Laporan Kasus TB-HIV

LAPORAN KASUS TB/HIV

PEMBIMBING dr. Sukaenah Shebubakar, SpP.

DISUSUN OLEH ETIKA TUNJUNG KENCANA 030.10.094

KEPANITERAAN KLINIK PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH PERIODE 27 OKTOBER 2014 – 03 JANUARI 2015 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI 2014

1

LEMBAR PERSETUJUAN PEMBIMBING

LAPORAN KASUS TB/HIV

Presentasi Kasus Diajukan kepada SMF Penyakit Dalam RSUD Budhi Asih Untuk Memenuhi Persyaratan Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik SMF Penyakit Dalam Periode 27 Oktober 2014 – 03 Januari 2015

Oleh: ETIKA TUNJUNG KENCANA 03010094

Pembimbing dr. Sukaenah Shebubakar, SpP

KEPANITERAAN KLINIK SMF PENYAKIT DALAM RSUD BUDHI ASIH FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI JAKARTA 2014 2

DAFTAR ISI Halaman Judul

1

Lembar Pesrsetujuan Pembimbing

2

Daftar Isi

3

BAB I Laporan Kasus

4

BAB II Tinjauan Pustaka

15

Daftar Pustaka

37

3

BAB I LAPORAN KASUS I.

II.

IDENTITAS PASIEN Nama

:

Tn. K

Umur

:

34 tahun

Jenis Kelamin

:

Laki-laki

Alamat

:

Cip Besar Utara No. 20 Jakarta Timur

Pekerjaan

:

Karyawan Swasta

Agama

:

Islam

Status pernikahan

:

Menikah

Pendidikan terakhir

:

SMA

Asuransi

:

BPJS

Tanggal masuk RS

:

24 Oktober 2014

ANAMNESIS Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis di bangsal lantai 5 RSUD Budhi Asih. a. Keluhan Utama Demam yang naik-turun dan hilang-timbul sejak 1 bulan SMRS. b. Keluhan Tambahan BAB cair sejak 1 minggu SMRS, batuk berdahak sejak 1 bulan SMRS, mual dan muntah c. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) Pasien datang ke poliklinik penyakit dalam dengan keluhan deman hilang timbul yang dirasakan sejak 1 bulan SMRS. Pasien juga mengeluh batuk yang kadang berdahak sejak 1 bulan SMRS, dahak berwarna kuning, saat batuk terkadang sampai sesak. Pasien mengalami muntah sejak 2 minggu SMRS, muntah berisi cairan ±1 gelas, frekuensi 3x sehari. Nafsu makan menurun. Berat badan menurun kira-kira 10kg selama setengah tahun terakhir. Buang air kecil normal. d. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) Riwayat penyakit asma, jantung, hipertensi, gastritis dan DM disangkal. Riwayat sakit paru sebelumnya disangkal. Riwayat menggunakan jarum suntik (+) e. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) 4

Tidak ada anggota keluarga OS yang mengalami keluhan yang sama. Riwayat diabetes mellitus, asam urat, TB paru, hipertensi, serta alergi dalam keluarga disangkal. III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum

:

Tampak sakit sedang

Kesadaran

:

Compos mentis

Berat badan

:

57 Kg

Tinggi badan

:

163 cm

Status gizi

:

Baik

Tanda vital

:

Tekanan darah: 110/80mmHg Nadi: 88 x/menit Respirasi: 24x/menit Suhu: 38,4 °C

Taksiran umur

: Sesuai usia

Cara berbaring

: Aktif

Cara berjalan

: tidak dapat dinilai

Cara berbicara

: Baik

Sikap

: Kooperatif

Penampilan

: Baik

Status mental

: Tingkah laku

: wajar

Alam perasaan

: biasa

Proses pikir

: wajar

Tidak ada cacat tubuh. Tidak ada pembesaran KGB. STATUS GENERALIS 1. Kulit: Warna

: sawo matang, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis, tidak

ada ruam dan tidak terdapat hipopigmentasi maupun hiperpigmentasi Lesi

: tidak terdapat lesi primer seperti makula, papul vesikuler,

pustul maupun lesi sekunder seperti jaringan parut atau keloid pada bagian tubuh yang lain. Rambut

