Laporan Kasus Struma Kiki

LAPORAN KASUS 1 STRUMA NODUSA NON TOKSIK UNILATERAL SINISTRA

OLEH: Risky Septiana H1A008004

PEMBIMBING: dr. H. Santyowibowo, Sp.B

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN/SMF ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM RUMAH SAKIT UMUM PROPINSI NTB

2014

HALAMAN PENGESAHAN

Judul

: Struma Nodusa Non Toksik Unilateral Sinistra

Nama

: Risky Septiana

NIM

: H1A 008 004

Laporan kasus ini telah diterima sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian kepaniteraan klinik madya pada Bagian/SMF Bedah Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat / Fakultas Kedokteran Universitas Mataram.

Mataram, Desember 2014 Pembimbing,

dr. H. Santyowibowo, Sp.B

LAPORAN KASUS IDENTITAS Nama

: Ny. U

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 64 tahun

Agama

: Islam

Alamat

: Paok Motong, Masbagik, Lombok Timur

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Nomor RM

: 107683

Tanggal MRS

: 13 Desember 2014

Tanggal Periksa

: 15 Desember 2014

SUBJECTIVE  

Keluhan Utama Benjolan di leher Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke Poli Bedah RSUP NTB mengeluh muncul benjolan di leher sejak 23 tahun yang lalu (tahun 1991). Mulanya benjolan hanya sebesar telur puyuh yang semakin lama semakin membesar. Benjolan dirasakan muncul tiba-tiba dan tidak ada riwayat muncul benjolan di tempat yang sama atau bagian tubuh lainnya. Awalnya benjolan tidak dirasakan mengganggu sehingga pasien tidak pernah memeriksakan diri ke dokter. Namun, akhir-akhir ini benjolan mulai dirasakan nyeri, napas menjadi sesak, suara mulai serak, dan kadangkadang nyeri saat menelan. Riwayat dada berdebar-debar (-), berkeringat (-), tangan sering basah (-), riwayat demam (-), gemetar pada tangan dan kaki (-), sering merasa gugup (-). Nafsu makan pasien masih baik. Pasien menyangkal mengkonsumsi garam beryodium. Pasien biasa membeli garam di pasar.

BAK (+) normal, frekuensi BAK 3-4 kali sehari, warna kuning, tidak disertai dengan darah, nyeri saat BAK (-), BAK berpasir (-). BAB (+) normal, frekuensi BAB 1 kali sehari, 

warna kuning, konsistensi lunak, tidak disertai dengan lendir dan darah, nyeri saat BAB (-). Riwayat Penyakit Dahulu Keluhan serupa disangkal. Penurunan BB disangkal, demam (-). Hipertensi (+) namun pasien



jarang minum obat, diabetes mellitus (-), asma (-). Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan serupa. Hipertensi (-), diabetes mellitus



(-), asma (-). Riwayat Pengobatan Pasien tidak pernah mengobati keluhan ini sebelumnya. Pasien baru mulai memeriksakan diri sejak benjolan mulai dirasakan mengganggu. Pasien memeriksakan diri ke klinik 3 minggu

 

yang lalu dan kemudian di rujuk ke poli bedah. Riwayat Alergi Pasien menyangkal adanya alergi terhadap makanan atau obat-obatan tertentu. Riwayat Sosial Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga.

OBJECTIVE Keadaan umum

: Baik

Kesadaran/GCS

: Compos mentis/E4V5M6

Tekanan darah

: 140/90 mmHg

Frekuensi Nadi

: 88 x/menit

Frekuensi Napas

: 22 x/menit

Suhu

: 36,8C

Status Gizi -

BB TB BMI

Status Lokalis

: 60 kg : 150 cm : 26,6  overweight

Kepala Mata

      

Bentuk dan ukuran kepala normosefali Bentuk dalam batas normal, alis dalam batas normal. Bola mata : eksoftalmus (-/-) Palpebra : edema (-/-), ptosis (-/-) Konjungtiva : anemis (-/-), hiperemi (-/-) Sclera : ikterik (-/-) Pupil : refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak

Telinga



langsung (+/+) Bentuk auricula normal, simetris, sekret (-), pembesaran limfonodi

  

(-) Bentuk normal, simteris (-/-), deviasi septum (-/-), sekret (-/-). Bentuk simetris, sianosis (-) Inspeksi : tampak benjolan pada kiri garis tengah leher, konsitensi



padat kenyal, ikut bergerak saat menelan (+), hiperemia (-). Palpasi : teraba massa noduler di kiri garis tengah leher, bulat

Hidung Mulut Leher

lonjong, padat kenyal, batas tegas, permukaan licin, mobile (+), ukuran ± 10 x 10 cm, nyeri tekan (-), ikut bergerak saat menelan.

