Laporan Kasus Stroke Iskemik

LAPORAN KASUS “SROKE ISKEMIK”

Pembimbing : Dr. Maula N Gaharu, Sp.S

Penyusun : Adil Sultani 030.08.005

Kepaniteraan Klinik Neurologi RS Marzoeki Mahdi Bogor Periode 26 Agustus – 28 September 2013 Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

1

BAB I STATUS NEUROLOGI A. Identitas Pasien Nama

: Ny. M

Jenis kelamin

: Perempuan

Usia

: 46 tahun

Agama

: Islam

Status Pernikahan

: Menikah

Pekerjaan

:-

Pendidikan

: SMA

Alamat

: Pasir Bendera Bogor

Suku bangsa

: Sunda

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 1 September 2013 B. Anamnesis Dilakukan alloanamnesis terhadap Suami pasien pada tanggal 2 September 2013 di bangsal Gayatri RS Marzoeki Mahdi Bogor. Keluhan Utama Lemas pada sisi sebelah kanan tubuh sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit. Keluhan Tambahan Tidak bisa bicara. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) RS Marzoeki Mahdi Bogor dengan keluhan lemas pada sisi sebelah kanan tubuh sejak 2 jam SMRS. Suami pasien mengatakan bahwa sebelumnya pasien sedang beristirahat kemudian pasien tiba-tiba merasa sisi sebelah kanan tubuhnya lemas. Di saat yang bersamaan pasien juga menjadi tidak bisa bicara. Suami pasien menyatakan sebelumnya pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini. Pasien tidak terjatuh dan tidak kehilangan kesadarannya. Pasien tidak mengeluhkan sakit kepala, mual, muntah, pusing berputar 2

dan penglihatan berbayang. Menurut Suami pasien, pasien masih bisa makan dan minum namun harus pelan-pelan. BAB dan BAK normal. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi (+), pasien berobat di puskesmas namun tidak teratur. Riwayat diabetes mellitus disangkal. Riwayat penyakit jantung disangkal. Riwayat stroke disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat stroke pada keluarga tidak ada Riwayat hipertensi pada keluarga tidak ada Riwayat diabetes mellitus pada keluarga tidak ada Riwayat Alergi Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan, obat-obatan maupun substansi lainnya. Riwayat Kebiasaan Pasien tidak merokok. Minum kopi sesekali. Tidak minum alkohol. Riwayat Lingkungan Pasien tinggal bersama keluarganya. C. Pemeriksaan Fisik Status Generalis - Keadaan umum o Kesan sakit : Tampak sakit sedang o Kesadaran : Compos mentis o Keadaan Gizi  BB : 65 kg  TB : 158 cm  BMI : 26.1 kg/m2 - Tanda vital o Tekanan darah : 160/80 mmHg o Nadi : 88x/menit o Suhu : 36,5o C o Pernapasan : 20x/menit - Status generalis o Kulit :  Warna : Sawo matang, pucat (-), sianosis (-), dan ikterik (-)  Turgor : Baik o Kepala :  Normosefali  Rambut putih, tidak mudah dicabut o Mata :  Oedema palpebra -/-, ptosis -/ Conjunctiva anemis -/3

o

o

o

o

o

 Sklera ikterik -/Telinga  Bentuk normal  Liang telinga lapang +/+  Membran timpani intak +/+  Nyeri tekan tragus -/ Pendengaran normal Hidung  Deformitas (-)  Septum ditengah, simetris  Mukosa hidung tidak hiperemis Mulut  Faring tidak hiperemis  Tonsil T1-T1 tenang Leher :  JVP 5+2 cmHg  Tiroid tidak teraba membesar Kelenjar Getah Bening:  Leher : Tidak terdapat pembesaran  Axilla : Tidak terdapat pembesaran  Inguinal : Tidak terdapat pembesaran

o Thorax

:

Paru-paru 

Inspeksi

: Normechest, dinding dada simetris baik statis dan

dinamis, tipe pernafasan abdominal-thoracal, retraksi sela iga (-). 

