Laporan Kasus - Stroke Hemoragik

Laporan Kasus

STROKE HEMORAGIK

Oleh Adelia Anggraini Utama I1A008025

Pembimbing dr. Oscar Nurhadi, Sp.S

BAGIAN / SMF ILMU PENYAKIT SARAF FK UNLAM – RSUD PENDIDIKAN ULIN BANJARMASIN Juni, 2012

1

STATUS PENDERITA I.

II.

DATA PRIBADI Nama

: Tn. S

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 43 tahun

Alamat

: Jln. Lintas Kalimantan

Status

: Menikah

Suku

: Banjar

Bangsa

: Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: SLTA

Pekerjaan

: Swasta

MRS

: 26 Juni 2012

No RMK

: 99-85-41

Ruang

: Saraf

ANAMNESIS Heteroanamnesis dengan anak dan istri pasien tanggal 26 Juni 2012 KELUHAN UTAMA Tangan dan tungkai kanan tidak dapat digerakkan Keluhan tambahan: Tidak bisa bicara dan penurunan kesadaran

2

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Tanggal 23 Juni 2012, pasien tiba-tiba tidak bisa menggerakkan tangan dan tungkai kanan sehabis makan malam. Pasien juga tidak bisa bicara dan kesadarannya menurun. Pasien

mengalammi sakit kepala, mual dan

muntah. Muntah terjadi 4x. Pasien juga mengalami kejang seluruh tubuh ± 30 menit. Menurut keluarga pasien, muka dan bibir Os tidak ada mencong, buang air kecil dan buang air besar normal. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Penderita memiliki riwayat penyakit hipertensi. Riwayat kencing manis tidak ada. Asma tidak ada. INTOKSIKASI Tidak ditemukan riwayat keracunan obat, zat kimia, makanan dan minuman. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak ada riwayat penyakit hipertensi dan kencing manis pada keluarga penderita. KEADAAN PSIKOSOSIAL Penderita tinggal di rumah bersama istri dan ketiga anaknya. Penderita merokok sejak usia 18 tahun.

STATUS INTERNA SINGKAT Tanda Vital :

3

Tekanan Darah

: 100/70 mmHg

Nadi

: 92 kali/menit

Respirasi

: 28 kali/menit

Suhu Badan

: 37,1oC

Gizi

: Baik

Kepala/leher

: Konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-), dispneu (-), sianosis (-), JVP tidak meningkat, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Paru-paru

: Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

: S1 dan S2 tunggal, bising tidak ada

Abdomen

: Hepar/Lien/Massa tidak teraba, tidak terdapat nyeri tekan, BU (+) N

Ekstremitas

: akral hangat, edema

-

-

, parese +

-

-

-

+

-

STATUS PSIKIATRI SINGKAT Emosi dan Afek

: sde

Proses Berfikir

: sde

Kecerdasan

: sde

Penyerapan

: sde

Kemauan

: sde

Psikomotor

: sde

4

STATUS NEUROLOGIS A. KESAN UMUM: Kesadaran

: Somnolen, GCS 3-x-6

Pembicaraan : Disartri

: sde

Monoton : sde Scanning : sde Afasia

: Motorik

: sde

Sensorik

: sde

Anomik

: sde

Kepala: Besar

: Normal

Asimetri

: (-)

Sikap paksa : (-) Tortikolis

: (-)

Muka:

1.

