LAPORAN-KASUS Stroke Iskemik Ec DM

BAB I LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN

 Nama

: H. Syamsuddin

Umur

: 64 Tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat Rumah

: Desa Julok, Aceh Timur

Agama

: Islam

Suku/Bangsa

: Aceh / Indonesia

Masuk Rumah Sakit Tanggal : 4 - 9 - 2013 Datang sendiri/dikirim oleh

II.

: dirujuk dari RSUD Idi Rayeuk

ANAMNESIS

Alloanamnesa (istri pasien) 

Keluhan Utama

: Lemah anggota gerak kanan



Keluhan Tambahan

: Lemas dan pusing



Riwayat Penyakit Sekarang

:

Pasien datang dengan keluhan lemah anggota gerak kanan. Lemah anggota gerak dirasakan sejak 1 minggu SMRS. Lemah anggota gerak dirasakan perlahan-lahan diawali dengan rasa kebas-kebas pada tangan dan kaki. Sebelumnya pasien mengalami sakit kepala yang hebat selama 2 minggu yang timbul secara tiba-tiba dan sifatnya hilang timbul. Pasien  juga mengeluh mual dan muntah ketika sakit kepalanya kepalanya timbul.

Riwayat Penyakit Dahulu

:

Pasien memiliki riwayat Diabetes Melitus sejak 5 tahun yang lalu disertai dengan Hipertensi sejak 3 tahun yang lalu dan tidak pernah kontrol secara ter atur.

Riwayat Penyakit Keluarga

:

Disangkal

1

Riwayat Pengobatan yang diperoleh : Pasien sebelumnya pernah dirawat di RS Idi Rayeuk, Aceh Timur dan mendapat obat DM, tetapi pasien lupa nama obatnya

III.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum

Kesan sakit

: Perasaan lemah

Kesadaran

: Compos mentis

Tinggi Badan

: 168 cm

Berat Badan

: 60 kg

Keadaan Sirkulasi

Tekanan Darah

: 160/90 mmHg

 Nadi

: 83 kali/ menit



Isi

: cukup



Irama

: Reguler

Gizi

: baik

Kepala

Tengkorak

: Tidak ditemukan adanya kelainan

Muka

: Edema (-), parese wajah (-)

Mata

Letak

: Simetris

Palpebra

: tidak bisa menutup sempurna pada bagian kanan

Kornea

: perdarahan (-), kesan normal

Pupil

: isokor

Sklera

: ikterik (-), anemis (-)

Kinjungtiva

: ikterik (-), anemis (-)

Telinga

Perdarahan

: tidak ada

2

Hidung

Pernafasan cuping hidung

: tidak ditemukan

Mulut

Bibir

: mukosa bibir tampak kering

Lidah

: Pergerakan sulit dinilai

Tonsil

: T1-T1

Faring

: tidak hiperemis

Kelenjar Parotis

: tidak ada pembesaran

Leher

Kelenjar getah bening : Tidak ditemukan adanya pembesaran Kelenjar tiroid

: Tidak ditemukan adanya pembesaran

Pembesaran Vena

: Tidak ditemukan adanya pembesaran

Reflek hepato-jugular : R-2 cm H 2O

Thorax

Paru : Inspeksi

: pergerakan dada simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi (-)

Palpasi

: vokal fremitus kanan = kiri

Perkusi

: sonor pada kedua lapang paru, kanan = kiri

Auskultasi

: suara nafas vesikuler

Jantung: Inpeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis tak teraba

Perkusi

: batas jantung dalam batas normal

Auskultasi

: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abomen

Inspeksi

: cembung, defans muskuler (-)

Palpasi

: supel Hepar : tidak teraba Lien : tidak teraba

Perkusi

: timpani pada seluruh lapang abdomen, NK (-) 3

Auskultasi

: Bising usus 2 kali/ menit, kesan normal

Ekstrimitas

: akral hangat, edem dan cyanosis (-)

Motorik

:

Refleks patologis

IV.

4444

5555

4444

5555

: Babinsky (+), pada ektermitas kanan atas dan bawah

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Darah Rutin 

Hb

: 10 gr%

( 13,5 - 18 )



Ht

: 30 %

( 0 - 10 )



Leukosit

:11.000 /ul

( 4.500 - 10.700 )



Trombosit : 135.000/ul



Basofil



Eosinofil : 1



 N. Batang : 6



 N. Segmen: 71

:0



Limfosit

: 18



Monosit

:4



LED

: 40 mm/jam

2. Elektrolit : Kalium

: 3,6 mEq/L



 Na

: 147 mEq/L



Cl

: 111 mEq/L



3. Fungsi Ginjal 

Cr

: 5,0 mg/dl



Ur

: 106 mg/dl

4. Diabetes 

Glukosa Darah Sewaktu : 196 mg/dl

4

V. Diagnosa Banding 

Stroke iskemik ec DM tipe 2



Stroke hemoragik ec Hipertensi



AKI stage 3 ec hipertensi  Nefropathy diabetic



VI. Diagnosis Kerja 

Stroke iskemik + DM tipe 2 + HT stage 3 + AKI Stage 3

VII. Usul-Usul 

CT-Scan Kepala



Urinalisa



Lipid Profile



Periksa kadar HbA1C



Pasang NGT



Konsul Neurologi

VI. Penatalaksanaan 

Cairan : Infus RL 20 tetes/menit (makro)



Balance cairan



Medikamentosa : Domperidon 10 mg 3 X 1 CPZ 2 x ⁄  tablet  Novorapid 6-6-1 Amlodipin 10 mg 1x1 tablet



Diet TKTP Kalori

: 800 kkal/hari

Protein

: 16 gr/hari

VII. Prognosa

-

Quo ad Vitam

: Dubia ad bonam

-

Quo ad Functionam

: Dubia ad malam

-

Quo ad Sanationam

: Dubia ad bonam

5