LAPORAN KASUS STROKE HEMORAGIK - JESIKA WULANDARI.doc

LAPORAN KASUS

CEREBROVASCULAR DISEASE (STROKE HEMORAGIK)

Penulis : Jesika Wulandari 030.10.142

Pembimbing : dr. Budi W, SpS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU SARAF RSAL DR MINTOHARDJO PERIODE 5 JANUARI – 7 FEBRUARI 2015 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

STATUS NEUROLOGI RSAL DR MINTOHARDJO SUB DEPARTEMEN NEUROLOGI I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Pekejaan Alamat Agama Tanggal Masuk Nomor RM Ruang Rawat

: Ny. D : 52 Tahun : Perempuan : Sarjana : Guru : Jl. Teratai No 51 Komp Kodam RT 02/06 Kebon Jeruk Jakarta Barat : Protestan : 10 Januari 2015 : 12.44.55 : P. Numfor kelas III

II. ANAMNESIS 1. Keluhan Utama : Tidak sadar sejak 3 jam SMRS 2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang diantar keluarganya ke IGD RSAL Dr. Mintohardjo dengan keluhan tidak sadar sejak ± 3 jam sebelum masuk rumah sakit. Keluhan timbul mendadak pada saat pasien sedang BAB di kamar mandi. Sebelum tidak sadarkan diri, mata pasien sempat mendelik ke atas dan badannya kaku, keluhan dirasakan kurang dari 5 menit. Sepuluh hari sebelumnya, pasien juga mengeluhkan hal yang sama, ditambah terdapat kelemahan anggota gerak sebelah kanan, bicara pelo, dan mulut menjadi mencong, namun pasien masih sadarkan diri. Sebelumnya pasien juga merasakan mual namun tidak ada muntah, pasien mengeluhkan kepalanya sakit, buang air kecil dan buang air besar lancar, riwayat hipertensi tidak terkontrol +. 3. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien pernah dirawat di RS Sumber Waras 6 Bulan yang lalu karena menderita stroke namun tidak ada kelemahan anggota gerak, hanya bicara menjadi pelo namun kemudian membaik. Pasien memiliki riwayat darah tinggi tetapi tidak minum obat secara teratur, obat hanya diminum ketika kepala terasa pusing. Riwayat diabetes mellitus, sakit jantung, asma, kejang, dan alergi obat atau makanan disangkal oleh pasien.

4. Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat stroke, diabetes mellitus, hipertensi, asma, alergi obat atau makanan dalam anggota keluarga disangkal. 5. Riwayat kebiasaan : Pasien tidak suka makan makanan yang tinggi lemak seperti jeroan, tidak suka makan makanan asin, pasien tidak merokok dan minum minuman beralkohol. 6. Riwayat Sosial Ekonomi dan Pribadi : Sehari-hari pasien bekerja sebagai seorang guru. Pasien sudah berkeluarga dan mempunyai 3 orang anak. Biaya rumah sakit ditanggung oleh BPJS. III. PEMERIKSAAN FISIK 1. Status Pasien Kesadaran : GCS 7 (E3V1M2) Tekanan darah : 160/100 mmHg Nadi : 92 x/ menit Pernafasan : 16x/ menit, thorakoabdominal Suhu : 36,5oC Kepala : mesocephali Leher : pergerakan baik, jejas (-), memar (-) Thoraks  Jantung : S1-2 reguler, murmur (-), gallop (-)  Paru : suara napas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : datar, jejas (-), memar (-), supel, nyeri tekan (-) bising usus (+) normal, hepar/lien tidak teraba membesar Ekstremitas : oedem +|+, akral dingin -|+|+ -|2. Status Psikikus  tidak dilakukan Cara berpikir : Perasaan hati : Tingkah laku : Ingatan : Kecerdasan : 3. Status Neurologis A. Tanda rangsang meningeal Kaku kuduk : (-) Brudzinski I : (-) Brudzinski II : (-) Laseque : (-) Kernig : (-) B. Kepala Bentuk Nyeri tekan Pulsasi

: mesocephali : (-) : (-)

Simetri C. Leher Sikap Pergerakan

: (+) : normal : dapat digerakkan

D. Afasia motorik : (+) Afasia sensorik : (+) Disartia : E. Nervi kranialis N. I (Olfaktorius)  tidak dilakukan Subjektif : Dengan beban : N. II (Optikus)  tidak bisa dilakukan Tajam penglihatan : Lapang penglihatan : Melihat warna : Penglihatan ganda : N.III (Okulomotorius) Sela mata Pergerakan bulbus Strabismus Nistagmus Eksofthalmus Pupil  Besarnya  Bentuknya Refleks cahaya Refleks konvergensi Melihat kembar

: 2 cm / 2 cm : : (-) / (-) : (-) / (-) : (-) / (-) : 3 mm / 3 mm (isokor) : bulat / bulat : RCL +/+, RCTL +/+ : :