: rambut hitam, merata, tidak mudah dicabut

Turgor

: baik 5

Suhu raba : hangat 2. Mata Bentuk

: normal, kedudukan bola mata simetris

Palpebra : normal, tidak ptosis, tidak lagoftalmus, tidak edema, tidak ada perdarahan, tidak blefaritis, tidak xanthelasma Gerakan

: normal, tidak terdapat strabismus, nistagmus

Konjungtiva : anemis +/+ Sklera

: tidak ikterik

Pupil

: bulat isokor, diameter 3 mm, reflex cahaya langsung +/+, reflex

cahaya tidak langsung +/+ Eksoftalmus : tidak ditemukan Endoftalmus : tidak ditemukan 3. Telinga Inspeksi : Normotia, tidak hiperemis, tidak mikrotia, tidak cauliflower ear, liang telinga lapang, serumen -/-, sekret -/-, kotor -/-. Palpasi

: Nyeri tarik tragus -/-, nyeri tekan tragus -/-

4. Hidung Bagian luar : normal, tidak ada deformitas, tidak ada nafas cuping hidung, tidak sianosis Septum

: di tengah, simetris

Mukosa hidung : tidak hiperemis, konka nasalis eutrofi Cavum nasi : tidak ada perdarahan, tidak kotor, tidak ada sekret 5. Mulut dan tenggorok Bibir

: normal, tidak pucat, tidak sianosis, tidak kering

Gigi-geligi : oral hygiene cukup Mukosa mulut : normal, tidak hiperemis, banyak bercak berwarna putih Lidah

: normoglosia, tidak tremor, kotor

Tonsil

: ukuran T1/T1, tenang, tidak hiperemis, kripti tidak melebar tidak ada

detritus Faring

: tidak hiperemis, arcus faring simetris, uvula di tengah

6. Leher Bendungan vena : tidak ada bendungan vena Kelenjar tiroid : tidak membesar, mengikuti gerakan, simetris Trakea

: di tengah 6

7. Kelenjar getah bening Leher

: tidak terdapat pembesaran di KGB leher

Aksila

: tidak terdapat pembesaran di KGB aksila

8. Thorax Paru-paru 

Inspeksi : simetris, tidak ada hemithorax yang tertinggal



Palpasi : gerak simetris, vocal fremitus simetris pada kedua hemithorax



Perkusi : sonor pada kedua hemithorax, batas paru-hepar pada sela iga VI pada linea midklavikularis dextra, dengan peranjakan 2 jari pemeriksa, batas paru-lambung pada sela iga ke VIII pada linea axillaris anterior sinistra.



Auskultasi : suara napas vesikuler, ronkhi +/-, wheezing -/-

Jantung 

Inspeksi : tidak tampak pulsasi ictus cordis



Palpasi : terdapat pulsasi ictus cordis pada ICS V, 1 cm medial linea midklavikularis sinistra



Perkusi : Batas jantung kanan : ICS III - V , linea sternalis dextra Batas jantung kiri : ICS V , 2-3 cm dari linea midklavikularis sinistra Batas atas jantung : ICS III linea sternalis sinistra



Auskultasi : bunyi jantung I, II normal, regular, murmur (-), gallop (-)

9. Abdomen 

Inspeksi : abdomen datar, tidak ada sagging of the flanks, tidak buncit, tidak smiling umbilicus



Palpasi : teraba supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), ballottement (-)



Perkusi : timpani pada keempat kuadran abdomen, tidak ada nyeri ketok CVA.



Auskultasi : bising usus positif 5x/menit, meningkat

10. Ekstremitas Tidak tampak deformitas, akral teraba hangat pada keempat ekstremitas, edema di ekstremitas (-)

7

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG 

Laboratorium

Pemeriksaan Laboratorium di Poliklinik Penyakit Dalam tanggal 23 Oktober 2014 JENIS PEMERIKSAAN

HASIL

SATUAN

NILAI NORMAL

Leukosit

6.0

ribu/μl

3.6 – 11

Eritrosit

4.5

juta/μl

3.8 – 5.2

Hemoglobin

13.0

g/dL

11.7 – 15.5

Hematokrit

39

%

35 – 47

Trombosit

110

ribu/μl

150 – 440

LED

110

mm/jam

0 - 15

MCV

86.6

fL

80 – 100

MCH

29.2

pg

26 – 34

MCHC

33.7

g/dL

32 – 36

RDW

10.3

%

< 14

101 46 7.9 3.3 4.6

mU/dl mU/dl g/dl g/dl g/dl