laporan kasus stroke hemoragik cerebellum

BAB I LAPORAN KASUS I.1 IDENTITAS PASIEN

Nama

: Nn. DP

Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat / Tgl Lahir

: Jakarta, 20/08/1954 (51thn)

Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pegawai swasta

Pendidikan

: S1

Alamat

: Jl. Matraman I No.12, Kebon

Masuk RS

: 23 Febuari 2015

Manggis Matraman, Jakarta Timur ANAMNESIS

Diambil dari: Autoanamnesis dan Alloanamnesis. Tanggal: 23 Febuari 2015 I.2 RIWAYAT PENYAKIT Lokasi : IGD RS. Islam Pondok Kopi Jakarta Tanggal gal / wa waktu : 23 Feb Febuari 2015, 15, puku ukul 00.30 .30 Kelu Keluha han n uta utama ma : Pus Pusin ing g berp berput utar ar 1 jam jam sebe sebelu lum m mas masuk uk rum rumah saki sakitt Kelu Keluhan han tamb tambaha ahan n : Mua Muall dan dan munta muntah h seb seban anyak yak 3 kali kali RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pada tanggal 23 Febuari 2015 pukul 22.00 pasien mengeluh pusing berputar. Pusing dirasaka dirasakan n muncul muncul tiba-tib tiba-tibaa ketika ketika pasien pasien beristira beristirahat hat.. Pasien Pasien merasaka merasakan n sekelil sekeliling ing terasa terasa berputar. berputar. Pada pukul 23.00 pasien mengeluh pusing berputar terasa semakin memberat sehingga pasien sulit membuka matanya. Pasien mulai merasakan mual, beberapa menit kemudian pasien muntah 3 kali berisi makanan. Pasien merasa tubuhnya lemas. Tiba-tiba pasien buang air besar dan buang air kecil tanpa disadari di tempat tidurnya. Tubuh pasien dirasakan dingin, dan muncul keringat disekujur tubuh. Riwayat demam sebelumnya sebelumnya disangkal. Riwayat telinga terasa berdengi berdengin n dan penurun penurunan an fungsi fungsi pendenga pendengaran ran disangka disangkal. l. Pada pukul pukul 00.00 00.00 keluarg keluargaa pasien pasien 1

membawa pasien ke IGD Rs. Islam Pondok Kopi Jakarta. Selama diperjalanan pasien masih sadar dan dapat berkomunikasi, pasien tidak mau membuka matanya dikarenakan pusing. Pasien muntah 1 kali bersisi makanan selama diperjalanan. Pasien memiliki riwayat darah tinggi sejak tahun 2005, namun jarang control dan tidak  pernah minum obat antihipertensi. Pasien juga memiliki riwayat trauma pada kepala pada tahun 2007.

RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA Penyakit Dahulu ( ) Cacar ( ) Cacar air ( ) Difteri ( ) Batuk Rejan ( ) Campak Campak (+) Influenza ( ) Tonsilitis

() () () () ()

( ) Malaria ( ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( ) Disentri ( ) Burut (Hernia) ( ) Hepatitis ( ) Penyakit Prostat ( ) Ti T ifus Abdominalis ( ) Wasir ( ) Diabetes Diabetes Melitus Melitus ( ) Ginjal Ginjal ( ) Sifilis (+) Alergi ( ) Gonore ( ) Tumor

( +) Hipertensi Khorea Demam Demam Rematik Rematik Akut( Akut( ) Ulkus Ulkus Ventrik Ventrikuli uli Pn Pneumonia ( ) Ul Ulkus Duodeni Pleuritis ( ) Gastritis Tu Tuberkulosis ( ) Ba Batu Empedu

( ) Penyakit Pembuluh Pembuluh ( ) Perdarah Perdarahan an Otak  Otak  ( ) Ps Psikosis Lain-lain: ( )

Kesimpulan Riwayat Penyakit yang pernah diderita : -

Pasien memiliki riwayat darah tinggi sejak tahun 2005 yang tidak terkontrol Riwayat cedera kepala hingga tidak sadarkan diri pada tahun 2007 Riwayat alergi obat-obatan golongan sulfa

RIWAYAT KELUARGA

Pasien merupakan anak kedua dari kedua orang tuanya. Riwayat diabetes mellitus, hipertensi, asma, serta alergi obat disangkal.

RIWAYAT KEBIASAAN/POLA HIDUP 2

Riwayat mengkonsumsi alkohol, merokok ataupun obat-obatan terlarang disangkal oleh pasien.