N. IV (Trokhlearis)  tidak bisa dilakukan Pergerakan mata: (ke bawah – ke dalam) Sikap bulbus : Melihat kembar : N. V (Trigeminus)  tidak bisa dilakukan Membuka mulut : Mengunyah : Menggigit : Refleks kornea : Sensibilitas muka : N. VI (Abducen)  tidak bisa dilakukan

Pergerakan mata (ke lateral) Sikap bulbus Melihat kembar

: : :

N. VII (Facialis) Mengerutkan dahi Menutup mata Memperlihatkan gigi Bisul Perasaan lidah (2/3 depan) Hiperakusis

: tidak dapat dilakukan : tidak dapat dilakukan : (-) / (+) sudut mulut sebelah kanan turun : tidak dapat dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

N. VIII (Vestibulokokhlearis)  tidak dilakukan Detik arloji : Suara berbisik : Tes Swabach : Tes Rinne : Tes Weber : N. IX (Glossofaringeus)  tidak dilakukan Perasaan lidah (1/3 belakang) : Sensibilitas faring : N. X (Vagus)  tidak bisa dilakukan Arkus faring : Berbicara : Menelan : Nadi : Refleks okulokardiak : N. XI (Accesorius)  tidak bisa dilakukan Mengangkat bahu : Memalingkan kepala : N. XII (Hipoglossus)  tidak bisa dilakukan Pergerakan lidah : Tremor lidah : Artikulasi : F. Badan dan Anggota gerak 1. Badan Respirasi : thorakoabdominal Gerak kolumna vertebralis : tidak dapat dinilai Sensibilitas  Taktil  Nyeri  Suhu  Diskriminasi 2 titik

: tidak bisa dilakukan : (+) / (+) : tidak dilakukan : tidak dilakukan

2. Anggota gerak atas Motorik Pergerakan Kekuatan Trofi Tonus Refleks fisiologis  Biseps  Triseps  Radius  Ulna

: tidak dapat dinilai : tidak dapat dinilai : normotrofi / normotrofi : normotonus / normotonus : (+) / (+) : (+) / (+) : tidak dilakukan : tidak dilakukan

Refleks patologis  Hoffman – Tromner : (-) / (-) Sensibilitas  Taktil  Nyeri  Suhu  Diskriminasi 2 titik

: tidak bisa dilakukan : (+) / (+) : tidak dilakukan : tidak dilakukan

3. Anggota gerak bawah Motorik Pergerakan : tidak dapat dinilai Kekuatan : tidak dapat dinilai Trofi : normotrofi / normotrofi Tonus : normotonus / normotonus Refleks fisiologis  Patella  Achilles

: (+) / (+) : (+) / (+)

Refleks patologis  Babinski  Chaddock  Schaefer  Oppenheim  Gordon  Mendei  Bechterew  Rossolimo

: (+) / (+) : (-) / (-) : (-) / (-) : (-) / (-) : (-) / (-) : (-) / (-) : (-) / (-) : (-) / (-)

Klonus  Paha  Kaki

: (-) / (-) : (-) / (-)

Sensibilitas

   

Taktil Nyeri Suhu Diskriminasi 2 titik

: tidak bisa dilakukan : (+) / (+) : tidak dilakukan : tidak dilakukan

G. Koordinasi, gait, dan keseimbangan  tidak dilakukan Cara berjalan : Tes Romberg : Disdiadokinesis : Ataksia : Rebound phenomenon : Dismetri : H. Gerak abnormal Tremor Athetose Mioklonik Chorea I.

J.

: (-) / (-) : (-) / (-) : (-) / (-) : (-) / (-)

Alat vegetatif Miksi Defekasi Refleks anal Refleks kremaster Refleks bulbokavernosus Laseque Patrick Kontra Patrick

: dengan kateter : baik : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

: (-) : (-) : (-)

4. Pemeriksaan Siriraj Stroke Score No Gejala / Tanda 1. Kesadaran

Penilaian (0) Kompos mentis

Indek

Skor

(1) Mengantuk

X 2,5

5

X 2

+0

X 2

+2

X 10 % X (-3)

+10 -3

2. Muntah

(2) Semi koma/koma (0) Tidak

3. Nyeri Kepala

(1) Ya (0) Tidak

4. Tekanan Darah 5. Ateroma

(1) Ya Diastolik (0) Tidak (1) Ya

a. DM

b. Angina pektoris c. Hiperkolesterolemia Klaudikasio Intermiten 6. Konstanta Interpretasi

- 12

HASIL SSS : 1. SSS > 1 = Stroke hemoragik 2. SSS < -1 = Stroke non-hemoragik

Total: +2 → klinis Stroke hemoragik IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan darah rutin tanggal 10/01/15: Hb : 11,8 g/dL (12-14 g/dL) Ht : 33% (37-42%) Leukosit : 14.400/uL (5.000-10.000/uL) Trombosit: 667 ribu/uL (150.000-450.000/uL) Eritrosit : 3,72 juta/ uL (4,2-5,4 juta/uL) GDS Trigliserida Kolesterol total Kolesterol HDL

: 102 mg/dL : 112 mg/dL : 220 mg/dL : 44 mg/dL

(