Laporan Kasus Stroke Hemoragik

Laporan Kasus

STROKE HEMORAGIK Oleh : Fatimah Alhabsyie Pembimbing : dr. Magdalena Sumenap, M.Kes. Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF RUMAH SAKIT UMUM ANUTAPURA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ALKHAIRAAT PALU 2016

IDENTITAS PASIEN Nama

Ny. Bellawati

Umur

39 Tahun

Jenis kelamin

Perempuan

Alamat

Ds. Wimbo kab. donggala

Agama

Islam

Status perkawinan

Menikah

Pekerjaan

IRT

Tanggal Masuk RS

15 Januari 2016

Medical Record

04 30 45

ANAMNESIS Dari pasien, anak dan suami KELUHAN UTAMA  Kelemahan badan sebelah kanan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 2

hari SMRS pasien tiba-tiba terjatuh ketika selesai buang air kecil. Kaki dan tangan sebelah kanan sulit digerakkan. Pasien tidak bisa berjalan dan harus dipapah. Pasien masih sadar dan bisa diajak bicara. Lidah terasa kelu dan bicara menjadi pelo. Nyeri kepala dan penurunan kesaran tidak ada. Muntah menyemprot sebanyak 1 kali sekitar 2 jam setelah serangan. Terbentur tidak ada.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU  Hipertensi

(-) disangkal  DM (-) disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA  Riwayat

stroke (-)

RESUME ANAMNESIS 

Ny. B. 39 tahun. Lemah pada anggota gerak sebelah kianan. Vomiting proyektil (+) 1 kali setelah serangan. disartria(+), Sefalgia (-) & penurunan kesadaran (-). Riwayat HT & DM di sangkal.

PEMERIKSAAN FISIK A. Pemeriksaan Umum  Kesan : Sakit Berat  Kesadaran : Samnolent  Gizi : Overweight  TD : 220/130 mmHg  Denyut nadi : 92 kali/menit  Suhu : 37 0C  Pernafasan : 20 kali/menit

PEMERIKSAAN FISIK A. Pemeriksaan Umum  Anemi :  Ikterus :  Sianosis : -

PEMERIKSAAN FISIK 1. THORAX  Paru-paru: Inspeksi : Pengembangan paru simetris bilateral, retraksi (-). Palpasi : Vokal fremitus sama kiri & kanan Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru Auskultasi : Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-

PEMERIKSAAN FISIK 2. THORAX  Jantung : Perkusi : Dalam batas normal Auskultasi : Bunyi Jantung I/II reguler, Murmur (-), bising (-) 3. ABDOMEN  Jantung : Inspeksi : Datar Palpasi : lemas/ nyeri tekan (-) Hepar = Tidak teraba Lien = Tidak teraba

PEMERIKSAAN FISIK B. Pemeriksaan Psikiatris  Emosi dan afek : Sesuai  Proses berfikir : Relevan  Kecerdasan : Sesuai tingkat pendidikan  Penyerapan : Dalam batas normal  Kemauan : Dalam batas normal  Psikomotor : Dalam batas normal

STATUS NEUROLOGIK 

 

1.

KESADARAN : Kuantitatif GCS = E4 M6 V5 = 15 Kualitatif Compos mentis FUNGSI LUHUR: Tidak ada kelainan KAKU KUDUK : (-) Kepala - Posisi - Penonjolan - Bentuk/ukuran - Auskultasi

: : Normal/sentral :: Normal : Normal

STATUS NEUROLOGIK • SARAF KRANIAL 1. N. I (Olfactorius ) Daya pembau

Kanan

Kiri

Keterangan

+

+

Tidak ada kelainan

Kanan

Kiri

Keterangan

+ +

+ +

2. N.II (Opticus)

Daya penglihatan Lapang pandang

3. N.III (Oculomotorius) Celah kelopak mata Ptosis Exoftalmus Pupil Bentuk Ukuran Refleks pupil Langsung Tidak langsung Gerak bola mata Parese Nistagmus

