LAPORAN KASUS STROKE HEMORAGIK.docx

LAPORAN KASUS STROKE HEMORAGIK LAPORAN KASUS I.

IDENTITAS PENDERITA  Nama : Tn. B Umur : 41 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Pekerjaan : Tani Alamat : Ngadiluwih Tanggal MRS : 5 Januari 2009 Tanggal Pemeriksaan : 5 Januari 2009

II. ANAMNESA esa : Auto anamnesa & heteroanamnesa : Lemas tangan dan kaki kiri kit Sekarang : Pada pagi hari pasien tidak merasakan apa-apa. Saat beraktifitas di sawah, sawah, pasien pasien merasakan merasakan sakit kepala yang sangat hebat dan setelah itu pasien merasakan tangan dan kaki sebelah kiri tidak bias digerakkan. Saat berada di rumah pasien muntah sebanyak 2 kali dan kemudian  bicaranya pelo padahal sebelumnya tida pelo. Pasien tidak kejang dan sebelumnya pasien tidak  pernah jatuh dan terbentur. kit Dahulu : Hipertensi  batan : Pasien tidak pernah berobat III. Pemeriksaan Fisik  a. Status Interna 1. Vital Sign : Tensi : 130/90 mmHg  Nadi : 60 x/mnt RR : 24 x/mnt o Suhu : 36 C 2. Kepala s/d leher Anemi : Ikterus : Cyanosis : Dyspneu : 3. Thorax Paru-paru : Rhonki -/Wheezing -/Jantung : S1 S2 tunggal 4. Abdomen Hepar : tidak teraba Lien : tidak teraba Meteorismus : tidak ada

Bising usus : normal 5. Ekstremitas Oedem : tidak ada Akral : hangat  b. Kepala s/d Leher Dalam batas normal c. 1. a.  b. 2. a. 

-





-

Status Neurologis Kesan Umum Kesadaran : compos mentis GCS : 4 –  5 - 6 Pemeriksaan Khusus Rangsangan selaput otak Kaku kuduk : + Laseque : Kerniq : Brudzinski tanda leher : Brudzinski tanda kontralateral : Brudzinski tanda pipi : Brudzinski tanda symphisis pubis : Pembicaraan Disartri : + Monoton : Scanning : Afasia : - Motorik : - Sensorik : - Amnestik : Kepala Bentuk besar : Asimetri : Sikap paksa : Torticolis : Muka Mask (topeng) : Myopathik : Fullmoon : Lain-lain : -

 b. Saraf Otak -  N.I (olfactorius) Anosmia Hiposmia Parosmia Halusinasi

: N : N : N : N

-

-

-

-

-

-

 N.II (opticus) Visus : N Yojaya penglihatan : N Melihat warna : N Funduskopi : N  N.III, IV, VI (oculomotorius, trochlearis, abducen) Kedudukan bola mata : tengah-tengah Pergerakan bola mata : Ke nasal : +/+ Ke temporal : +/+ Ke atas : +/+ Ke bawah : +/+ Ptosis : -/Pupil Bentuk : bulat/bulat Lebar : + 3 mm / + 3 mm Reaksi cahaya langsung : +/+  N.V. (trigeminus) Cabang Motorik Otot masseter : N Otot temporal : N Otot pterygoideus int/ext : N Cabang Sensorik I (opticus) : N II (maxilaris) : N III (mandibularis) : N Reflek kornea langsung : N  N.VII (Facialis) Waktu Diam Kerutan dahi : simetris / simetris Tinggi alis : simetris / simetris Sudut mata : simetris / simetris Lipatan Nasolabial : simetris / lebih dangkal Waktu Gerak Mengerut dahi Menutup mata Bersiul Memperlihatkan gigi Pengecapan depan lidah Hyperakusis Sekresi air mata

-

: simetris / lebih dangkal : simetris / simetris : simetris / simetris : simetris / simetris : normal : DBN / DBN : normal

 N.VIII (Vestibulucochlearis) Vestibular

Vertigo  Nystagmus Tinitus Cochlearis Weber Rinne Schubach Tuli konduktif Tuli perseptif -

-

-

: -/: -/: -/: tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

 N.IX dan X (Glosophoryngeys dan Vagus) Bagian Motorik Suara : biasa Menelan : + Kedudukan arcus pharynx : N Kedudukan uvula : N Detak jantung : N Bising usus : N Bagian Sensorik Reflek muntah : + Reflek palatum molle : N  N. XI (Accesorius) Mengangkat bahu Memalingkan kepala

: N / lemah : N/N

-

 N. XII (hypoglosus) Kedudukan lidah Waktu istirahat ke : ke kiri Waktu greak ke : ke kiri Atrofi : Fasikulasi/tremor : Kekuatan lidah menekan bag. Dalam pipi : N / N

c.

