiri dari 3 atau 4 obat dalam satu tablet. Terapi simptomatis dapat diberikan sesuai dengan gejala yang menyertai. Terapi supportif dapat diberikan untuk menunjang kebrhasilan dalam terapi dasar. Terapi Pneumotoraks Tindakan yang lazim dikerjakan pada pneumotoraks adalah pemasangan WSD (Water Seal Drainage). Pada keadaan gawat dapat dilakukan punksi dengan jarum kemudian dihubungkan dengan selang ke botol berisi air. Pencegahan pneumotorak rekuren, dapat dilakukan dengan menggunakan pleurodesis kimia, dengan menggunakan larutan tetrasiklin, bedak talk atau iodopovidon.

Prognosa  Prognosa pasien ini adalah dubia ad bonam,

karena telah adanya perbaikan KU secara progresif dari awal terapi hingga kepulangan pasien.  Terutama pada kondisi pneumotoraks yang dialami pasien, dimana paru telah mengembang kembali.  prognosa tetap bergantung pada kepatuhan pasien dalam menjalani terapi TB paru.

Kesimpulan  Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik,

dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien ini maka diagnosanya adalah TB Paru BTA Positif dengan Komplikasi Pneumothoraks Sinistra.  Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien ini sudah cukup terpenuhi baik pada laboratorium dan radiologi.

 Penatalaksanan problem TB paru dan

komplikasinya berupa pneumotoraks telah diatasi dengan adekuat.  Kondisi pasien saat pulang telah dalam keadaan stabil dengan dibekali obat pulang, surat control ke Puskesmas di wilayahnya serta edukasi bagi pasien.  Prognosis pada pasien ini baik vitam maupun fungsionam adalah dubia ad bonam