Mask/topeng

: (-)

Miophatik

: (-)

Fullmooon

: (-)

PEMERIKSAAN KHUSUS 2. Rangsangan Selaput Otak

5

Kaku Tengkuk

: (-)

Kernig

: (-)/(-)

Laseque

: (-)/(-)

Bruzinski I

: (-)

Bruzinski II

: (-)/(-)

2. Saraf Otak Kanan

Kiri

Hyposmia

sde

sde

Parosmia

sde

sde

Halusinasi

sde

sde

N. Optikus

Kanan

Kiri

Visus

sde

sde

Yojana Penglihatan

sde

sde

N. Olfaktorius

Funduskopi

tidak dilakukan

tidak dilakukan

N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abducens

Kedudukan bola mata

Kanan

Kiri

tengah

tengah

Pergerakan bola mata ke Nasal

:

sde

sde

Temporal :

sde

sde

Atas

sde

sde

:

6

Bawah

:

Temporal bawah : Eksopthalmus

sde

sde

sde

sde

:

-

-

Celah mata (Ptosis) :

-

-

Pupil Bentuk

bulat

bulat

Lebar

2mm

2mm

Perbedaan lebar

isokor

isokor

Reaksi cahaya langsung

(+)

(+)

Reaksi cahaya konsensuil

(+)

(+)

Reaksi akomodasi

sde

sde

Reaksi konvergensi

sde

sde

N. Trigeminus Kanan

Kiri

Otot Maseter

sde

sde

Otot Temporal

sde

sde

Otot Pterygoideus Int/Ext

sde

sde

N. Oftalmicus

sde

sde

II. N. Maxillaris

sde

sde

III. N. Mandibularis

sde

sde

Refleks kornea langsung

normal

Cabang Motorik

Cabang Sensorik I.

normal

7

Refleks kornea konsensuil

normal

normal

N. Facialis Kanan

Kiri

Waktu Diam Kerutan dahi

sama tinggi

Tinggi alis

sama tinggi

Sudut mata

sama tinggi

Lipatan nasolabial

kiri lebih tinggi

Waktu Gerak Mengerutkan dahi

sde

Menutup mata

sde

Bersiul

sde

Memperlihatkan gigi

sde

Pengecapan 2/3 depan lidah

sulit dievaluasi

Sekresi air mata

tidak dilakukan

Hyperakusis

sulit dievaluasi

N. Vestibulocochlearis Vestibuler Vertigo

: (-)

Nystagmus

: (-)

Tinitus aureum : Kanan : (-)

Kiri : (-)

Cochlearis : tidak dilakukan

8

N. Glossopharyngeus dan N. Vagus Bagian Motorik: Suara

: sde

Menelan

: sde

Kedudukan arcus pharynx

: sde

Kedudukan uvula

: sde

Pergerakan arcus pharynx

: sde

Detak jantung

: normal

Bising usus

: normal

Bagian Sensorik: Pengecapan 1/3 belakakang lidah : sde Refleks muntah: (+) Refleks palatum mole: sde N. Accesorius Kanan

Kiri

Mengangkat bahu

sde

sde

Memalingkan kepala

sde

sde

N. Hypoglossus Kedudukan lidah waktu istirahat

: tertarik ke sisi kiri

Kedudukan lidah waktu bergerak

: sde

9

Atrofi

: tidak ada

Kekuatan lidah menekan pada bagian dalam pipi kanan

: sde

Fasikulasi/Tremor pipi (kanan/kiri)

: sde

Sistem Motorik Kekuatan Otot Tubuh :

Otot perut

: normal

Otot pinggang

: normal

Kedudukan diafragma : Gerak Istirahat

: normal : normal

Lengan (Kanan/Kiri) M. Deltoid

: 0/3

M. Biceps

: 0/3

M. Triceps

: 0/3

Fleksi sendi pergelangan tangan

: 0/3

Ekstensi sendi pergelangan tangan : 0/3 Membuka jari-jari tangan

: 0/3

Menutup jari-jari tangan

: 0/3

Tungkai (Kanan/Kiri) Fleksi artikulasio coxae

: 0/3

Ekstensi artikulatio coxae

: 0/3

10

Fleksi sendi lutut

: 0/3

Ekstensi sendi lutut

: 0/3

Fleksi plantar kaki

: 0/3

Ekstensi dorsal kaki

: 0/3

Gerakan jari-jari kaki

: 0/3

Besar Otot : Atrofi

:-

Pseudohypertrofi

:-

Respon terhadap perkusi

: normal

Palpasi Otot : Nyeri

: sde

Kontraktur

: -

Konsistensi

: normal

Tonus Otot : Lengan

Tungkai

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Hipotoni

+

-

+

-

Spastik

-

-

-

-

Rigid

-

-

-

-

Rebound

-

-

-

-

phenomen Gerakan Involunter

11

Tremor :

