Laporan Kasus Sol

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN SPACE OCCUPYING LESION (SOL) DI RUANG RAWAT INAP ANGSANA RSUP DR.HASAN SADIKIN BANDUNG

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah PPN XIII

Disusun Oleh : YUSNITA HEIDI LAURA PPN 14273

PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL BANDUNG 2015

A. PENGKAJIAN 1. Biodata a. Identitas klien 1) Nama 2) Tempat tanggal lahir/umur 3) Jenis kelamin 4) Agama 5) Suku bangsa 6) Pendidikan 7) Pekerjan 8) Status perkawinan 9) Alamat 10) Tanggal masuk RS 11) No.Medrec 12) Diagnosa medis

: Ny. E : Bandung, 14-05-1989/25tahun : Perempuan : Islam : Sunda : SMA : Ibu Rumah Tangga : Menikah : Perum.Bukit Jagabaya Asri Blok G2 : 22-04-2015 : 0001446xxx : Space Occupying Lesion

b. Identitas penanggung jawab 1) Nama 2) Hubungan dengan klien 3) Alamat

: Tn. H : Suami klien : Perum.Bukit Jagabaya Asri Blok G2

2. Riwayat kesehatan klien a. Keluhan utama : Nyeri kepala b. Riwayat kesehatan sekarang 12 hari sebelum masuk rumah sakit pasien kejang untuk ke 4 kalinya. Kejang dengan mata ke kiri, menoleh ke lain diikuti dengan tangan membuka dan kaku seluruh tubuh, kejang sekitar 2 menit. Sebelum kejang pasien sadar dan saat kejang pasien tidak sadar. Adanya nyeri kepala sudah 3 minggu lalu terasa semakin lama semakin hebat terutama pagi hari. Lemah anggota gerak. c. Riwayat penyakit masa lalu Klien mengatakan tidak pernah operasi dan mengalami penyakit serupa sebelumnya dan klien tidak mempunyai penyakit menular. d. Riwayat penyakit keluarga Keluarga tidak ada yang pernah menderita penyakit berat, kronis dan menurun. Keluarga juga tidak ada yang pernah operasi. e. Genogram

Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Meninggal dan menderita hepatitis : Garis keturunan : Tinggal satu rumah : Klien 3. Pola aktifitas sehari-hari No 1

2

Jenis Aktifitas Pola Makan Dan Minum a. Makan: 1) Jenis makanan 2) Frekuensi 3) Jumlah makanan 4) Bentuk makanan 5) Makanan pantangan 6) Gangguan/keluhan b. Minum : 1) Jenis minuman 2) Frekuensi 3) Jumlah minuman 4) Gangguan/keluhan Pola Eliminasi a. BAB 1) Frekuensi 2) Jumlah 3) Konsistensi/warna 4) Bau 5) Gangguan/keluhan b. BAK

Sebelum Sakit

Sesudah Sakit

Masakan rumah 3xsehari 1 porsi Padat Asin Tidak ada

Masakan RS 3xsehari 1 porsi Padat Asin Tidak ada

Air putih 8 gelas/hari 1 gelas Tidak ada

Air putih 8 gelas/hari 1 gelas Tidak ada

1x sehari Tidak tahu Kuning Berbau Tidak ada

1x sehari Tidak tahu Kuning Berbau Tidak ada

3 4

1) Frekuensi 2) Jumlah 3) Warna 4) Bau 5) Gangguan/keluhan Pola Istirahat/Tidur a. Siang b. Malam Personal Hygiene a. b. c. d. e. f.

5

6

Mandi Cuci rambut Gosok gigi Ganti pakaian Gunting kuku Gangguan/masalah

Pola Aktifitas/Latihan Fisik a. Mobilisasi/jenis aktifitas b. Waktu/lama/frekuensi c. Gangguan/masalah Kebiasaan Lain a. Merokok b. Alkohol

Tidak tentu Tidak tahu Jernih Tidak berbau Tidak ada

3x sehari Tidak tahu Jernih Tidak berbau Tidak ada

Tidak tentu, 2jam 9malam, 7jam

Tidak tidur Sulit tidur

2x sehari 1x sehari 2x sehari 2x sehari 1x sehari Sulit bergerak

2x sehari 1x sehari 2x sehari 2x sehari 1x sehari Sulit bergerak

karena sakit

karena sakit

Banyak aktifitas 12jam Nyeri kepala

Berbaring Tidak banyak Nyeri kepala

Tidak merokok Tidak alkohol

Tidak merokok Tidak alkohol

4. Pemeriksaan fisik a. Keadaan umum 1) Tingkat kesadran Compos Mentis. GCS : E4,M6,V5 2) BB : 54 Kg TB : 155 Cm Skala Nyeri : 4/10 3) Tanda-tanda vital a) Tekanan darah : 120/70 mmHg b) Nadi : 84 x/menit c) Suhu : 36,8 C d) Respirasi : 20 x/menit b. Data Fisik (system) 1) System respirasi dan oksigenisasi Obstruksi saluran nafas tidak ada, sesak nafas tidak ada, tidak menggunakan alat bantu nafas, tidak batuk, bunyi nafas normal, thorax simetris, sputum tidak ada. 2) System kardiovaskuler

Nadi 84 x/menit, konjungtiva merah muda, kulit tidak pucat, temperature hangat, bunyi jantung normal, CRT 2 detik, tidak ada edema, 3) System gastrointestinal Makan frekuensi 2x sehari jumlah 1 porsi, ada mual, tidak ada muntah, BAB 1x sehari warna kuning konsistensi lembek, sklera tidak ikterik, mukosa lembab, lidah merah muda, reflek menelan dan mengunyah dapat, abdomen bising usus 6x /menit, bentuk datar, stoma tidak ada, drain tidak ada. 4) System musculoskeletal Tidak ada fraktur, mobilitas mandiri 5) System neurologi Tidak ada kesulitan bicara, kelemahan alat gerak tidak ada 6) System urogenital Perubahan pola BAK ada, frekuensi BAK 3x sehari warna bening, alat bantu tidak ada, stoma tidak ada. 7) System integument Luka tidak ada, benjolan tidak ada, suhu hangat. 8) Hygiene Aktifitas sehari-hari mandiri, penampilan bersih 9) Koping Ekspresi wajah tenang, kemampuan bicara baik, koping mekanisme selalu dibantu bila ada masalah 10) Spiritual Agama islam, tidak ada perubahan pola ibadah, respon akibat sakit cobaan hidup, dukungan dri lingkungan sangat mendukung 5. Data Psiko-Sosial-Spiritual a. Data psikoogis 1) Pengaruh penyakit terhadap psikologis : Kecemasan 2) Persepsi terhadap penakit : takut akan proses penyakit 3) Harapan terhadap pelayanan keperawatan : dilayani baik b. Data social 1) Hubungan klien dengan orang lain sangat baik 2) Peran dan fungsi dalam keluarga berkurang karna tidak bisa menjaga dua orang anak c. Data spiritual Kegiatan keagamaan tidak mengalami gangguan selama sakit

B. DATA PENUNJANG 1. Laboratorium (23-04-2015) MIKROBIOLOGI Preparat BTA Jenis sample : Sputum Tanggal pemeriksaan : 23-04-2015 Volume sputum : 1 ml Kualitas visual sputum : Liur 1. BTA tidak ditemukan Lekosit :