Kanan

Kiri

Positif -

-

Bulat 2 mm

Bulat 2,5 mm

(+) (+)

(+) (+)

N III Positif

-

horizontal

-

Keterangan

4. N. IV (Trokhlearis)

Gerak bola mata

Kanan

Kiri

Keterangan

+

+

Tidak ada kelainan

5. N. V (Trigeminus) Motorik Inspeksi (Istirahat/Menggigit) Sensibilitas N V1 N V2 N V3 Refleks kornea Refleks dagu/masseter

Kanan

Kiri

Normal

Normal

+ + + + +

+ + + + +

Keterangan

6. N. VI (Abduscens) Gerak bola mata Strabismus Deviasi

Kanan

Kiri

Keterangan

+ -

+ -

Kanan

Kiri

Keterangan

Simetris Simetris Simetris Simetris

Asimetris Simetris Simetris Simetris

Paresis N VII sinistra sentral

TDL

TDL

7. N. VII (Facialis) Motorik: - Sudut mulut - Lipatan nasolabialis - Mengerutkan dahi - Angkat alis Pengecap 2/3 lidah bagian depan

8. N. VIII (Akustikus)

Pendengaran

Kanan

Kiri

Keterangan

+

+

Tidak ada kelainan

9. N. IX (Glossofaringeus) Kanan Kiri Arkus farings Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang Refleks muntah/telan

Keterangan simetris

+ +

+ +

10. N. X (Vagus) Kanan Kiri Arkus farings Fonasi Takikardi/Bradikardi

Keterangan Simetris Terganggu Normal

11. N. XI (Assesorius) Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan Angkat Bahu

Kanan

Kiri

Keterangan

Tidak ada tahanan Tidak ada tahanan

Tidak ada tahanan Tidak ada tahanan

Kanan

Kiri

Keterangan

+ -

-

Paresisi N XII sinistra

12. N. XII (Hipoglossus)

Deviasi lidah Fasiculasi Atrofi Tremor Ataxia

•

SISTEM MOTORIK Kanan

Kiri

Keterangan

Ekstremitas Superior Pergerakan Kekuatan Tonus Bentuk otot

Terbatas 1 Menurun Normal

Bebas Kesan: Hemiparesis 5 Dextra Normal Normal

Ekstremitas Inferior Pergerakan Kekuatan Tonus Bentuk otot

Terbatas 1 Menurun Normal

Normal Kesan: Hemiparesis 5 Dextra Normal Normal

• REFLEKS Kanan

Kiri

Keterangan

Fisiologis Biseps Triseps Radius Ulna KPR APR

(+) (+) (+) (+) (+) (+)

(+) (+) (+) (+) (+) (+)

Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Patologis Hoffman Tromer Babinski Chaddock Gordon Schaefer Oppenheim

(-) (-) (-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-) (-) (-)

• SISTEM SENSORIK Raba Nyeri Suhu Propioseptif

Kanan

Kiri

+ + + +

+ + + +

Keterangan

• FUNGSI KORDINASI Kanan Test telunjuk hidung Test tumit lutut Gait Tandem Romberg

Kiri

Keterangan Normal Tidak dilakukan Tidak dilakukan Normal Tidak dilakukan

• SISTEM OTONOM Miksi Defekasi

: inkontinentia uri (-), retensio urin (-) : inkontinentia alvi (-)

• PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN Skor hasanuddin : 1.TD Sistole > 200, Diastole >110 = 7,5 2.Waktu terjadinya sedang bergiat= 6,5 3.Sakit kepala =0 4.Penurunan kesadaran =0 5.Muntah proyektil 1 jam s/d 24 = 7,5 jam sesudah onset Interpretasi > 15 Hemoragik stroke

+ 21,5

• PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN Skor Siriraj: = (2,5x0) + (2x1) + (2x0) – (0,1-13) – (3x0) – 12 = - 23 (Interpretasi Skor SSS