Toraks

 Auskultasi : Bruit (-).  Deviasi trakea (-).  Pembesaran kelenjar getah bening (-). Inspeksi    

Bentuk dan ukuran dinding dada simetris. Permukaan dada : massa (-), jaringan sikatrik (-), dan jejas (-). Fossa jugularis : tidak tampak deviasi trakea Pulsasi iktus kordis tidak terlihat Palpasi

   

Pergerakan dinding dada simetris Vocal fremitus simetris Iktus kordis teraba di ICS 5 line midklavikula sinistra, kuat angkat Nyeri tekan (-), benjolan (-), edema (-), krepitasi (-). Perkusi

 Pada lapang paru sonor (+/+)  Batas paru – hepar anterior dekstra : Inspirasi : ICS VI Ekpirasi : ICS IV  Batas Jantung Dekstra anterior : ICS II parasternal line dekstra Sinistra anterior : ICS V midklavikula line sinistra Auskultasi

Abdomen

 Pulmo : Vesikuler (+/+)  Cor : S1 dan S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-) Inspeksi

 Dinding abdomen : massa (-), distensi (-), jaringan sikatrik (-). Auskultasi  Bising usus (+) 13 x/menit Perkusi  Timpani (+) Palpasi  Nyeri tekan (-), distensi abdomen (-)  Hepar / lien / ren : tidak teraba Ekstremitas atas dan  Akral teraba hangat +/+ bawah +/+  Edema -/-/-

RESUME Pasien perempuan, 64 tahun, mengeluh muncul benjolan di leher sejak 23 tahun yang lalu (tahun 1991). Mulanya benjolan hanya sebesar telur puyuh yang semakin lama semakin membesar. Benjolan dirasakan muncul tiba-tiba dan tidak ada riwayat muncul benjolan di tempat yang sama atau bagian tubuh lainnya. Awalnya benjolan tidak dirasakan mengganggu sehingga pasien tidak pernah memeriksakan diri ke dokter. Namun, akhir-akhir ini benjolan mulai dirasakan nyeri, napas menjadi sesak, suara mulai serak, dan kadang-kadang nyeri saat menelan. Riwayat dada berdebar-debar (-), berkeringat (-), tangan sering basah (-), riwayat demam (-), gemetar pada tangan dan kaki (-), sering merasa gugup (-). Nafsu makan pasien masih baik. Pasien menyangkal mengkonsumsi garam beryodium. Pasien biasa membeli garam di pasar. Riwayat hipertensi (+). Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sedang dengan TD 140/90 mmHg, nadi, RR, dan suhu dalam batas normal. Pada pemeriksaan inspeksi leher didapatkan tampak benjolan pada kiri garis tengah leher, konsitensi padat kenyal, ikut bergerak saat menelan (+). Pada palpasi didapatkan massa noduler di kiri garis tengah leher, bulat lonjong, padat kenyal, batas tegas, permukaan licin, mobile (+), ukuran ± 10 x 10 cm, nyeri tekan (-), ikut bergerak saat menelan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium tanggal 01 Desember 2014 Parameter HGB RBC HCT MCV MCH MCHC WBC PLT GDS Kreatinin Ureum SGOT SGPT Albumin HbsAg BT CT PPT APTT Free T4 TSH

Hasil 12,3 4,90 37,7 76,9 25,1 32,6 9,38 332 109 0,8 18 13 14 5,0 2’10” 6’30” 12,5 25,7 17,52 1,380

Normal 11,5 – 16,5 [g/dL] 3 – 5,5 [106/µL) 35 – 55 [%] 82,0 – 92,0 [fL] 27,0 – 31,0 [pg] 32,0 – 37,0 [g/dL] 3,5 – 10,0 [103/µL] 150 – 400 [103/µL] < 160 [mg%] 0,6 – 1,3 [mg%] 10 – 50 [mg%] < 40 < 41 3,5 – 5,0 [gr%] 1 – 6 [menit] < 15 [menit] 11,5 – 15,5 [detik] 28 – 38 [detik] 9 – 20 Hipotyroid : < 7 Eutyroid: 0,25 – 5 Hipertyroid : < 0,15

Pemeriksaan FNAB thyroid Makroskopis : dilakukan 1 x puncture pada nodul colli anterior diameter 10 cm padat kenyal mobil batas jelas, ikut bergerak waktu menelan. Pada aspirasi keluar cairan kecoklatan 2 cc. setelah aspirasi masih tampak sisa nodul. Mikroskopis : hapusan hiposeluler terdiri bahan koloid luas. Tampak beberapa sel folikel yang atrofi dan cyst macrofag. Tidak tampak keganasan. Kesimpulan : suatu benign lesions, sesuai dengan colloid nodul, tidak tampak keganasan.

Pemeriksaan Toraks

Pemeriksaan USG Thyroid (21 November 2014)

Hasil : Thyroid Kanan : -

Ukuran normal Capsula utuh, parenkim homogeny Tak tampak nodule Tak tampak kalsifikasi

Thyroid Kiri : -

Ukuran normal Capsula utuh, parenkim homogeny Tak tampak nodule Tak tampak kalsifikasi

Tampak soft tissue mass besar dengan kalsifikasi di dalamnya ukuran tak terjangkau probe ( > 10 cm) batas tegas yang mendesak thyroid kiri ke cranial. Kesan : Thyroid kanan kiri normal. Soft tissue mass yang mendesak thyroid kiri ke cranial.

ASSESMENT Struma Nodusa Non Toxic Unilateral Sinistra

DIAGNOSIS BANDING -Karsinoma tiroid

PLANNING TERAPI Pembedahan Istmulubectomi. Pasien ini menjalani operasi pada tanggal 16 Desember 2014.

PROGNOSIS Dubia ad bonam.