Palpasi

: Gerakan dinding dada simetris, vocal fremitus simetris

kanan dan kiri 

Perkusi

: Sonor dikedua lapang paru



Auskultasi : Vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-

Jantung 

Inspeksi

: Tidak tampak pulsasi iktus cordis



Palpasi

: Tidak teraba iktus cordis



Perkusi

:

Batas jantung kanan: ICS III - V , linea sternalis dextra



Batas jantung kiri

: ICS V , 2-3 cm dari linea midklavikularis sinistra

Batas atas jantung

: ICS III linea sternalis sinistra

Auskultasi : S1 normal, S2 normal, regular, murmur (-), gallop (-).

o Abdomen

: 4

  

Inspeksi Auskultasi Palpasi

: Datar : BU (+) 3x/menit : Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar dan lien

tidak teraba membesar  Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen o Ekstremitas atas :  Akral hangat +/+  Oedem -/o Ekstremitas bawah :  Akral hangat +/+  Oedem -/-

-

-

Status Neurologis GCS

: E4 M6 V(disartria berat)

Tanda Rangsang Meningeal a. Kaku kuduk b. Laseque c. Kernig d. Brudzinski I e. Brudzinski II

: (-) : >70°/ >70° : >135°/ >135° : -/: -/-

Saraf-saraf Kranialis N. I

: dalam batas normal

N.II Kanan

Kiri

:

baik

baik

Campus visus :

baik

baik

Melihat warna :

baik

baik

Funduskopi

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Bentuk

bulat, ø3mm

bulat, ø3mm

RCL

(+)

(+)

Ascies visus

:

Pupil

5

RCTL

(+)

(+)

Akomodasi

baik

baik

Konvergensi baik

baik

N. III, IV, dan VI Kanan

Kiri

Kedudukan bola mata :

ortoforia

ortoforia

Kelopak mata :

normal

normal

Pergerakan bola mata Nasal Temporal Nasal atas Temporal atas Temporal bawah Exophtalmus : Nistagmus :

baik baik baik baik baik (-) (-)

baik baik baik baik baik (-) (-)

Kanan baik

Kiri baik

baik baik baik

baik baik baik

Kanan baik baik sulcus nasolabialis mendatar baik

Kiri baik baik

Kanan

Kiri

N.V Cabang motorik Cabang sensorik  Opthalmikus  Maxillaris  Mandibularis N.VII

Motorik orbitofrontalis Motorik orbicularis oculi Motorik orbicularis oris Pengecap 2/3 anterior lidah

baik

N.VIII

6

Vestibular  Vertigo  Nistagmus

(-)

(-) (-)

(-)

(-) (-)

(-) (-)

kanan

kiri

Mengangkat bahu

sulit dinilai

sulit dinilai

Menoleh

baik

baik

Cochlearis  

Tuli konduktif Tuli sensorineural

N.IX dan X Motorik

: deviasi uvula (-)

Sensorik

: refleks muntah (+)

N.XI

N.XII

-

Pergerakan lidah

: deviasi ke kanan

Atrofi

: (-)

Fasikulasi

: (-)

Tremor

: (-)

Sistem Motorik Kekuatan motorik

2 2 2 2 2 2 2 2

Gerakan Involunter  Tremor  Chorea  Athetose  Mioklonik  Tics

: (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

Trofik

: eutrofik

5 5 5 5 5 5 5 5

7

-

-

-

Tonus

: normotonus

Sistem sensorik

:

- Rasa raba

: Baik

- Rasa nyeri

: Baik

- Rasa suhu

: Baik

- Rasa getar

: Baik

- Rasa arah

: sulit dinilai

- Rasa sikap

: sulit dinilai

Refleks fisiologis Kanan

Kiri

BPR

++

++

TPR

++

++

KPR

++

++

APR

++

++

Kanan

Kiri

Hoffman Tromer

(-)

(-)

Babinsky

(-)

(-)

Chaddock

(-)

(-)

Oppenheim

(-)

(-)

Gordon

(-)

(-)

Schaeffer

(-)

(-)

Klonus tumit

(-)

(-)

Refleks Patologis

8

Klonus lutut -

Fungsi otonom  Miksi  Defekasi  Sekresi keringat

(-)

(-)

: baik : baik : baik

-

Fungsi cerebellar dan koordinasi  Ataxia : tidak valid dinilai  Tes Rhomberg : tidak valid dinilai  Disdiadokinesia : tidak valid dinilai  Jari-jari : tidak valid dinilai  Jari-hidung : tidak valid dinilai  Tumit-lutut : tidak valid dinilai  Rebound phenomenon : tidak valid dinilai  Hipotoni : tidak valid dinilai

-

Fungsi luhur

: sulit dinilai

D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM - Tanggal 1 September 2013 Darah

