Laporan Kasus Spinal Anestesi - Mioma Uteri

LAPORAN KASUS SPINAL ANESTESI PADA PASIEN MIOMA UTERI DISERTAI ANEMIA

oleh: Diana Zahrawardani

H2A0080

Dyah Kurnia Fitri

H2A0080

Retno Ayu Megawati

H2A008033

Yosyana Eka Silvia P.

H2A008046

Pembimbing : dr. Endang Widiastuti, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG RSUD DR. ADHYATMA SEMARANG 2013

LAPORAN KASUS ILMU ANESTESI I.

IDENTITAS PASIEN Nama

: Ny. Tyas Ambarwati

Umur

: 28 tahun

Agama

: Islam

Alamat

: Jalan Tiklung Baru VII 10/3 Semarang

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Status

: menikah

No RM

: 399648

Tgl masuk RS: 20 Januari 2013

II. ANAMNESA Keluhan utama : keluar darah dari jalan lahir

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RS Tugurejo Semarang dengan keluhan keluar darah prongkol-prongkol dari jalan lahir sejak kemaren pukul 22.00 WIB. Pasien mengaku darah keluar banyak hingga ganti 1x pembalut dan 1x pampers. Perut bagian bawah terasa nyeri, pasien sempat pingsan dan badan terasa lemas. Riwayat 1 bulan yang lalu pasien berobat ke RS Tugurejo Semarang dengan keluhan yang sama dan dikatakan janinnya tidak berkembang. Pasien mengaku mual (-), muntah (-), demam (-), buang air kecil dan buang air besar lancar.

Riwayat Menstruasi HPHT : 15 September 2012 HPL : 22 Juni 2013 Usia kehamilan : ± 17 minggu

2

Riwayat Menikah 1x selama setahun

Riwayat Obstetri G3P2A0 1. ♂ , 3300 gr, spontan normal di bidan, aterm, sehat, 8 tahun 2. ♂, 3200 gr, spontan normal di bidan, aterm, sehat, 5 tahun 3. Hamil ini Riwayat ANC Di bidan 2x, TT (-), di RS Tugurejo 1x Riwayat KB Pil KB terakhir minum 1 bulan yang lalu RPD Riwayat coitus selama hamil

: disangkal

Riwayat dipijat

: diakui

Riwayat operasi sebelumnya

: disangkal

Riwayat penyakit jantung

: disangkal

Riwayat penyakit hipertensi

: disangkal

Riwayat penyakit kencing manis

: disangkal

Riwayat alergi

: disangkal

Riwayat asma

: disangkal

Riwayat jatuh dan trauma

: disangkal

RPK Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat keluhan yang sama

Riwayat sosial ekonomi Pasien berobat menggunkan Jampersal Kesan : sosial ekonomi kurang. 3

III. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan dibangsal Bugenville pada tanggal 21 Januari 2013 Keadaan Umum

: tampak lemah

Kesadaran

: compos mentis; GCS: E4 V5 M6

Vital Sign TD

: 100/50 mmHg

RR

: 20 x/menit

Nadi

: 88 x/ menit

T

: 36,50C

Status Interna Kepala

: mesocepal

Wajah

: tampak pucat

Mata

: Ca +/+ , SI -/- , reflek cahaya +/+, edem palpebra /- , pupil isokor 2 mm/ 2mm

Hidung

: nafas cuping (-) , deformitas (-) , secret (-)

Telinga

: serumen (-) , nyeri mastoid (-) , nyeri tragus (-)

Mulut

: sianosis (-), bibir kering (-)

Tenggorokan

: T1-T1, faring hiperemis (-).

Leher

: simetris, trakea di tengah, limfonodi (-), struma (-)

Thorax Cor : Inspeksi

: iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: iktus cordis tidak teraba

Perkusi

: Batas atas : SIC II linea parasternal kiri Batas kanan bawah : SIC V linea sternalis kanan Batas kiri bawah : SIC V 1-2 cm linea midclavikula

kiri Pinggang jantung : SIC III linea parasternal kiri Kesan : konfigurasi jantung dalam batas normal Auskultasi

: Regular, Suara jantung murni : BJ I, BJ II Suara jantung tambahan

Pulmo

:

4

: bising (-), Gallop (-)

Dextra

Sinistra

Depan Inspeksi: -

Bentuk dada

normal

normal

-

Hemitorak statis dinamis

Simetris

Simetris

- Stem fremitus

Dex=sin

Dex=sin

- Nyeri tekan

(-)

(-)

Perkusi :

Sonor seluruh lapang Sonor seluruh lapang

Auskultasi :

paru

paru

- Suara dasar

Vesikuler

Vesikuler

Wheezing

(-)

(-)

RBH

(-)

(-)

