LAPORAN KASUS Skizofrenia Paranoid

LAPORAN KASUS

SKIZOFRENIA PARANOID PEMBIMBING :

dr. Desmianti , Sp.KJ

PENYUSUN :

Marcelia Andhita Susilo

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PSIKIATRI

RSJ DR.SOEHARTO HEERDJAN

PERIODE 21 JANUARI 2013  – 23 FEBRUARI 2013

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA

LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK ILMU PSIKIATRI STATUS PSIKIATRI

 Nama Mahasiswa

: Marcelia Andhita Susilo

Fakultas

: FK USAKTI

 NIM

: 030.07.152

Dokter Pembimbing

: dr. Desmianti , Sp.KJ

 NOMOR REKAM MEDIS

: 020675

 Nama Pasien ( inisial)

: Ny. R

 Nama Dokter yang merawat

: dr. Ismoyo Wati, Sp.KJ

Tanggal masuk RS

: 27 Januari 2013

Rujukan/ Datang sendiri/ Keluarga

: Keluarga

Riwayat Perawatan

: Tidak ada ( pasien baru )

Asuransi / Jaminan

: JAMKESDA

I.

IDENTITAS PASIEN

A.

 Nama

: Ny.Rodiah

B.

Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 23 November 1975

C.

Jenis Kelamin

: Perempuan

D.

Suku Bangsa

: Betawi - Indonesia

E.

Agama

: Islam

F.

Pendidikan

: SMA

G.

Pekerjaan

: Ibu RumahTangga

H.

Status Perkawinan

: Sudah Menikah

I.

Alamat

: Vila Gading Harapan, Bekasi

Tanda Tangan :

Tanda Tangan :

IDENTITAS SUAMI

II.

A.

 Nama

: Tn. Sugiman

B.

Jenis Kelamin

: Pria

C.

Usia

: 40 Tahun

D.

Alamat

: Vila Gading Harapan, Bekasi

E.

Pekerjaan

: Satpam di PT. Tanah Abang

F.

Agama

: Islam

G.

Pendidikan

: SMA

RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis diperoleh dari : 1. Autoanamnesis dengan pasien pada hari Kamis, 7 Januari 2013 pukul 09.00 WIB 2. Alloanamnesis dengan suami pasien pada hari Jumat, 8 Januari 2013 pukul 10.30 WIB

A.

KELUHAN UTAMA Pasien datang diantar dengan suami dan tetangganya karena marah-marah, mengamuk sejak 1 minggu.

B.

RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG Pasien datang ke Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan ( RSJSH ) pada tanggal 27 Januari 2013 diantar oleh suami dan tetangganya karena 1 minggu ini  pasien marah-marah dan mengamuk. Pasien mengejar , mengganggu tetangganya dan hampir memecahkan kaca rumah tetangganya. Pasien juga sampai memukul suaminya. Saat wawancara pasien tampak sudah lebih tenang dan kooperatif . Pasien mengatakan ia marah-marah karena ia kesal pada suaminya, karena tidak menjemput anaknya yang sedang les di sekolah. Pasien mengatakan ia mempunyai keyakinan bahwa dirinya adalah utusan yang diangkat menjadi rasul untuk mengendalikan planet antariksa. Pasien mengaku memiliki ilmu-ilmu, saat ini ia sedang di uji dan diawasi oleh malaikat. Pasien mendengar bisikan agar ia solat, mengaji, menjalankan tasakur dan perintah –   perintah lainnya. Pasien juga mengaku melihat orang seperti malaikat yang sedang mengawasinya. Menurutnya ia adalah

umat nabi Muhammad SAW yang terpilih untuk menjalankan perintahnya dan mengendalikan bumi dan planet. Pasien mengatakan sudah selama 2 tahun ini ia merasa diawasi dan mendengar bisikan tersebut. Pasien merasa masalah ekonomi adalah masalah utama dalam keluarganya saat ini. Pasien juga mengatakan ia  bingung untuk memilih menjadi utusan terpilih atau keluarganya. Pasien menyangkal adanya hilang minat, mudah lelah, susah tidur, susah makan,

