Laporan Kasus Stemi Anteroseptal

Bagian Kardiologi

Laporan kasus

Fakultas Kedokteran

Oktober 2012

Universitas Hasanuddin

ST Elevation Myocardial Infarction (STEMI) Anteroseptal Wall, Onset 3 Jam KILLIP II

Disusun Oleh:

Aulia Anugerah Jamil C11108323

Supervisor: dr. Pendrik Tandean, Sp.PD – KKV, FINASIM

BAGIAN KARDIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN 2012

LAPORAN KASUS ST Elevation Myocardial Infarction (STEMI) Anteroseptal Wall Onset 3 Jam KILLIP II

IDENTITAS PASIEN Nama

:

Tn. Wasiat Andi Selle

Umur

:

1 Januari 1962

Jenis Kelamin

:

Laki-laki

Alamat

:

Perumahan PEMDA talasalapang

Masuk

:

05/10/2012

Bangsal/Ruang

:

CVCU RSWS

No. Rekam Medik

:

572247

SUBJEKTIF 

Keluhan Utama: Nyeri dada



Anamnesis Terpimpin: Dialami sejak kurang lebih 3 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengeluhkan nyeri di dada sebelah kiri seperti tertindis beban berat, tidak menjalar ke lengan, bahu, ataupun rahang namun menembus ke belakang. Durasi nyeri lebih dari 30 menit. Nyeri tidak hilang dengan istirahat. Sesak napas (-). Riwayat terbangun tengah malam karena sesak (-). Batuk (-), mual (-), muntah (-), NUH(-). BAB : Biasa, kesan cukup. BAK : Kesan Lancar, Warna Kekuningan, nyeri (-), Rw. Kencing Berpasir (-)



Riwayat Penyakit Sebelumnya: Riwayat Hipertensi (-), Riwayat menderita penyakit DM (-). Riwayat keluhan yang sama 3 tahun lalu (+) dan diberi obat di bawah lidah. Riwayat Keluarga yang menderita penyakit jantung (-), Merokok (+) sejak muda, 3 bungkus per hari.

I.

Faktor Resiko -

Modifikasi: Hipertensi(-)

Diabetes mellitus (-)

Dislipidemia (-)

Obesitas (-)

Merokok (+)

Riwayat penyakit jantung (-)

-

Tidak Modifikasi: Jenis Kelamin (laki-laki) Umur: 50 tahun Riwayat keluarga penyakit jantung (-)

OBJEKTIF a)

Keadaan Umum: Pasien tampak berbaring di ranjang CVCU RS Wahidin Sudirohusodo dengan kesadaran komposmentis, keadaan sakit sedang, keadaan gizi cukup. (Status Presens: SS/GC/CM)

b)

Tanda Vital Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi

: 89 kali/menit

Pernafasan

: 25 kali/menit

Suhu

: 36.4 oC

c) Pemeriksaan Fisis Kepala : anemis (-), ikterus (-), sianosis (-) Leher

: MT (-), NT(-), DVS R+2 cmH20, deviasi trakhea (-)

Thorax

I

: simetris kiri = kanan

P

: MT (-), NT (-) VF Kiri = Kanan

P

: sonor kiri = kanan BPH = ICS VI Kanan Depan

Jantung

A

: BP : bronkovesikuler,

I

BT: Rh - Wh - + - + + - : ictus cordis tidak tampak

P

: ictus cordis tidak teraba

P

: pekak, batas jantung kanan linea parasternal kanan, batas jantung kiri 1 jari ke lateral dari linea midclavicularis kiri ICSV

A

: BJ I/II murni reguler bising (-), murmur (-)

Abdomen

I

: datar, simetris, ikut gerak nafas

A

: peristaltik (+) kesan normal

P

: NT (-), MT (-) H/L tidak teraba

P

: Timpani (+), Ascites (-)

Ekstremitas

: edema -/-

d) Pemeriksaan Elektrokardiografi (05/10/2012)

Interpretasi EKG : - Irama dasar

: Sinus

- P wave

: 0.04 s

- Heart rate

: 75x/menit

- PR interval

: 0.12 s

- Axis

: 40o

- QRS complex

: 0.08 s

- ST segmen

: elevasi di V1-V3

- Kesimpulan

: Irama sinus, HR 75 x/menit, normoaxis, STEMI anteroseptal wall

e) Pemeriksaan Laboratorium (05/10/2012) HEMATOLOGI

HASIL

NILAI RUJUKAN

UNIT

WBC

16.82

4.00 – 10.0

[103/Ul]

RBC

5.01

4.000 – 6.0

[106/Ul]

HGB

15.0

12.0 – 16.0

[g/dL]

HCT

45.2

37.0 – 48.0

[%]

PLT

351

150 – 400

[103/uL]

Ureum

13

10-50

Mg/dl

Kreatinin

0.5