Stridor

(-)

(-)

Palpasi :

- Suara tambahan :

Belakang Inspeksi: -

Bentuk dada

normal

normal

-

Hemitorak statis dinamis

Simetris

Simetris

- Stem fremitus

Dex=sin

Dex=sin

- Nyeri tekan

(-)

(-)

Perkusi :

Sonor seluruh lapang Sonor seluruh lapang

Auskultasi :

paru

paru

- Suara dasar

Vesikuler

Vesikuler

Wheezing

(-)

(-)

RBH

(-)

(-)

Stridor

(-)

(-)

Palpasi :

- Suara tambahan :

5

Paru depan

Paru belakang

Abdomen Inspeksi

: Bentuk datar, Warna seperti kulit di sekitar, Venektasi (-)

Auskultasi

: Bising usus (+)

Palpasi

: Nyeri tekan (-), massa (-), Hepar dan lien tidak teraba

Perkusi

: Tympani, Pekak sisi (-) normal, Pekak alih (-), Nyeri

ketok ginjal (-/-)

Extremitas Superior

Inferior

Akral dingin

+/+

+/+

Oedem

-/-

-/-

6

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium tanggal : 20 Januari 2013 Darah rutin

Hasil

Satuan

Nilai normal

Lekosit

H22.28

10^3/ ul

3.8 – 10.6

Eritrosit

L3.10

10^6/ uL

4.4 – 5.9

Hb

L9.20

g/ dL

13.2 – 17.3

Ht

L28.70

%

40 – 52

MCV

92.60

fL

80 – 100

MCH

29.70

Pg

26 – 34

MCHC

32.10

g/dL

32 – 36

Trombosit

253

10^3/ ul

150 – 440

RDW

12.10

%

11.5 – 14.5

Eosinofil Absolute

L0.04

10^3/ ul

0.045 – 0.44

Basofil Absolute

0.06

10^3/ ul

0 – 0.2

Netrofil Absolute

H18.09

10^3/ ul

1.8 - 8

Limfosit Absolute

3.61

10^3/ ul

0.9 – 5.2

Monosit Absolute

H1.08

10^3/ ul

0.16 – 1

Eosinofil

L0.20

%

2–4

Basofil

0.30

%

0–1

Neutrofil

H81.20

%

50 – 70

Limfosit

L13.50

%

25 – 40

Monosit

4.80

%

2–8

Diff count

V. KESIMPULAN KONSUL ANESTESI - Status fisik ASA I

7

VI. LAPORAN ANESTESI PASIEN a) Diagnosis pra-bedah

: Suspek KET

b) Diagnosis post-bedah

: kista ovarii pecah

c) Jenis pembedahan

: ovarectomi parsial sinistra

Status Anestesi 

Persiapan Anestesi informed concent



Penatalaksanaan Anestesi - Jenis anestesi

:

Spinal Anestesi

- Premedikasi

:

Ondansentron 1 amp (4 mg/2ml)

- induksi

:

Bupivacaine 15mg/ml O2 2 liter/menit Ketamin 100 mg Midazolam 1 amp (5mg/5ml)

- Teknik anestesi

:

* Pasien dalam posisi duduk dan kepala menunduk. * Dilakukan desinfeksi di sekitar daerah tusukan

yaitu di regio

vertebra lumbal 3-4. * Dilakukan Sub Arakhnoid Blok dengan jarum spinal no.27 pada regio vertebra Lumbal 3-4. * LCS keluar (+) jernih.

8

- Respirasi

:

Spontan

- Jumlah cairan yang masuk

:

Kristaloid = 500 cc (NaCl 1) Koloid

= 500 cc ( HES)

Pemantauan selama anestesi : - mulai anestesi

:

12.30

- mulai operasi

:

12.40

-selesai anestesi

:

13.30

- selesai operasi

:

13.40

Durasi Anestesi

:

60 menit

Tekanan darah dan frekuensi nadi : Pukul (WIB)

Tekanan Darah (mmHg)

Nadi (kali/menit)

12.30

130/70

117

12.45

133/77

117

13.00

120/51

119

13.15

114/44

109

13.30

116/76

100

Monitoring Post Operatif (Ruang Pemulihan) Pukul (WIB)

Tekanan Darah (mmHg)

9

Nadi (kali/menit)

13.30

128/82

76

13.45

126/80

82

Intruksi paska operasi 1. Rawat di Recovery Room 2. Bed rest total 24 jam post op dengan bantal tinggi. 3. Awasi tanda-tanda vital (TD, RR, Nadi, Suhu) setiap ¼ jam. Bila TD Sistol < 90mmHg dari TD awal -

Guyur RL > 250 cc, tetesan cepat

-

Injeksi efedrin 10 mg IV

-

N