LAPORAN KASUS SNNT

BAB I LAPORAN KASUS I.

IDENTITAS PENDERITA

Nama

: Ny.M

Umur

: 49 tahun

Jeniskelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Ngembal Rejo, Kudus

Agama

: Islam

No. CM

: 675733

II.

PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

Autoanamnesis Dilakukan pada hari kamis tanggal 9/5/14 jam 10.00 WIB Keluhan utama Benjolan sebesar telur ayam kampung pada leher sebelah kanan Riwayat penyakit sekarang Os datang dengan keluhan terdapat benjolan sebesar telur ayam kampung pada leher sebelah kanan sejak sepuluh hari sebelum masuk rumah sakit. Os mengaku tiba-tiba saja terdapat benjolan di lehernya, saat ini benjolan sudah sebesar telur ayam kampung. Benjolan tidak disertai rasa nyeri, tidak disertai rasa hangat, tidak disertai demam, suara serak, sulit menelan, nyeri menelan, sesak nafas, gemetar, berkeringat, rasa gelisah/tidak tenang, rasa cepat lelah, rasa tidak tahan panas/dingin, dada berdebar-debar, , penurunan berat badan maupun trauma pada leher, nafsu makan baik. 3 hari sebelum masuk rumah sakit, os sudah di USG dengan hasil kesan struma nodosa.

Riwayat penyakit dahulu Riwayat darah tinggi disangkal Riwayat kencing manis disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat alergi disangkal Riwayat dispepsia disangkal Riwayat keluhan yang sama disangkal Riwayat penyakit keluarga Riwayat darah tinggi disangkal Riwayat kencing manis disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat alergi disangkal Riwayat dispepsia disangkal Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini sebelumnya Riwayat sosial ekonomi Biaya pengobatan Os ditanggung pemerintah. Kesan ekonomi kurang. III.

PEMERIKSAAN OBJEKTIF

Status Presens Keadaan umum

:Baik

Kesadaran

:Kompos mentis

Status gizi

:Cukup

Nadi

: 84 x/ menit

Tensi

: 110/70 mmHg

RR

: 20 x/ menit

Suhu

: 36,5 °C

Kepala Dan Leher Kepala Wajah Leher anterior

Mesocephal Simetris Tidak ada pembesaran KGB. Terdapat tumor di colli anterior dextra, tunggal, sebesar ±3x3x3cm, nyeri tekan (-), konsistensi kenyal, permukaan licin, mobilitas (+), fixative (-), batas tegas, sewarna

Leher lateral

dengan kulit. Tidak ada pembesaran kelenjar

Status Lokalis 1. Telinga Aurikula

Preaurikula

Retroaurikula

Mastoid CAE

Dextra Bentuk normal Nyeri tarik (-) Oedem (-)

Sinistra Bentuk normal Nyeri tarik (-) Oedem (-)

Abses (-) Tragus pain (-) Kista (-) Abses (-) Nyeri tarik (-) Oedem (-)

Abses (-) Tragus pain (-) Kista (-) Abses (-) Nyeri tarik (-) Oedem (-)

Abses (-) Nyeri tekan (-) Oedem (-) Serumen (-) Hiperemis (-) Oedem (-) Corpus alienum (-)

Abses (-) Nyeri tekan (-) Oedem (-) Serumen (-) Hiperemis (-) Oedem (-) Corpus alienum (-)

Membran Timpani Perforasi Cone of light Warna Bentuk

Dextra (-) (+) Putih keabu-abuan Cekung

Sinistra (-) (+) Putih keabu-abuan Cekung

Pemeriksaan Rutin Khusus Tidak dilakukan pemeriksaan 2. Hidung Hidung Sekret Mukosa Konka: • Media • Inferior

Meatus • Media • Inferior Septum Massa

Dextra Bentuk normal Mukoserous Hiperemis (-)

Sinistra Bentuk normal Mukoserous Hiperemis (-)

Hiperemis (-) Hipertrofi (-) Oedem (-) Hiperemis (-)

Hiperemis (-) Hipertrofi (-) Oedem (-) Hiperemis (-)

Hipertrofi (-)

Hipertrofi (-)

Oedem (-)

Oedem (-)

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Hipertrofi (-) Hiperemis (-)

Hipertrofi (-) Hiperemis (-)