keinginan

bunuh

diri,

senang

yang

berlebihan,

bergerak

terus

menerus.menyangkal konsumsi rokok, alcohol dan obat-obatan. Saat wawancara dengan suami pasien, suami pasien mengatakan pada awalnya sekitar 1minggu SMRS pasien pulang dari pasar lalu mulai bicara kacau dan mengatakan “ ingin mati “. Lalu suami pasien membawanya ke dokter umum, dikatakan bahwa tidak ada penyakit dan kondisi baik, lalu disarankan ke orang  pintar. Akhirnya suami pasien membawanya ke orang pintar tetapi tidak ada apaapa. Selama 1 minggu SMRS ini pasien jadi lebih saring marah-marah dan suka membanting barang bahkan kadang memukul suami. Saat 1 hari SMRS itu pasien membuang sayuran yang telah dia buat dan mengatakan bahwa itu adalah barang haram dan dibuang di depan rumah orang lalu di buang oleh suami ke tempat sampah dan pasien kembali marah-marah dan mengatakan bahwa anaknya di sembunyikan ditempat sampah. Lalu pasien marah-marah dan memukul rumah tetangga. Suami pasien mengatakan sekitar 2 tahun ini pasien mulai berubah. Semenjak berhenti dari pengajian. Sering tidak nyambung, Sering berbicara sendiri, lebih sering marah-marah. Pasien pernah bercerita pada suaminya bahwa ia mempunyai ilmu yang didapatkan dari bapak tapi berbeda dengan yang di  pengajian dan

ia pernah disumpah oleh ustad untuk masuk surga jika ikut

 pengajiannya. Selama 2 tahun ini pasien sering gelisah dan mengatakan ingin tasakur. Kadang sering pergi dari rumah dan tidak pulang kembali tetapi ia ke mesjid dan terus solat dan mengaji. Selain itu kadang pasien sering menodong tetangga untuk meminta barang-barang seperti motor tv atau yang lainnya dan mengatakan bahwa itu milik Allah. Suami pasien juga mengatakan semenjak  pindah rumah ke Bekasi ia menjadi salah gaul dan sering punya hutang bahkan

seringkali uang itu dipakai oleh temannya. Hutangnya sampai berjuta tetapi tidak tau digunakkan untuk apa. Pasien pernah menggambar denah kekuasaan juga  pernah membakan Al quran. Suami pasien mengatakan sejak gadis sering menyendiri, jarang keluar dan suka curiga kepada tetangga karena merasa dibicarakan oleh tetangga. Lalu kadang marah tiba-tiba.

C.

RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA I. Riwayat Gangguan Psikiatri Selama ini pasien tidak pernah dirawat atau berobat ke rumah sakit mengenai gangguan jiwanya. Pasien selama ini sering marah dan curiga terhadap tetangganya. Pasien merasa sering diomongin oleh tetangganya. Selama ini pasien memang lebih senang menyendiri. II. Riwayat Gangguan Medis Os mengaku pernah riwayat penyakit TB paru sekitar 3 tahun yang lalu, telah mendapat pengobatan selama 6 bulan dan dinyatakan dokter telah sembuh. III. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif ( NAPZA ) Tidak ada riwayat penggunaan alkohol, obat-obatan terlarang atau NAPZA.

D.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI I. Riwayat Prenatal dan Perinatal Selama Kehamilan, ibu dan janin dalam keadaan baik. Pasien lahir cukup bulan dengan keadaan normal ditolong oleh bidan. Pasien lahir dengan  berat badan normal, sehat, tidak ada trauma, tidak ada kelainan bawaan atau kelainan fisik. II. Riwayat Masa Kanak Awal ( 0-3 tahun ) Pasien tinggal dengan kedua orang tua dan saudaranya. Pasien anak ke 3 dari 6 bersaudara. Masa ini dilalui dengan baik oleh pasien. Pertumbuhan dan perkembangan pasien normal sesuai anak seusianya. Pertumbuhan  psikomotor, psikosoial, kognitif dan moral baik. Pasien bertingkah laku baik sesuai anak seusianya, cukup berinteraksi dan komunikasi dengan keluarga.

