Laporan Kasus SOL

Laporan Kasus- Diana Marsha Fredy (406117081) Laporan Kasus Kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Saraf Rumah Sakit Umum Kudus

I.

IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. T Umur : 50 tahun Jenis kelamin : Perempuan Status : Menikah Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga Alamat : Trengguli Rt01 / RW 01 , Wonosalam , Demak Agama : Islam No.CM : 663.575 Dirawat di ruang : Cempaka 2 Tanggal masuk : 30 September 2013 Dikasuskan : 5 Oktober 2013 DAFTAR MASALAH MASALAH AKTIF 1. Penurunan kesadaran 2. Hemiparese Sinistra 3. Vertigo 4. Leher mencong ke kiri

II.

TANGGAL MASALAH PASIF 30/09/2013 Penglihatan kabur

TANGGAL 04/09/2013

30/09/2013 30/09/2013 04/10/2013

PEMERIKSAAN SUBJEKTIF Alloanamnesa / autoanamnesa dilakukan pada hari Rabu tanggal 5 Oktober 2013 pukul 07.00 WIB  Keluhan utama Penurunan kesadaran  Riwayat penyakit sekarang o Onset : Pada tanggal 30 September 2013 jam 11.00 pasien merasakan anggota badan sebelah kiri terasa lemas secara tiba-tiba, disertai pusing berputar yang hebat, mual dan muntah, dan tidak dapat berbicara dengan lancar kemudian pada jam 13.00 siang hari pasien tidak sadarkan diri dan dibawa ke IGD RSUD Kudus.

Kepaniteraan Klinik Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 30 September 2013- 2 November 2013

Page 0

Laporan Kasus- Diana Marsha Fredy (406117081) o Kualitas Pasien dapat melakukan aktifitas sehari-hari sendiri. o Kuantitas Penurunan kesadaran sejak tanggal 30 September 2013 siang hari, Kekuatan motorik sulit dinilai. o Faktor yang memperberat o Faktor yang memperingan o Gejala penyerta Kelemahan anggota gerak sebelah kiri (+),pusing berputar (+), mual (+),muntah (+),kejang (-), tidak dapat berbicara dengan lancar (+), BAB dan BAK tidak ada keluhan, o Kronologi :  Pada tanggal 30 September 2013 pasien dibawa dalam keadaan tidak sadar ke RS dengan GCS 6 (E1V1M4). Keluhan lain yang dirasakan yaitu kelemahan anggota gerak sebelah kiri, pusing berputar (+), mual (+),muntah (+),tidak dapat berbicara dengan lancar dirasakan sejak tadi pagi. Tidak ada riwayat jatuh atau trauma. Pasien dapat melakukan aktifitas sehari-hari sendiri.  Riwayat penyakit dahulu : ◦ Riwayat parese sebelumnya disangkal ◦ Riwayat DM disangkal ◦ Riwayat gastritis disangkal ◦ Riwayat Hipertensi disangkal ◦ Riwayat Stroke disangkal ◦ Riwayat Asma disangkal ◦ Riwayat Alergi disangkal ◦ Riwayat Merokok disangkal ◦ Riwayat penyakit jantung disangkal  Riwayat penyakit keluarga : ◦ Riwayat keluarga dengan penyakit seperti ini tidak ada ◦ Riwayat DM disangkal ◦ Riwayat Hipertensi disangkal ◦ Riwayat Stroke disangkal ◦ Riwayat Asma disangkal ◦ Riwayat penyakit jantung disangkal

Kepaniteraan Klinik Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 30 September 2013- 2 November 2013

Page 1

Laporan Kasus- Diana Marsha Fredy (406117081)  Riwayat sosial ekonomi : o Pasien tidak bekerja. o Biaya pengobatan secara Pribadi o Kesan ekonomi cukup. III.

OBJEKTIF a) Status Present (5 Oktober2013): Kesadaran

: Compos Mentis, E4V5M6

Tekanan Darah

: 100/80 mmHg

Nadi

: 98 x/menit

RR

: 20 x/menit

Suhu

: 37,0 C

a) Kepala

:

Bentuk Nyeri Tekan

b) Mata

:

Conjungtiva anemis : -/Sklera Ikterik : -/Pupil isokor , diameter 3 mm Reflex Cahaya Langsung Reflex Cahaya Tak langsung

: Mesocephale :-

-/-/-

c) Leher

:

Sikap Pembesaran KGB Pergerakan Kaku kuduk Nyeri Tekan

: Miring ke kiri : Tidak ada : Tidak dapat bergerak ke kanan : Sulit dinilai :-

d) THT

:

Otorea Rinorea Epistaksis

: (-) : (-) : (-)

e) Thorax

:

Inspeksi

: simetris, tidak ada bekas luka, tidak ada retraksi dinding toraks

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan,

Perkusi

: Paru : sonor pada seluruh lapang paru Jantung : redup

Kepaniteraan Klinik Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 30 September 2013- 2 November 2013

Page 2

Laporan Kasus- Diana Marsha Fredy (406117081) Auskultasi

: Paru

: vesikuler pada seluruh lapang ronki (-), wheezing (-)

Jantung : BJ I/II reguler, murmur (-),gallop (-) f) Abdomen

:

Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi

: datar : peristaltik (+) : timpani di seluruh kuadran abdomen : supel, nyeri tekan abdomen (-)

b) Status Psikikus: Cara Berpikir Perasaan Hati Tingkah laku Ingatan Kecerdasan

: Baik : Euthyme : Normoaktif : Baik : Baik

c) Status neurologis: Nervus Cranialis 1. Nervus I (Olfaktorius) : 1. Subjektif 2. Dengan bahan 2.

Nervus II (Opticus) :

Refleks cahaya langsung Reflekscahaya tidak langsung Tajam penglihatan Lapang penglihatan Melihat warna Funduskopi 3.

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

KANAN (-) (-) > 2/60 Tidak dilakukan Normal Papil oedem

KIRI (-) (-) > 2/60 Tidak dilakukan Normal Papil oedem

Nervus III (Okulomotorius)

Pergerakan bulbus Strabismus Nistagmus Eksoftalmus Kepaniteraan Klinik Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 30 September 2013- 2 November 2013

KANAN Normal (-) (-) (-)

KIRI Normal (-) (-) (-)

Page 3

Laporan Kasus- Diana Marsha Fredy (406117081) Ptosis Pupil : diameter Pupil : bentuk Refleks konvergensi Melihat kembar 4.

KIRI (+) Sentral (-)

KANAN

KIRI

Simetris Dapat,sama kuat Dapat, sama kuat Tidak dilakukan Dapat, sama kuat

Simetris Dapat,sama kuat Dapat,sama kuat Tidak dilakukan Dapat,sama kuat

Nervus VI (Abducens)

Pergerakan bola mata Sikap bulbus Melihat kembar 7.

KANAN (+) Sentral (-)

Nervus V (Trigeminus)

Membuka mulut Menguyah Menggigit Reflek kornea Sensibilitas muka 6.

(-) 3 mm Bulat, simetris, isokor (-) (-)

Nervus IV (Troklearis)

Pergerakan mata Sikap bulbus Melihat kembar 5.

(-) 3 mm Bulat, simetris, isokor (-) (-)

KANAN (+) Sentral (-)

KIRI (+) Sentral (-)

KANAN Simetris Dapat, simetris + Dapat, tidak ada sudut mulut yang tertinggal Dapat, simetris

KIRI simetris Dapat, simetris + Dapat, tidak ada sudut mulut yang tertinggal Dapat, simetris

Nervus VII (Facialis)

Raut muka Mengerutkan dahi Menutup mata Menyeringai

Bersiul/mencucu Kepaniteraan Klinik Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 30 September 2013- 2 November 2013

Page 4

Laporan Kasus- Diana Marsha Fredy (406117081) Pengecapan lidah 2/3 Sensibilitas 8.

Nervus VIII (Vestibulokoklearis)

Suara berbisik Tes Webber Tes Rinne 9.

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tidak terlihat normal (+)

Nervus XI (Accesorius)

Mengangkat bahu Memalingkan kepala 12.

KIRI Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Nervus X (Vagus) Arkus faring Berbicara Menelan

11.

KANAN Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Nervus IX (Glossopharyngeus) Pengecapan lidah 1/3 posterior Sensibilitas faring

10.

Tidak dilakukan Tidakdilakukan Dapat, sama kuat Dapat,sama kuat

KANAN (+) sulit dinilai

KIRI (+) sulit dinilai

KANAN Normal (-) Tidak jelas Deviasi (-)

KIRI Normal (-) Tidak jelas Deviasi (-)

Nervus XII (Hipoglossus)

Pergerakan lidah Tremor lidah Artikulasi Lidah

Kepaniteraan Klinik Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 30 September 2013- 2 November 2013

Page 5

Laporan Kasus- Diana Marsha Fredy (406117081) d). Badan dan anggota gerak 1. Badan : Motorik :

Sensibilitas:

Respirasi Duduk Bentuk kolumna vertebralis Pergerakan kolumna Taktil Nyeri Termis Diskriminasi 2 titik