Waktu Istirahat

: -/-

Waktu bergerak

: -/0

Chorea

: -/-

Athetose

: -/-

Balismus

: -/-

Torsion spasme

: -/-

Fasikulasi

: -/-

Myokimia

: -/-

Koordinasi : Jari tangan – jari tangan

: tdl

Jari tangan – hidung

: tdl

Ibu jari kaki – jari tangan

: tdl

Tumit – Lutut

: tdl

Pronasi/supinasi

: tdl

Tapping dengan jari-jari tangan

: tdl

Tapping dengan jari-jari kaki

: tdl

Gait dan station : tdl 3. Sistem Sensorik Kanan/kiri Rasa Eksteroseptik  Rasa nyeri superfisial

: sde

 Rasa suhu

: sde

12

 Rasa raba ringan

: sde

Rasa Proprioseptik  Rasa getar

: tdl

 Rasa tekan

: tdl

 Rasa nyeri tekan

: tdl

 Rasa gerak posisi

: tdl

Rasa Enteroseptik  Refered pain

: tdl

Rasa Kombinasi  Streognosis

: tdl

 Barognosis

: tdl

 Grapestesia

: tdl

 Two point tactil discrimination

: tdl

 Sensory extimination

: tdl

 Loose of Body Image

: tdl

Fungsi luhur  Apraxia : sde  Alexia

: sde

 Agraphia: sde  Fingerognosis

: sde

 Membedakan kanan-kiri

: sde

 Acalculia

: sde

5. Refleks-refleks

13

Reflek kulit Refleks kulit dinding perut : normal Refleks cremaster

: tdl

Refleks gluteal

: tdl

Refleks anal

: tdl

Refleks Tendon/Periosteum (Kanan/Kiri):  Refleks Biceps

:

/0

 Refleks Triceps

:

/0

 Refleks Patella

:

/0

 Refleks Achiles

:

/0

Refleks Patologis : Tungkai Babinski

: -/-

Chaddock

: -/-

Oppenheim

: -/-

Rossolimo

: -/-

Gordon

: -/-

Schaffer

: -/-

Lengan Hoffmann-Tromner : -/Reflek Primitif : Grasp

: (-)

Snout

: (-)

Sucking

: (-)

Palmomental

: (-)

14

6. Susunan Saraf Otonom  Miksi

: inkontinensi tidak ada

 Defekasi

: konstipasi tidak ada

 Sekresi keringat : normal  Salivasi

: normal

 Gangguan tropik : kulit, rambut, kuku : tidak ada 7. Columna Vertebralis Kelainan Lokal 

Skoliosis

: tidak ada



Khypose

: tidak ada



Khyposkloliosis

: tidak ada



Gibbus

: tidak ada



Nyeri tekan/ketuk

: sde

Gerakan Servikal Vertebra  Fleksi

: tdl

 Ekstensi

: tdl

 Lateral deviation

: tdl

 Rotasi

: tdl

Gerak Tubuh : tdl 8. Pemeriksaan PA Tidak dilakukan 9. Pemeriksaan radiologik

15

Tengkorak

: Plain X – Foto

: -

CT scan

: -

MRI

: -

Cerebral Angiografi

: -

Plain X – Foto

: didapattkan kardiomegali

Columna vertebra

Myelografi / caudografi : CT scan

: -

MRI

: -

10. Pemeriksaan E.E.G. Tidak dilakukan 11. Pemeriksaan dengan Echoencefalografi Tidak dilakukan 12. Pemeriksaan Elektrodiagnostik Tidak dilakukan 13. Pemeriksaan Tambahan Laboratorium Darah Rutin Hemoglobin