III. Riwayat Masa Pertengahan ( 3-11 tahun ) Pasien dapat bergaul dengan teman sebayanya dan bermain. Mempunyai teman di sekolahnya. Dan dapat belajar dengan baik mengikuti kegiatan  belajar mengajar di sekolahnya. IV. Riwayat Masa Akhir (Pubertas ) dan Remaja Pasien mulai sering menyendiri. Sering mengaji dan rajin solat. Pasien mulai mengurangi aktivitas bersama temannya. V. Riwayat Masa Dewasa 1. Riwayat Pendidikan SD xxx selama 6 tahun ( umur 5-12 tahun ), pasien pernah tidak naik saat kelas 1 SD, menurut pasien dikarenakan umur pasien saat masuk SD lebih muda. SMPxxx selama 3 tahun ( umur 12-15 ) SMA xxx selama 3 tahun ( umur 15-18 ) 2. Riwayat Pekerjaan Pasien pernah bekerja di Ramayana sebagai SPG selama 13 tahun sampai tahun 2005. Lalu tidak pernah bekerja lagi sampai saat ini. 3. Riwayat Psikoseksual/ Pernikahan Pasien pertama kali kenal dengan suaminya di Ramayana. Lalu menikah sejak tahun 1997 ( 17 tahun ). Pada awlanya ditentang oleh keluarga suami namun akhirnya dapat menikah dan mempunyai 2 anak. Pasien merupakan istri yang sayang pada suami dan anak-ankanya.  Namun sering marah-marah dan bertambah sering semenjak 2 tahun ini. 4. Riwayat Kehidupan Beragama Pasien rajin sekali solat mengaji dan ikut pengajian semenjak gadis. Pasien hidup di keluarga yang taat beragama. 5. Riwayat Pelanggaran Hukum Tidak ada riwayat melanggar hukum.

E.

RIWAYAT KELUARGA Menurut Suami pasien tidak ada riwayat gangguan jiwa pada keluarga  pasien. Namun suami pasien mengaku ibu pasien sering marah-marah pad a anaknya ( pasien ) sejak dulu. Pasien merupakan anak ketiga dari 6 bersaudara.Semua saudaranya telah menikah. Saat ini pasien sudah tidak tinggal dengan orang tuanya sejak tahun 2005. Tidak ada gangguan jiwa pada keluarganya.

F.

KEHIDUPAN SOSIAL DAN EKONOMI SEKARANG Pasien tinggal bersama suami dan kedua anaknya dalam satu rumah. Suami  pasien bekerja sebagai satpam di PT. Tanah Abang . Kedua anaknya bersekolah. Anak pertama perempuan kelas 3 SMP dan anak kedua laki-laki kelas 3 SD. Pasien mengatakan masalah ekonomi masalahutama dalam rumah tangganya.

III.

STATUS MENTAL

Dilakukan pada hari Kamis, 7 Januari 2013 A.

DESKRIPSI UMUM I. Penampilan Pasien seorang perempuan umur 38 tahun, penampilan fisik terlihat sesuai usianya. Saat wawancara pertama pasien memakai baju seragam

