Laporan Kasus SOL + HC

 

Laporan Kasus Tn. K, 58 Tahun Tahun dengan Penurunan Kesadaran et causa SOL dan Hidrocephalus Oleh Khoirunnisa 1820221162

  Pembimbing: Dr. dr. Saleh Al Mochdar, Sp. BS, MH.Kes

 

Identas pasien ⮚Nama ⮚Usia ⮚Agama ⮚Alamat ⮚Pekerjaan ⮚Ruang ⮚Tanggal Masuk ⮚Tgl pemeriksaan ⮚No. RM

: Tn. K : 58 tahun : Islam : Komplek Puskop Kramatja : Purnawirawan : IBS : 15 Desember 2020 : 16 desember 2020 : 1145139

 

Anamnesis

Keluhan Utama

Penurunan Kesadaran 3 jam SMRS

 

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG: Alloanamnesis anak pasien di IBS Hari Rabu, 16 Desember 2020 pkl 15.00 WIB

•

Pasien datang ke IGD RS Bhayangkara Tk 1 Said Sukanto 15 desember 2020 pukul 18.30 dengan keluhan penurunan kesadaran sejak sore hari. Saat bangun tidur pasien dibangunkan oleh kelurganya namun hanya membuka mata dan kembali tertidur, dan bicara tidak nyambung, cenderung lompat-lompat, kadang berbicara sendiri, pasien masih bisa mengingat orang-orang disekitarnya.

• Sebelumnya pasien mengeluhkan nyeri kepala hilang timbul sejak 3 bulan yang lalu.

Keluhan nyeri kepala semakin memberat se sehingga hingga pasien datang k ke e Poli saraf RS Polri 2 bulan yang lalu, dilakukan CT Scan dengan hasil tumor otak , kemudian di rujuk ke RS PON namun dari RS PON tidak ada Tindakan. Pasien mengalami kelemahan sisi kiri tubuh Sejak 1 bulan yang lalu, yang awalnya terasa kaku dan semakin lemah yang menyebabkan pasien dalam 1 minggu terakhir hanya dapat berbaring ditempat tidur saja.

 

• Riw iwa a at Ke an , mu mual al,, mu munt ntah ah,, te terr at atuh uh at ata au ke ala ala te terb rben entu tur, r, de dema mam m disa disan n ka kal. l. Fu Fun n si

Riwayat Penyakit Dahulu ● ● ● ●

Riwayat Diabetes Melitus Riwayat Hipertensi Riwayat Stroke Riwayat Trauma

: disangkal : disangkal : disangkal : disangk disangkal al

Riwayat Konsumsi Obat ● Tidak terdapat obat yang dikonsumsi rutin.

Riwayat Penyakit Keluarga ● ● ● ●

Riwayat DM : disangkal Riwayat Riwa yat HT : disangkal disangkal Riwayat Stroke : disangkal Riwayat Tumor : disangkal

 

Primary Survey: IGD Airway ● Clear  ● Snoring (-) ● Gurggling (-)

Breathing ● Frekuensi nafas: 23 x/menit ● SpO2: 98% ● Inspeksi: jejas -, retraksi dada -, kembang paru simetris ● Perkusi: sonor seluruh lapang paru ● Auskultasi: vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-

Circulation ● HR: 150 x/menit, teraba lemah dan regular  ● TD: 100/60 mmhg ● Akral hangan, CRT < 2 s

Disability ● GCS: E3M4V4 ● Pupil isokor 3mm/3mm RCL +/+, RCTL +/+

 

Status generalis IBS: 16/12/2020

●

Kead Ke adaa aan n umum umum : Saki Sakitt sed sedan ang g

●

Kesadaran

: E3M4V4

●

Teka kana nan n da dara rah h

: 120 120//80 mm mmhg

●  Nadi ● Pernafasan

: 62x/menit

●

: 36.5 c

Suhu

: 19 x/menit

 