: 12,3 g/dl

Leukosit

: 19,6 /ul

Eritrosit

: 4,37 juta/ul

Hematokrit

: 40,9 Vol%

Trombosit

: 184.000 /ul

16

Laboratorium Kimia Darah GDS

: 85 mg/dl

SGOT

: 1370 u/l

SGPT

: 2245 u/l

Ureum

: 133 mg/dL

Kreatinin

: 5,2 mg/dL

14. Diagnosis Diagnosis Klinis

: Hemiparese dekstra + parese N. VII sentral dekstra

Diagnosis Topis

: Hemisper sinistra

Diagnosis Etiologis : Stroke Hemoragik 15. Penatalaksanaan IVFD RL 20 tts/menit Brain art 250 mg 3x1 amp Ranitidin 2x1 amp Inj Fenitoin 3 x 1 Inj Ceftriakson 2 x 1 gr Manitol 200 cc /6 jam Lanjutkan 4x100 cc lalu diturunkan 100 cc/ hari

RESUME 1.

ANAMNESIS : Pasien tiba-tiba tidak bisa menggerakkan tangan dan tungkai kanan sehabis makan malam tanggal 23 Juni 2012. Pasien juga tidak bisa bicara dan

17

kesadarannya menurun. Pasien

mengalammi sakit kepala, mual dan

muntah. Muntah terjadi 4x. Pasien juga mengalami kejang seluruh tubuh ± 30 menit. Menurut keluarga pasien, muka dan bibir Os tidak ada mencong, buang air kecil dan buang air besar normal.

2. PEMERIKSAAN Interna Kesadaran

: Somnolen , GCS 3-x-6

Tekanan darah

: 100/70 mmHg

Nadi

: 92 kali/menit

Respirasi

: 28 kali/menit

Suhu

: 37,1o C

Kepala/Leher

: tidak ada kelainan

Thorax

: tidak ada kelainan

Abdomen

: tidak ada kelainan

Ekstremitas

: parese pada tangan kanan dan tungkai kanan

Status psikiatri

: tidak ada kelainan

Status Neurologis  Kesadaran : Somnolen, GCS 3-x-6  Pupil isokor, diameter 3mm/3mm refleks cahaya +/+, gerak mata normal  Rangsang selaput otak: normal, tak ada kelainan  Saraf kranialis : Parese N VII sentral sinistra

18

 Motorik : lengan 0/3, tungkai 0/3  Tonus : Lengan : / N, Tungkai : / N  Sensorik : sde  Reflek fisiologis BPR : / 0, TPR: / 0, KPR : / 0, APR : / 0  Refleks patologis tidak ada  Susunan saraf otonom :tidak ada kelainan  Columna Vertebralis tidak ada kelainan 3. DIAGNOSIS Diagnosis Klinis

: Hemiparese Dekstra

Diagnosis Etiologis

: Stroke Hemoragik

Diagnosis Topis

: Hemisper Sinistra

1. PENATALAKSANAAN IVFD RL 20 tts/menit Brain art 250 mg 3x1 amp Ranitidin 2x1 amp Inj Fenitoin 3 x 1 Inj Ceftriakson 2 x 1 gr Manitol 200 cc /6 jam Lanjutkan 4x100 cc lalu diturunkan 100 cc/ hari