 bangsal pink dengan rok dan kerudung berwarna krem dan memakai sandal. Pada hari kedua pasien memakai gamis berwarna biru bermotif bunga dengan kerudung berwarna krem. Cara berpakaian pasien rapih dan bersih. Pasien duduk tenang dan menjawab semua pertanyaan dengan lancar, terkadang lambat, namun jawaban cukup jelas. Kontak mata cukup baik dengan pemeriksa. Ekspresi wajah tampak normal. Pasien menunjukan sikap koperatif terhadap pemeriksa. II. Kesadaran 1. Kesadaran Neurologik/Biologik Compos Mentis 2. Kesadaran Psikologis Kesadaran Terganggu 3. Kesadaran Sosial Pasien mampu berinteraksi dengan pasien lain di bangsal III. Pembicaraan 1. Kuantitas Banyak kata-kata yang diucapkan, sesuai dengan pertanyaan 2. Kualitas Spontan , cepat , lancar , tidak ada gangguan berbicara 3. Ide Cerita Sedang, tidak terlalu banyak atau sedikit IV. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor 1. Sebelum Wawancara Pasien sedang duduk dan menulis jadwal kegiatan yang diminta oleh  perawat. 2. Selama Wawancara Pasien duduk tenang menjawab semua pertanyaan dengan baik. Kontak mata baik. 3. Setelah Wawancara Pasien duduk dan mengobrol dengan pasien lain

V. Sikap Terhadap Pemeriksa Pasien kooperatif aktif menjawab seluruh pertanyaan dengan baik dan lancar sesuai dengan pertanyaan yang diberikan oleh pemeriksa. B.

ALAM PERASAAN ( EMOSI ) I. Mood ( Suasana Perasaan ) Euthym ( mood yang biasa, wajar, normal ) II. Afek ( Ekspresi Afektif )

C.

1. Stabilitas

: Stabil

2. Pengendalian

: Cukup

3. Echt / Unecht

: Echt

4. Empati

: Ada

5. Dalam / Dangkal

: Normal

6. Skala Diferensiasi

: Luas

7. Keserasian

: Serasi

GANGGUAN PERSEPSI I. Halusinasi Halusinasi Auditorik  Pasien mengaku ada bisikan –  bisikan yang mengatakan bahwa dirinya sedang di utus dan di uji sebagai rasul antariksa Halusinasi Visual  Pasien mengaku kadang melihat malaikat yang mengawasi dirinya. II. Ilusi Tidak ada Ilusi III. Depersonalisasi Tidak ada Depersonalisasi IV. Derealisasi Tidak ada Derealisasi

D.

SENSORIUM DAN KOGNITIF ( FUNGSI INTELEKTUAL ) I. Intelegensi dan Kemampuan Informasi 1.

Taraf Pendidikan Sesuai dengan tingkat pendidikan

2.

Taraf Pengetahuan

 Kurang ( tidak bisa menyebutkan Gubernur DKI & Presiden Indonesia ) 3.

Taraf Kecerdasan Rata-rata

II. Orientasi 1.

Waktu

: Baik ( pasien dapat menyebutkan dengan baik waktu saat

wawancara ) 2.

Tempat

: Baik ( pasien mengetahui berada di lokasi rumah sakit )

3.

Orang

: Baik ( pasien dapat membedakan dokter dan perawat )

4.

Situasi

: Baik ( pasien mengetahui sedang di wawancara )

III. Daya Ingat 1.

Jangka Panjang

: Baik ( Dapat menyebutkan dengan baik tanggal

lahirnya dengan lengkap) 2.

Jangka Pendek

: Baik ( dapat menyebutkan nama dokter yang

memeriksanya (dr.Ismoyo Sp.KJ ) 3.

Sesaat

: Baik ( dapat menyebutkan kembali

apel,mangga,manggis ) 4.

Segera

: Baik ( dapat menyebutkan kembali nama dokter

 pemeriksa (dokter muda marcelia ) ) IV. Konsentrasi dan Perhatian 1.

Konsentrasi : Baik ( dapat mengingat nama pemeriksa )

2.

Perhatian

: Baik ( dapat menjawab pertanyaan dengan baik, kontak

mata baikterhadap pemeriksa , memperhatikan dengan baik apa  pertanyaan pemeriksa ) V. Kemampuan Membaca dan Menulis Baik ( pasien dapat membaca dan menulis kegiatanya ) VI. Kemampuan Visuospasial Baik ( pasien dapat menggambar jam 2 pada kertas dengan baik ) VII.

Pikiran Abstrak

Baik ( pasien dapat mengartikan persamaan dari apel dan pir dengan baik ) VIII.

Kemampuan Menolong Diri Sendiri

Baik ( pasien dapat makan dan mandi sendiri )

E.