Status Generalis ●

Kepala : Normocephal

●

Mata: Pupil : Konjungtiva anemis (-/-), (-/-), Sklera Ikterik (-/-), (-/-), pupil isokor

●

3 mm/3 mm, RCL (+/+), RCTL( +/+) Telinga: deformitas (-/-), massa (-/-), sekret (-/-)

●

Hidung: Septum deviasi (-), sekret (-), massa (-)

●

Tenggorokan: Sulit dinilai

●

Leher

: trakea di tengah, Pembesaran KGB (-), struma (-)

 

Status Generalis Thorax

Thorax

● Paru

●

○ Inspeksi: Gerak pernapasan simetris, tidak

Jantung

○

Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat

○

Palpasi: Ictus cordis teraba di linea midclavicularis

tertinggal. Jejas (-) ○ Palpasi: gerakan nafas teraba simetris

ICS 5

○ Perkusi: Sonor 

○ ○ Auskultasi: Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing

Perkusi: Batas kanan: linea parasternalis dekstra ICS 4, batas kiri: linea midclavicularis sinistra ICS 5, batas atas: linea parasternalis sinistra ICS 2

-/-

○

Auskultasi: S1 dan S2 regular, murmur -, gallop -

 

Status Generalis Abdomen

●

I: Tampak cembung

●

P: timpani

●

P: nyeri tekan -, massa – 

●

A: Bising usus (+), 8 kali/menit

Ekstremitas

●

Akral hangat, CRT < 2s, Edema -/-/-/-

 

Status Neurologis ●

GCS : E3M4V4 E3M4V4

 Nervus Kranialis Kranialis

Pemeriksaan

 N. Olfaktorius (N. I)

Tidak dapat dapat diperiksa

 N. Optikus (N.II)

Pupil bentuk bentuk bulat, isokor 3mm/3mm, 3mm/3mm, RCL (+/+), RCTL (+/+)

 N. Okulomotor Okulomotor (N.III)

Ptosis (-/-),

Gera Ge raka kan n bol bolaa mat mataa (N (N.I .III II,, IV, IV, VI) VI)

Su Suli litt dini dinila laii

 N. Trigeminus Trigeminus (N.V)

Sulit dinilai dinilai,, reflex kornea (+/+)

 N. Facialis

Wajah simetris, pasien pasien mampu memejamkan memejamkan mata mata (simetris), gerakan otot wajah sulit dinilai.

 N. Vestibulokok Vestibulokoklear lear (N. VIII)

Sulit dinilai

 

Status Neurologis  Nervus Kranialis

Pemeriksaan

 N. Glosofaringeal (N IX)

Tidak dilakuk dilakukan an pemeriksaan

 N. Vagus Vagus (N. X)

Tidak dilakuk dilakukan an pemeriksaan

 N. Aksesorius (N.XI)

Tidak dilakukan dilakukan pemeriksaan

 N. Hipoglosus (N. XII) XII)

Tidak dilakuk dilakukan an pemeriksaan

 

Status neurologis ● ●

Sensorik: sulit dinilai Motorik:

○

○

Inspeksi pada ekstremitas:

■

Atas: tampak ukuran simetris, gerakan kedua tangan ketika diberikan rangsang nyeri simetris

■

Bawah: Ukuran tampak simetris,

lateralisasi kearah kanan

 

• Motorik : ● Pergerakan dan kekuatan : ●  Atrofi -/-//-/-/-//-/- lateralisasi +/+/● Tonus = ++/++ ●

++/++ Reflex Fisiologik = ++/++   ++/++

• Refleks Patologis : ○ Hoffman –Tromner : (-) / (-) ○ Babinski : (-) / (-)

 

Pemeriksaan Penunjang

 

●

Pemeriksaan Lab tanggal 15/12/2020 di IGD RS Polri

Hematologi

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Hemoglobin

17.3

g/dL

13-16

Hematokrit

53

%

37-43

Leukosit

26.590*

/ul

5000-10000

Trombosit

185.000

/uL

150.000 – 400.000

 