Nilai Normal

Hematologi Leukosit

9.310

4.000-10.000 /mm3

Hb

16

13-16 g/dl

Ht

45

40-54%

Trombosit

364.000

150-400 ribu/mm3

SGOT

48

220 mmHg dan atau diastolik > 120 mmHg (stroke iskemik), sistolik > 180 mmHg dan atau diastolik > 100 mmHg (stroke hemoragik). Penurunan tekanan darah maksimal 20 %. Obat-obat yang dapat dipergunakan Nicardipin (0,5 – 6 mcg/kg/menit infus kontinyu), Diltiazem (5 – 40 g/Kg/menit drip), nitroprusid (0,25 – 10 g/Kg/menit infus kontinyu), nitrogliserin (5 – 10 g/menit infus kontinyu), labetolol 20 –80 mg IV bolus tiap 10 menit, kaptopril 6,25 – 25 mg oral / sub lingual. Keseimbangan cairan dan elektrolit perlu diawasi Kadar gula darah (GD) yang terlalu tinggi terbukti memperburuk outcome pasien stroke, pemberian insulin reguler dengan skala luncur dengan dosis GD > 150 – 200

21

mg/dL 2 unit, tiap kenaikan 50 mg/dL dinaikkan dosis 2 unit insulin sampai dengan kadar GD > 400 mg/dL dosis insulin 12 unit. 1.c. Brain : Bila didapatkan kenaikan tekanan intra kranial dengan tanda nyeri kepala, muntah proyektil dan bradikardi relatif harus di berantas, obat yang biasa dipakai adalah manitol 20% 1 - 1,5 gr/kgBB dilanjutkan dengan 6 x 100 cc (0,5 gr/Kg BB), dalam 15 – 20 menit dengan pemantauan osmolalitas antara 300 – 320 mOsm, keuntungan lain penggunaan manitol penghancur radikal bebas. Peningkatan suhu tubuh harus dihindari karena memperbanyak pelepasan neurotransmiter eksitatorik, radikal bebas, kerusakan BBB dan merusak pemulihan metabolisme enersi serta memperbesar inhibisi terhadap protein kinase.Hipotermia ringan 30C atau 33C mempunyai efek neuroprotektif. Bila terjadi kejang beri antikonvulsan diazepam i.v karena akan memperburuk perfusi darah kejaringan otak 1.d. Bladder : Hindari infeksi saluran kemih bila terjadi retensio urine sebaiknya dipasang kateter intermitten. Bila terjadi inkontinensia urine, pada laki laki pasang kondom kateter, pada wanita pasang kateter. 1.e. Bowel : Kebutuhan cairan dan kalori perlu diperhatikan, hindari obstipasi, Jaga supaya defekasi teratur, pasang NGT bila didapatkan kesulitan menelan makanan. Kekurangan albumin perlu diperhatikan karena dapat memperberat edema otak 2. Pengelolaan berdasarkan penyebabnya 2.a. Stroke iskemik -

Memperbaiki aliran darah ke otak (reperfusi) Usaha menghilangkan sumbatan penyebab stroke merupakan upaya yang

paling ideal, obat trombolisis yang sudah di setujui oleh FDA adalah rt-PA (recombinan tissue plasminogen activator) dengan dosis 0,9 mg/kgBB maksimal 90 mg (10% diberikan bolus & sisanya infus kontinyu dalam 60 menit).

Sayangnya

bahwa pengobatan dengan obat ini mempunyai persyaratan pemberian haruslah kurang dari 3 jam, sehingga hanya pasien yang masuk rumah sakit dengan onset awal dan dapat penyelesaian pemeriksaan darah, CT Scan kepala dan inform consent yang cepat saja yang dapat menerima obat ini. Cara lain memperbaiki aliran darah antara lain dengan memperbaiki hemorheologi seperti obat pentoxifillin yang yang mengurangi viskositas darah 22

dengan meningkatkan deformabilitas sel darah merah dengan dosis 15 mg/kgBB/hari. Obat lain yang juga memperbaiki sirkulasi adalah naftidrofuril dengan memperbaiki aliran darah melalui unsur seluler darah dosis 600 mg/hari selama 10 hari iv dilanjutkan oral 300 mg/hari.

-

Prevensi terjadinya trombosis (antikoagulasi)

Untuk menghindari terjadinya trombus lebih lanjut terdapat dua kelas pengobatan yang tersedia yaitu anti koagulan dan anti agregasi trombosit. Anti koagulan diberikan pada pasien stroke yang mempunyai risiko untuk terjadi emboli otak seperti pasien dengan kelainan jantung fibrilasi atrium non valvular, thrombus mural dalam ventrikel kiri, infark miokard baru & katup jantung buatan.