I.3 PEMERIKSAAN FISIK 23 FEBUARI 2015 Status Generalis Keadaan Umum Kesan Sakit Kesadaran

: tampak sakit sedang : somnolen

Tanda Vital Nadi : 60 x/menit, teratur, isi cukup Tekanan Darah : 160/100 mmHg Nafas : 20 x / menit, tipe abdominotorakal Suhu : 36,3O C Kepala : Normocephali Rambut : Rambut hitam distribusi merata dan tidak mudah dicabut, cukup tebal Wajah : Wajah simetris, tidak ada deformitas atau hematoma Mata : Visus : tidak dinilai Ptosis : -/Sklera ikterik : -/Lagofthalmus : -/Konjunctiva anemis :  -/Cekung : -/Exophthalmus : -/Kornea jernih : +/+ Strabismus : -/Lensa jernih : +/+ Nistagmus : -/Pupil : bulat, isokor Refleks cahaya : langsung +/+ , tidak langsung +/+ Telinga : Bentuk : normotia Tuli : -/Nyeri tarik aurikula : -/Nyeri tekan tragus : -/Liang telinga : lapang Membran timpani : sulit dinilai Serumen : -/Refleks cahaya : sulit dinilai Cairan : -/Hidung : Bentuk : simetris Sekret : -/Mukosa hiperemis : -/Bibir : Simetris saat diam, mukosa berwarna merah muda, kering (-), sianosis (-) Mulut : Oral higiene baik, gigi caries (-), trismus (-), mukosa gusi dan pipi : merah

muda, hiperemis (-), ulkus (-), halitosis (-), lidah : normoglosia, ulkus (-), hiperemis (-) massa (-) Tenggorokan : Tonsil T1-T1 tidak hiperemis, kripta tidak melebar, detritus (-), faring tidak  hiperemis, ulkus (-) massa (-)

3

Leher

:

Bentuk tidak tampak kelainan, tidak tampak pembesaran tiroid maupun KGB,

tidak tampak deviasi trakea, tidak teraba pembesaran tiroid maupun KGB, trakea teraba di tengah, tekanan vena Jugularis (JVP) : 5- !m "# Thoraks

:

$nspeksi : Bentuk thoraks simetris pada saat statis dan dinamis, tidak ada perna%asan &ang tertinggal, perna%asan abdomino-torakal,  pada sela iga tidak terlihat adan&a retraksi,  pembesaran KGB aksila -'- , tidak ditemukan e%loresensi pada kulit dinding dada, i!tus !ordis terlihat pada $ V linea mid!lavi!ularis kiri, pulsasi abnormal (-) Palpasi : tidak terdapat n&eri tekan dan ben*olan, gerak napas simetris kanan dan kiri, vo!al %remitus sama kuat kanan dan kiri, teraba i!tus !ordis pada $ V linea mid!lavi!ularis kiri, den&ut kuat Perkusi : sonor di kedua lapang paru, *antung dalam batas normal +uskultasi : suara napas vesikuler, reguler, ron!hi -'-, heeing -'-,  bun&i *antung $-$$ reguler, pun!tum maksimum pada $ V . !m linea mid!lavi!ularis kiri, murmur (-), gallop (-) Abdomen

:

Inspeksi : perut cembung , tidak dijumpai adanya efloresensi pada kulit perut maupun benjolan, kulit keriput (-) gerakan peristaltik (-) Palpasi : supel, NT(-), hepar dan lien tidak teraba membesar. Perkusi : shifting dullness (-) • Auskultasi : bising usus (+), frekuensi 4 x / menit Anogenitalia : jenis kelamin laki-laki Ekstremitas : Ekstremitas atas : Edema -/Akral hangat +/+ Deformitas -/Ekstremitas bawah : Edema -/Akral hangat +/+ Deformitas -/Kulit : warna sawo matang merata, pucat (-), tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kulit baik, lembab, pengisian kapiler 37,5º C berikan PCT 3x500mg drip



Non Medikamentosa O2 nasal kanul 3L/menit Kateter NGT Monitor Konsul dr.Irfan, Sp.S : Elevasi kepala 30º Rawat ICU Monitor KU dan tanda vital

I.8 PROGNOSIS Ad Vitam Ad Sanationam Ad Fungtionam

: Dubia : Dubia : Dubia

I%& FOLLO' UP

(a$

S

##