Resume ● Penurunan kesadaran 3 jam SMRS, terdapat nyeri kepala hilang timbul sejak 3 bulan yang lalu, yang dirasakan semakin memberat.. Pasien mengalami kelemahan sisi tubuh kiri sejak 1 bulan yang lalu, la lu,  pasien dalam 1 minggu terakhir hanya hanya dapat berbaring ditempat tidur saja. ● GCS E3M4V4, lateralisasi ke arah kanan, CT Scan terdapat massa di  basal ganglia kanan dengan perifocal perifocal edema yang menekan ventrikel lateral dan 3 dengan aktif obstruktif hydrosephalus.

 

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Lab tanggal 10/11/2020 di IGD RS Polri

Hematologi

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Hemoglobin

13.0

g/dL

12-14

Hematokrit

39

%

37-43

Leukosit

11.710*

/ul

5000-10000

Trombosit

276.000

/uL

150.000 – 440.000

Hitung jenis

0/0/0/85/7/8

 

Kimia Klinik

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Masa Perdarahan

2’

menit

1-6

Masa Pembekuan

12’

menit

10-15

GDS

147

Mg/dL

0.3

 

Tatalaksana • Tiga prinsip utama • Mengurangi produksi css • Hubungan antara tempat produksi CSS dengan tempat absorbs • Pengeluaran liquor (CSS) kedalam organ ekstrakranial

 

Terapi konservatif medikamentosa • Bersifat sementara • Mengurangi sekresi cairan dan pleksus choroid - asetazolamit 100 mg/kgbb/hari; furosemid 1,2 mg/kgbb/hari

• Upaya meningkatkan resorpsinya - isorbid

 

Terapi Operatif  entriculostomi: intraventricular catheter (IVC) or external ventricular • V drainage (EVD)

• Shunting Terdiri dari 2 macam: External: Pungsi lumbal berulang-ulang untuk terapi HNP Internal: LCS dialirkan ke dalam anggota tubuh lain   VP shunt (Ventric (Ventriculoperi uloperitoneal toneal shunt)

 

Prognosis • Bonam • Bergantung pada • Gangguan terkait • Ketepatan waktu diagnosis • Keberhasilan pengobatan •  NPH - memburuk dari waktu ke waktu jika tidak diobati • Diagnosis dini dan pengobatan meningkatkan kesempatan pemulihan yang baik 

 

Daftar pustaka •

U.S. Department of health and human services. Public health service national institutes of health.

•

2. Dr. Iskandar japardi (2002). Cairan serebrospinal. USU digital library, fakultas kedokteran bagian bedah universitas sumatera utara.

• •

3. Jason g. Mandell et. All. 2010. Journal of neurosurgery: pediatrics. July 2010 volume 6, number 1.

•

kedokteran universitas universitas brawijaya malang, jl. Jaksa agung suprapto no.2 malang,

•

5. Milani sivagnanam and neilank K. Jha (2012). Hydrocephalus: an overview, hydrocephalus.

•

6. Harold l. Rekate, M.D. January 2003. Hydrocephalusassociation Hydrocephalusassociation 2

• •

nd edition. San francisco, california. 7. Said alfin khalilullah (2011). (2011). Review article hidrosefalus. RSUD dr.Zainoel abidin fakultas kedokteran universitas syiah kuala banda

•

aceh.

•

8. Stephen l nelson jr, md, phd. Hydrochephalus.

•

9. Rukaiya k.A. Hamid, mbbs, ffarcs, md, and philippa newfield, md. (2001). Pediatric neuroanesthesia hydrocephalus. hydrocephalus.

•

10. Dr. BC warf (2008). Strategy for treatment of hydrocephalus in developing countries.

4. Jurnal kedokteran brawijaya, vol. 27, no. 3, februari 2013; korespondensi: korespondensi: farhad bal'afif. Laboratoriu Laboratorium m bedah saraf fakultas