PROSES PIKIR I. Arus Pikir 1.

Produktivitas

: Cukup

2.

Kontinuitas

: Cukup ( jawaban sesuai dengan pertanyaan,

terdapat asosiasi longgar ) 3.

Hendaya Berbahasa : Tidak ada

II. Isi Pikir 1.

Preokupasi

: Tidak ada

2.

Waham

: Waham kebesaran ( pasien merasa dirinya utusan untuk menjadi rasul dan pengendali antariksa )

F.

3.

Obsesi

: Tidak ada

4.

Gagasan Rujukan

: Tidak ada

5.

Gagasan Pengaruh

: Ada

PENGENDALIAN IMPULS Kemampuan mengendalikan impuls cukup baik saat di ruangan. Pasien  bersikap tenang selama di wawancara.Tidak melakukan hal yang membahayakan  bagi dirinya maupun pasien lain.

G.

DAYA NILAI I. Daya Nilai Sosial Tidak terganggu ( pasien mengetahui bahwa marah dan memukul tidak baik ) II. Uji Daya Nilai Tidak terganggu ( pasien mengetahui memberikan tempat duduk pada orang tua di kereta adalah hal baik ) III. Penilaian Realita Terganggu ( karena pasien memiliki waham dan halusinasi )

H.

TILIKAN Tilikan Derajat I ( Pasien tidak merasa dirinya sakit )

I.

RELIABILITAS Dapat dipercaya ( dalam waktu yang berbeda dapat memberikan kesimpulan yang sama )

IV.

PEMERIKSAAN FISIK

A.

STATUS INTERNUS 1.

Keadaan Umum

: Baik

2.

Kesadaran

: Compos Mentis

3.

Tekanan Darah

:120/70 mmHg

4.  Nadi

: 89 x/menit

5.

Pernapasan

:20x/menit

6.

Suhu

 ,   

7.

Bentuk Tubuh

: Tegap

8.

Kepala

: Normocephali

9.

Mata

: konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil bulat

isokor, RCL +/+, RCTL +/+ 10. THT

: dalam batas normal

11. Leher

: KGB dan Kelenjar Tiroid tidak teraba massa

12. Cor

: BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

13. Pulmo

: Suara Napas Vesikuler +/+,Rhonci -/-, wheezing -/-

14. Abdomen

: Datar, Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

membesar, timpani, bising usus (+) 15. Ekstremitas atas

: Akral hangat +/+, oedem -/-

16. Ekstremitas bawah : Akral hangat +/+, oedem -/B.

STATUS NEUROLOGIK 1.

Saraf Kranial ( I-XII )

: Tidak ada kelainan

2.

Gejala Rangsang Meningeal

: tidak ada

3.

Mata

: pupil bulat isokor ,RCl +/+, RCTL +/+

4.

Oftalmoskop

: Tidak dilakukan

5.

Motorik

: kekuatan baik 5/5 5/5

6.

Sensibilitas

: ragsang nyeri,suhu,raba baik

7.

Reflex fisiologis

: Ada, dalam batas normal

8.

Reflex Patologis

: Tidak ada

9.

Fungsi Luhur

: memori, orientasi, fungsi eksekutf baik

10.

Gangguan Khusus

: Tidak ada

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium tanggal 31 Januari 2013 Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Darah