Obat yang dapat diberikan adalah heparin dengan dosis awal 1.000 u/jam

cek APTT 6 jam kemudian sampai dicapai 1,5 – 2,5 kali kontrol hari ke 3 diganti anti koagulan oral, Heparin berat molekul rendah (LWMH) dosis 2 x 0,4 cc subkutan monitor trombosit hari ke 1 & 3 (jika jumlah < 100.000 tidak diberikan), Warfarin dengan dosis hari I = 8 mg, hari II = 6 mg, hari III penyesuaian dosis dengan melihat INR pasien. Pasien dengan paresis berat yang berbaring lama yang berrisiko terjadi trombosis vena dalam dan emboli paru untuk prevensi diberikan heparin 2 x 5.000 unit sub cutan atau LMWH 2 x 0,3 cc selama 7 – 10 hari. Obat anti agregasi trombosit mempunyai banyak pilihan antara lain aspirin dosis 80 – 1.200 mg/hari mekanisme kerja dengan menghambat jalur siklooksigenase, dipiridamol dikombinasi dengan aspirin aspirin 25 mg + dipiridamol SR 200 mg dua kali sehari dengan menghambat jalur siklooksigenase, fosfodiesterase dan ambilan kembali adenosin, cilostazol dosis 2 x 50 mg mekanisme kerja menghambat aktifitas fosfodiesterase III, ticlopidin dosis 2 x 250 mg dengan menginhibisi reseptor adenosin difosfat dan thyenopyridine dan clopidogrel dosis 1 x 75 mg dengan menginhibisi reseptor adenosin difosfat dan thyenopyridine. -

Proteksi neuronal/sitoproteksi

Sangat menarik untuk mengamati obat-obatan pada kelompok ini karena diharapkan dapat dengan memotong kaskade iskemik sehingga dapat mencegah kerusakan lebih lanjut neuron. Obat-obatan tersebut antara lain : 

CDP-Choline bekerja dengan memperbaiki membran sel dengan cara menambah sintesa phospatidylcholine, menghambat terbentuknya radikal 23

bebas dan juga menaikkan sintesis asetilkolin suatu neurotransmiter untuk fungsi kognitif.

Meta analisis Cohcrane Stroke Riview Group Study(Saver

2002) 7 penelitian 1963 pasien stroke iskemik dan perdarahan, dosis 500 – 2.000 mg sehari selama 14 hari menunjukkan penurunan angka kematian dan kecacatan yang bermakna. Therapeutic Windows 2 – 14 hari. 

Piracetam, cara kerja secara pasti didak diketahui, diperkirakan memperbaiki integritas sel, memperbaiki fluiditas membran dan menormalkan fungsi membran. Dosis bolus 12 gr IV dilanjutkan 4 x 3 gr iv sampai hari ke empat, hari ke lima dilanjutkan 3 x 4 gr peroral sampai minggu ke empat, minggu ke lima sampai minggu ke 12 diberikan 2 x 2,4 gr per oral,. Therapeutic Windows 7 – 12 jam.



Statin, diklinik digunakan untuk anti lipid, mempunyai sifat neuroprotektif untuk iskemia otak dan stroke.

Mempunyai efek anti oksidan “downstream

dan upstream”. Efek downstream adalah stabilisasi atherosklerosis sehingga mengurangi pelepasan plaque tromboemboli dari arteri ke arteri.

Efek

“upstream” adalah memperbaiki pengaturan eNOS (endothelial Nitric Oxide Synthese, mempunyai sifat anti trombus, vasodilatasi dan anti inflamasi), menghambat iNOS (inducible Nitric Oxide Synthese, sifatnya berlawanan dengan eNOS), anti inflamasi dan anti oksidan. 

Cerebrolisin, suatu protein otak bebas lemak dengan khasiat anti calpain, penghambat caspase dan sebagai neurotropik dosis 30 – 50 cc selama 21 hari menunjukkan perbaikan fungsi motorik yang bermakna.

2

Fase Pasca Akut Setelah fase akut berlalu, sasaran pengobatan dititik beratkan tindakan rehabilitasi

penderita, dan pencegahan terulangnya stroke. Terapi Preventif Tujuannya, untuk mencegah terulangnya atau timbulnya serangan baru stroke, dengan jalan antara lain mengobati dan menghindari faktor-faktor resiko stroke: Untuk stroke infark diberikan : a

Obat-obat anti platelet aggregasi

b

Obat-obat untuk perbaikan fungsi jantung dari ahlinya 24

c

Faktor resiko dikurangi seminimal mungkin  

Menghindari rokok, obesitas, stres Berolahraga teratur

Tata laksana dan tindak lanjut pada rawat jalan Bertujuan mencegah stroke ulang, mencegah kematian rehabilitasi. 1.

jangka panjang, dan

Mencegah terjadinya stroke ulang, dengan cara: Gaya hidup sehat 

Mengendalikan faktor resiko:



DM  mengontrol kadar gula darah dengan diet, obat anti diabetik, insulin (actrapid)



Hipertensi  mengupayakan tekanan sistolik