19

PEMBAHASAN

Telah dilakukan pemeriksaan pada seorang laki-laki berusia 43 tahun dengan diagnosa klinis Hemiparesis dekstra. Pada pasien ini, diagnosa dapat ditegakan berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesa didapatkan keluhan utama kelemahan pada tangan kanan dan tungkai kanan yang terjadi secara mendadak, sakit kepala, kejang, adanya mual dan muntah serta penurunan kesadaran. Keluhan muncul saat setelah penderita melakukan aktivitas. Penderita memiliki riwayat penyakit hipertensi. Dari hasil pemeriksaan fisik pada pemeriksaan motorik didapatkan adanya kelemahan pada tangan kanan dan tungkai kanan, pada pemeriksaan N. VII didapatkan lipatan nasolabial bagian kanan dan kiri simetris. Pada pemeriksaan refleks fisiologis, yaitu BPR, TPR, KPR dan APR didapatkan bahwa refleks tangan dan tungkai sebelah kanan menurun bila dibandingkan dengan sebelah kiri. Begitu juga dengan pemeriksaan tonus dan pemeriksaan sensorik, didapatkan tangan dan tungkai sebelah kanan menurun bila dibandingkan dengan sebelah kiri Pada penderita tidak didapatkan adanya refleks patologis. Sehingga dari

20

pemeriksaan fisik dapat disimpulkan bahwa penderita mengalami hemiparese dekstra. Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik diatas, maka pada penderita ini didapatkan defisit neurologik yang mendadak tanpa adanya trauma kepala sebelumnya berupa kelemahan pada tangan kanan dan tungkai kanan. Serangan ini muncul pada saat setelah penderita melakukan aktivitas. Hal ini menunjukkan bahwa penderita mengalami serangan stroke hemoragik. Menurut WHO (1996) stroke adalah manifestasi klinik gangguan serebral fokal maupun global yang berlangsung cepat, berlangsung lebih dari 24 jam atau berakhir dengan maut tanpa ditemukan penyebab lain selain gangguan vaskular. 1 Faktor

resiko

ialah

faktor

yang

menyebabkan

seseorang

lebih

rentan/mudah mengalami GPDO (baik iskemik ataupun hemoragik). Adapun yang termasuk faktor resiko dari stroke yang tidak dapat diubah adalah usia tua, jenis kelamin pria, ras, riwayat keluarga, dan riwayat stroke. Sedangkan faktor resiko dari stroke yang dapat diubah adalah hipertensi, diabetes mellitus, merokok, alkohol, kontrasepsi oral, hiperurisemia, dislipidemia2,3. Dari faktor resiko diatas, maka dapat disimpulkan bahwa faktor resiko dari penderita ini adalah usia dari penderita yang sudah tua, adanya riwayat hipertensi dan juga adanya riwayat stroke pada tahun lalu. Stroke dapat dibagi menjadi dua kelompok besar : 4,5 1.

Perdarahan (stroke hemoragik)

2. Infark (istroke non hemoragik/iskemik)

21

Menurut Chandra, kita dapat mendignosis terjadinya stroke perdarahan atau stroke infark dengan melihat gejala awal dan pemeriksaan klinis yaitu: (3) Tabel 1. Diagnosa banding stroke hemoragik dan non hemoragik GEJALA

PERDARAHAN

INFARK

Sangat akut

Sub akut

Aktif

Bangun tidur

-

++

Nyeri Kepala

++

-

Muntah

++

-

Kejang-kejang

++

-

Kesadaran Menurun

++

+/-

+++ (dari hari 1)

+

Perdarahan di Retina

++

-

Papil Edema

+

-

++

-

Ptosis

++

-

Lokasi

Subkortikal

Kortikal/subkortikal

Permulaan Waktu serangan Peringatan sebelumnya

Bradikardi

Kaku Kuduk, Brudzinski

Kernig,

Berdasarkan dari tabel diatas, dapat diambil kesimpulan bahwa penderita ini memenuhi kriteria seperti yang ada pada tabel diatas yaitu awal terjadinya yang sangat tiba-tiba, disertai nyeri kepala. Satu-satunya cara yang akurat untuk dapat mendiagnosa stroke hemorragik dan non hemorragik adalah dengan bantuan CT Scan6. Pada kasus ini CT scan belum dilakukan karena CT scan pada saat itu sedang rusak. Gejala-gejala pada penyumbatan pembuluh darah berbeda-beda tergantung pembuluh darah mana yang tersumbat. Pada penyumbatan arteri cerebri media