Hb

9,7

12-17 gr%

Eritrosit

4 juta

2,5-4 jt

Leukosit

7100

5000-10000/ul

Trombosit

406000

150000-450000/ul

HT

30

28-45%

LED

47

0-15 mm/jam

Hitung Jenis

0/9/2/64/23/2

0-1/1-3/20-40/60-80/2-6

GDS

83

80-140 mg/dl

Ureum

23

10-45 mg/dl

Creatinin

0,4

0,4-1,5 mg/dl

SGOT

14

< 40u/l

SGPT

8

< 40u/l Urin

Warna

Kuning

Kuning Jernih

Kekeruhan

Keruh

Jernih

PH

6

6,7-7,4

Berat Jenis

1020

1013-1030

Proteinuri

-

-

Reduksi

-

-

Bilirubinuri

-

-

Urobilin

+

+

Keton

-

-

Eritrosit

5-8

0-1

Leukosit

3-5

1-5

Epitel

++

+

Bakteri

+

-

Kristal

+/-

-

Pemeriksaan Anjuran

Rontgen Thorax  untuk melihat paru-paru ( riwayat Tb paru ) Pemeriksaan feritin, TIBC, fe serum  melihat adakan defisiensi besi VI.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien seorang perempuan berusia 38 tahun, penampilan umum baik, berpakaian rapih dan bersih. Sikap pasien kooperatf , dapat menjawab pertanyaan dengan jelas, lancar dan baik dan kontak mata baik dengan pemeriksa. Pasien datang ke Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan ( RSJSH ) pada tanggal 27 Januari 2013 diantar oleh suami dan tetangganya karena 1 minggu ini pasien marah-marah dan mengamuk. Pasien mengejar , mengganggu tetangganya dan hampir memecahkan kaca rumah tetangganya. Pasien juga sampai memukul suaminya. Pasien mengatakan ia marah-marah karena ia kesal pada suaminya, karena tidak menjemput anaknya yang sedang les di sekolah. Pasien mengatakan ia mempunyai keyakinan

bahwa

dirinya

adalah

utusan

yang

diangkat

menjadi

rasul

untuk

mengendalikan planet antariksa. Pasien mendengar bisikan agar ia solat, mengaji, menjalankan tasakur dan perintah –   perintah lainnya. Pasien juga mengaku melihat orang seperti malaikat yang sedang mengawasinya. Pasien mengatakan masalah ekonomiadalah masalah saat ini. Pasien menyangkal menkonsumsi rokok, alcohol, dan obat-obat terlarang. Menurut suaminya, Selama 1 minggu SMRS ini pasien jadi lebih sering marahmarah dan suka membanting barang bahkan kadang memukul suami. Saat 1 hari SMRS itu pasien membuang sayuran yang telah dia buat dan mengatakan bahwa itu adalah  barang haram dan dibuang di depan rumah orang lalu di buang oleh suami ke tempat sampah dan pasien kembali marah-marah dan mengatakan bahwa anaknya di sembunyikan ditempat sampah. Lalu pasien marah-marah dan memukul rumah tetangga. Suami pasien mengatakan sekitar 2 tahun ini pasien mulai berubah. Semenjak berhenti dari pengajian. Sering berbicara sendiri, lebih sering marah-marah.

Dari pemeriksaan Psikiatri didapatkan kesadaran compos mentis, kesadaran  psikologis terganggu. Terdapat gangguan isi pikir dan daya nilai realita berupa waham  bizar , paranoid dan halusinasi auditorik dan visual.

VII.

FORMULASI DIAGNOSTIK

Susunan formulasi diagnostic ini berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna dengan urutan untuk evaluasi multiaksual, dan berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, kasus ini dapat dinyatakan mengalami gangguan jiwa karena adanya : 1. Distress/ penderitaan/ keluhan Marah-marah, mengamuk, memukul suami, memukul rumah orang, melempar makanan 2. Gangguan ( hendaya ) Fungsi Gangguan dalam sosialisasi, fungsi interpersonal dan fungsi pekerjaan terganggu 3. Gejala Kejiwaan berupa a. Waham

: Paranoid ( Kebesaran )

 b. Halusinasi

: Auditorik dan Visual

c. Perilaku terdisorganisasi

:Marah-marah,

mengamuk,

melempar

makanan, memukul

Gangguan Jiwa ini bukan merupakan gangguan mental organik, karena tidak adanya: 

Penyakit organic spesifik yang diduga berkaitan dengan gangguan jiwa



Penurunan kesadaran patologis



Gangguan sensorium atau gangguan neurologis



Gangguan fungsi kognitif ( memori, intelektual, dan learning )