Hipertrofi (-) Deviasi (-) (-)

Hipertrofi (-) Deviasi (-) (-)

Pemeriksaan rutin khusus: Tidak dilakukan pemeriksaan Sinus Paranasal Dextra Infraorbita Nyeri tekan (-) Nyeri ketuk (-) Supraorbita Nyeri tekan (-) Nyeri ketuk (-) Glabella Nyeri tekan (-) Nyeri ketuk (-) Diafanoskopi Tidak dilakukan pemeriksaan Kesan: tidak ada kelainan pada sinus paranasal 3. Tenggorok Orofaring

Sinistra Nyeri tekan (-) Nyeri ketuk (-) Nyeri tekan (-) Nyeri ketuk (-) Nyeri tekan (-) Nyeri ketuk (-) Tidak dilakukan pemeriksaan

Mukosabuccal Gigi geligi Lidah 2/3 anterior Gingiva Palatum durum & molle Arkus faring

Tenang Lengkap Tenang Tenang Tenang Simetris

Dinding posterior

Post nasal drip (-)

Granulasi (-) Kesan: tidak ada kelainan pada orofaring Tonsil Dextra Ukuran T1 Permukaan Rata Warna Hiperemis (-) Kripta Melebar (-) Detritus (-) Fiksatif (-) Peritonsil Abses (-) Kesan: tidak ada kelainan pada tonsil

Sinistra T1 Rata Hiperemis (-) Melebar (-) (-) (-) Abses (-)

Pemeriksaan rutin khusus : Tidak dilakukan pemeriksaan Nasofaring o Discharge

:

o Mukosa

:

o Adenoid

:

o Massa

:

o Lain-lain

:

Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Laringofaring o Mukosa

:

o Massa

:

o Lain-lain

:

Laring o Epiglotis

:

o Plika Vokalis

:

Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Gerakan

:

Posisi

:

Tumor

:

o Massa

:

o Lain-lain

:

IV.

Tidak Dilakukan Pemeriksaan

USULAN PEMERKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium darah rutin 2. Sidik tiroid 3. X-foto vertebrae cervical 4. FNAB (Fine Needle Aspiration Biopsy)

V.

RESUME A. Pemeriksaan Subjektif Keluhan utama: tumor colli dextra Riwayat penyakit sekarang: -

Tumor colli dextra

Riwayat penyakit dahulu: -

Riwayat darah tinggi disangkal

-

Riwayat kencing manis disangkal

-

Riwayat asma disangkal

-

Riwayat alergi disangkal

-

Riwayat dispepsia disangkal

-

Riwayat keluhan yang sama disangkal

Riwayat penyakit keluarga:

-

Riwayat darah tinggi disangkal

-

Riwayat kencing manis disangkal

-

Riwayat asma disangkal

-

Riwayat alergi disangkal

-

Riwayat dispepsia disangkal

-

Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini sebelumnya

Riwayat sosial ekonomi: -

Kesan: kurang

B. Pemeriksaan Objektif Leher -

Terdapat nodul di colli dextra, tunggal, sebesar ±3x3x3 cm, nyeri tekan (-), konsistensi kenyal, permukaan licin, mobilitas (+), fixative (-), batas tegas, sewarna dengan kulit.

Telinga -

Dextra et sinistra dalam batas normal

Hidung -

Dextra et sinistra dalam batas normal

Sinus paranasal -

Tidak ada kelainan sinus paranasal

Tenggorok

VI.

-

Tidak ada kelainan pada orofaring

-

Tidak ada kelainan pada tonsil DIAGNOSIS BANDING

1. Struma Nodosa Non Toksik 2. Struma Nodosa Toksik 3. Ca tiroid

VII.

DIAGNOSIS SEMENTARA Struma Nodosa Non Toksik

VIII. DIAGNOSIS PASTI Belum dapat ditentukan IX.

PROGNOSA Dubia ad bonam

X.

PENATALAKSANAAN

1. Observasi tumor 2. Konsul dokter spesialis penyakit dalam 3. Operatif (atas indikasi): a. Lobektomi b. Tiroidektomi total c. Tiroidektomi subtotal bilateral XI.

KOMPLIKASI a. Dyspnea b. Paralisis n. rekurens laryngeus c. Paralisis n.laryngeus superior d. Trakeomalasia