Refleks

: Spontan, torakal : Tidak dilakukan : Normal, ditengah : Normal terbatas : (+) simetris : (+) simetris : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

:

Refleks kulit perut atas Refleks kulit perut tengah Refleks kulit perut bawah

KANAN Normal Normal Normal

KIRI Normal Normal Normal

KANAN Sulit dinilai Sulit dinilai Normotonus Eutrofi

KIRI Sulit dinilai Sulit dinilai Normotonus Eutrofi

KANAN Sulit dinilai Sulit dinilai Tidak dilakukan Sulit dinilai

KIRI Sulit dinilai Sulit dinilai Tidak dilakukan Sulit dinilai

KANAN

KIRI

2. Anggota gerak atas

Motorik

:

Pergerakan Kekuatan Tonus Trofi Sensibilitas

:

Taktil Nyeri Termis Diskriminasi 2 titik Refleks : Refleks fisiologis : Bisep Trisep Radius

Kepaniteraan Klinik Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 30 September 2013- 2 November 2013

(+) (+) Tidak dilakukan

(+) (+) Tidak dilakukan

Page 6

Laporan Kasus- Diana Marsha Fredy (406117081) Ulna

Tidak dilakukan

Refleks patologis : Hoffman tromner

Tidak dilakukan

(-)

(-)

KANAN Sulit dinilai Sulit dinilai Normotonus Eutrofi

KIRI Sulit dinilai Sulit dinilai Normotonus Eutrofi

KANAN Sulit dinilai Sulit dinilai Tidak dilakukan Sulit dinilai

KIRI Sulit dinilai Sulit dinilai Tidak dilakukan Sulit dinilai

KANAN

KIRI

3. Anggota gerak bawah

Motorik

:

Pergerakan Kekuatan Tonus Trofi Sensibilitas

:

Taktil Nyeri Termis Diskriminasi 2 titik Refleks

:

Refleks fisiologis : Patella Achiles Refleks patologis : Babinski Chaddock Gordon Openheim Schaefer Klonus paha Klonus kaki

Kepaniteraan Klinik Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 30 September 2013- 2 November 2013

(+) (+)

(+) (+)

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Page 7

Laporan Kasus- Diana Marsha Fredy (406117081) E. Koordinasi , Gait, dan Keseimbangan : Cara berjalan Tidak dilakukan Tes Romberg Tidak dilakukan Disdiadokokinesis Tidak dilakukan Ataxia Tidak dilakukan Rebond Phenomen Tidak dilakukan Dismetria Tidak dilakukan F. Gerakan Abnormal : Tremor Khorea Athetosis Mioklonus

(-) (-) (-) (-)

G. Alat Vegetatif : Miksi Defekasi

(+) (+)

H. Tes Tambahan : Tes ketuk sinus maksilaris dan etmoidalis Laseggue test Kernieg test Patrick Kontrapatrick

Kepaniteraan Klinik Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 30 September 2013- 2 November 2013

(-) (-) (-) (-) (-)

Page 8

Laporan Kasus- Diana Marsha Fredy (406117081) IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium a. Lab. Rutin : Tanggal 01 Oktober 2013 WBC : 8,1 103/mm3 ( 3,5-10,0) 3 3 RBC : 4,43 L 10 /mm (3,8 – 5,8) HGB : 13,2 L g/dl (11- 16,5) HCT : 39,6 L % (35-50) 3 3 PLT : 238 L 10 /mm (150-390) PCT : ,164 L % (0,100-0.500) 3 MCV : 89 μm (80-97) MCH : 29,7 pg (26,5-33,5) MCHC : 33,4 g/dl (31,5-35,0) RDW : 13,5 H % (10,0-15,0) 3 MPV : 6,9 μm (6,5-11) PDW : 15,6 % (10,0-18,0) WBC flags : Diff %Lym : 21,4 % (17,0-48,0) #Lym : 1,7 103/mm3 (1,2-3,2) %Mon : 5,4 % (4,0-10,0) #Mon : 0,4 L 103/mm3 (0,3-0,8) %Gra : 73,2 % (43,0-76,0) #Gra : 6,0 103/mm3 (1,2-6,8) Golongan B (+) b. Laboratorium kimia darah : Tanggal 01 Oktober 2013 Gula darah puasa : 101 mg/dl (70-105) Gula darah 2 jam pp : 132 mg/dl (s/d 150) Ureum : 20,2 mg/dl (11,0-55,0) Creatinin : 0,7 mg/dl (0,6-1,36) Kolesterol : 226 mg/dl (s/d 200) HDL Kolesterol : 35 mg/dl (>35) LDL Kolesterol : 174,1 mg/dl (