22

terdapat hemiparesis yang sama. Hal ini terjadi jika sumbatan di pangkal arteri, bila tidak di pangkal maka lengan lebih menonjol. Apabila terdapat penyumbatan pada arteri cerebri anterior maka kelainan yang paling menonjol adalah pada daerah tungkai. Pengelolaan 5B pada pasien ini telah dilakukan sebagai berikut 7: 1. Pernapasan (breath); jalan napas harus bebas, berikan oksigen kalau perlu. Pada kasus ini pasien tidak diberikan oksigen karena pernafasan pasien masih baik. 2. Darah (blood); tekanan darah dipertahankan agak tinggi agar perfusi oksigen dan glukosa ke otak tetap optimal untuk menjaga metabolisme otak. 3. Otak (brain); berikan manitol atau kortikosteroid untuk mengurangi edema otak, bila ada kejang segera berikan diazepam atau dilantin intra vena secara perlahan. Pada pasien ini tidak ada kejang. Kemudian pemberian manitol tidak dilakukan karena kadar ureum dan kretaininnya yang tinggi yaitu 52 mg/dl dan 1,9 mg/dl. Pada pemberian manitol yang harus diperhatikan adalah tekanan darah saat itu kadar ureum dan kreatinin. 4. Saluran kemih (bladder); pelihara keseimbangan cairan dan pasang dauer kateter (penderita wanita) atau kondom kateter (penderita pria) bila ada inkontinensia uri. Pada pasien ini telah di pasang kondom kateter. 5. Gastrointestinal (bowel); berikan nutrisi yang adekuat, bila perlu berikan NGT. Terapi medikamentosa pada penderita ini yaitu infus RL, citikolin, ranitidin, fenitoin, ceftriakson dan manitol. Infus RL diberikan untuk menjaga

23

keseimbangan cairan dan elektrolit. Citicholin berfungsi sebagai metabolik aktivator (metabolik agent) jaringan otak yang iskemik (infark serebral). Ranitidin untuk mencegah efek samping citicholin yaitu gangguan gastrointestinal. Fenitoin sebagai anti-kejang karena pada pasien terdapat riwayat kejang setelah serangan stroke. Ceftriakson sebagai obat antibiotik untuk mencegah timbulnya infeksi karena higine pasien yang jelek selama sakit. Penderita dirawat selama 2 hari di ruangan saraf dan selama perawatan penderita tidak menunjukan tanda perbaikan keadaan umum. Penderita kemudian dipindahkan ke ruang ICU untuk mendapatkan perawatan yang lebih intensif.

24

DAFTAR PUSTAKA

1. Harsono. 2000. Kapita Selekta Neurologi. Yogyakarta. Gajah Mada University Press. 2. Aliah A, Kuswara FF, Limoa RA, Wuysang G. Gambaran Umum tentang GPDO. Dalam : Harsono ed. Kapita Selekta Neurologi. Yogjakarta: UGM Press, 2000; 84-89 3. Mansjoer, Arif (Ed). Strok . Dalam : Kapita Selekta Kedoikteran. FK UI, Jakarta. 2000,17 – 26 4. Aminuddin A. dkk. Gambaran Umum Tentang Gangguan Darah Otak (GPDO). Dalam Harsono (Editor). Kapita Selekta Neurologi Edisi II. Yogyakarta : Gadjah Mada University Press, 1996. 5. Sidharta, Priguna dan Mahar Mardjono. 2000. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta. PT. Dian Rakyat. 6. Chandra, B. Stroke. Dalam : Neurologi Klinik. Surabaya : FK UNAIR, 1994; 28-32 7. Mardjono M, Sidartha P, Mekanisme Gangguan Vaskular Susunan Saraf dalam Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat, 1997; 268-301

25