Sistem Motorik Gerakan :

Kekuatan : Bebas Terbatas Bebas Terbatas

Tonus :  Normal Hipotonus  Normal Hipotonus -

Gerakan Involunter Resting tremor : Intention tremor

: -

5/5/5 2/2/2 5/5/5 2/2/2 Trophi : 5/5/5 2/2/2 5/5/5 2/2/2

-

Chorea Myokymia Fasikulasi Myokloni

: : : : -

d. -

Sistem sensorik : Rasa eksteroceptik : N / Rasa proploseptik : N/Rasa Enteroseptik : N/Rasa kombinasi : N/-

e. -

Fungsi luhur Aproxia Aflexia Agraphia Fingeragnosia Membedakan kanan kiri Acaculia

f. -

Reflek-reflek Reflek Fisiologis BPR TPR KPR APR

g.

: N : N : N : N : N : N

Kanan N N N N

Reflek Patologis Babinski : + Chaddock : Appenheim : Gordon : Gonda : Schauffer : Rossolimo : Mendel – bechterew : Stransky : Reflek Primitif Grasp reflek : Snout reflek : Sucking reflek : Palmo mental reflek : Susunan saraf otonom Miksi : N Defekasi : N

Kiri Meningkat Meningkat Meningkat Meningkat

Salivasi : N Sekresi keringat h.

Columna vertebralis

: N : tidak dilakukan

IV. Diagnosa Diagnosa Klinis Diagnosa Topical Diagnosa Etiologi

: hemiparese sinistra, parese N. VII, N. XII sinistra : lesi sub kotical hemisfer dextra : CVA hemoragic

V. -

Terapi dari UGD Infus RL 20 tpm Injeksi brainact 2 x 250 mg Injeksi neurobion 1 x 1 ampul

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Terapi Umum : Breathing : tidak perlu pasang O2 Blood : TD tidak boleh diturunkan o Brain : elevasi kepala dan badan 30 Bladder : tidak perlu pasang kateter Bowel : infuse RL 20 tpm, diet rendah lemak jenuh Bone and skin : posisi nyaman

-

Terapi Spesifik : Infus RL 20 tpm Citicolin 2 x 250 mg Metodorpramid 3 x 1 (bila perlu)

VI. -

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan PA Pemeriksaan radiology : CT-scan

: : -

VII. Hasil Lab GDA : 93 Cholesterol : 211 mg/dl Trigliserida : 100 mg/dl Cholesterol LDL : 157 mg/dl Cholesterol HDL : 34 mg / dl BUN : 9 mg/dl Kreatinin : 0.68 mg/dl SGOT : 25 u/l SGPT : 16 u/l

Selasa 6 Jan ‘09

Rabu 7 Jan ‘09

LAPORAN HARIAN DAN PERKEMBANGAN PASIEN Muntah : GCS : 4-5-6 Pelo :+ Kesadaran :  Nyeri kepala : + composmentis Tangan dan kaki kiri tidak bisa digerakkan Eks : 5/5/5 T : 140/90 mmHg 2/2/2  N : 56 /mnt 5/5/5 2/2/2 RR : 22 x/mnt o S : 36 C a-/ 1- /c- /d-

- Pelo + - Nyeri kepala + Tangan dan kaki kiri tidak bisa digerakkan T : 150/90 mmHg  N : 48 x/mnt RR : 24 x/mnt o S : 36 C a- / 1- / c- / d-

Kamis 8 Jan ‘09

- Pelo + - Nyeri kepala Tangan dan kaki kiri bisa digerakkan sedikit

T : 130/90 mmHg  N : 60 x/mnt RR : 22 x/mnt o S : 36 C a- / 1- / c- / dJum’at 9 Jan ‘09

- Pelo + - Nyeri kepala Tangan dan kaki kiri bisa digerakkan

T : 130/90 mmHg  N : 60 x/mnt RR : 24 x/mnt o S : 36 C

GCS : 4-5-6 Kesadaran : composmentis Eks :

5/5/5 2/2/2 5/5/5

2/2/2

GCS : 4-5-6 Kesadaran : composmentis Eks :

5/5/5 3/3/3 5/5/5

3/3/3

GCS : 4-5-6 Kesadaran : composmentis Eks :

5/5/5 3/3/3 5/5/5

3/3/3

a- / 1- / c- / d-