Gangguan jiwa ini juga bukan merupakan akibat penyalahgunaan NAPZA, karena : 

Tidak ada riwayat penggunaan NAPZA

Menurut PPDGJ III, pasien ini memenuhi kriteria diagnostic Skizofrenia , yaitu : 

Adanya waham Paranoid ( Kebesaran )



Adanya halusinasi ( Auditorik dan Visual )



Gejala-gejala tersebut telah lama berlangsung selama kurun waktu 1 bulan atau lebih



Adanya penarikan diri dan larut dalam diri sendiri



Tidak memenuhi kriteria diagnostic skizoafektif ( tidakada gangguan mood afek yang menonjol )

Memenuhi kriteria Skizofrenia Paranoid, karena : 

Memenuhi kriteria umum Skizofrenia



Halusinasi dan waham paranoid yang menonjol dibandingkan perilaku yang kacau

AKSIS I

F20.0 Skizofrenia Paranoid

AKSIS II

Ciri kepribadian Paranoid ( dd gangguan kepribadian schizoid / gangguan

kepribadian paranoid ) tidak ada retardasi mental AKSIS III

Anemia ,Riwayat pengobatan TB paru

AKSIS IV

Terdapat masalah dalam kondisi perekonomian keluarga

AKSIS V

Skala GAF 30 ( saat masuk RS ) disabilitas berat dalam komunikasi dan

daya nilai, tidak mampu berfungsi hamper semua bidang. Skala GAF 65 ( saat wawancara ) beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

AKSIS I

F20.0 Skizofrenia Paranoid

AKSIS II

Ciri kepribadian Paranoid ( dd gangguan kepribadian schizoid/

gangguan kepribadian paranoid ) dan tidak ada retardasi mental AKSIS III

Anemia Riwayat pengobatan TB paru

AKSIS IV

Terdapat masalah dalam kondisi perekonomian keluarga

AKSIS V

Skala GAF 30 ( saat masuk RS ). Skala GAF 65 ( saat wawancara )

IX.

DAFTAR PROBLEM

1. Organobiologik

: Tidak ada

X.

2. Psikologik

: waham paranoid dan halusinasi ( auditorik dan visual )

3. Sosiobudaya

: Hendaya fungsi social dan pekerjaan

PROGNOSIS

Faktor yang mempengaruhi ke arah baik 

Gambaran klinis adalah gejala positif ( waham, halusinasi, perilaku dan bicara kacau )



Tidak ada riwayat keluarga yang memiliki riwayat serupa



Telah menikah dan mempunyai anak ( support baik )



Onset jelas

Faktor yang mempengaruhi ke arah buruk

XI.

TERAPI

Psikofarmaka 

Risperidon 2 x 2 mg Adalah antipsikotik golongan atipikal yang potensial tinggi, digunakan untuk menghilangkan gejala positif



Trihexylphenidyl 2 x 2 mg Merupakan antikolinergik digunakan apabila ada gejala ekstrapiramidal akibat  penggunaan antipsikotik atipikal. Jika tidak ada gejala tidak diberikan.



Chlorpromazine 1 x 100 mg Merupakan Antipsikotik golongan tipikal dengan sedative kuat.

Psikoterapi 

Persuasif

  memotivasi

pasien dan menganjurkan pasien untuk selalu minum

obat secara teratur agar penyakitnya sembuh dan menjelaskan kepada pasien apa yang akan terjadi jika obat tidak diminum 

Meyakinkan pasien bahwa ia sanggup mengatasi masalah yang dihadapinya



Menggoyahkan keyakinan pasien bahwa waham tersebut tidak benar



Psikoterapi suportif dari keluarga



Memberikan bimbingan yang baik sehingga pasien lebih dapat menyesuaikan diri dengan lingkungannya

XII.

LAMPIRAN Grafik Perjalanan Penyakit

 Nama

: Ny. R

Usia

: 38 tahun

Agama

: Islam

Status

: Menikah

Pendidikan Terakhir : SMA

premorbid

2 thn yll

masuk RS

saat wawancara