Laporan Kasus Sirosis Hepatis

IDENTITAS PASIEN Nama

:

Ny. Munifah Djaman

TTL

:

Jakarta, 02 Desember 1952

Usia

:

58 tahun

Jenis Kelamin :

Perempuan

Pekerjaan

:

Ibu rumah tangga

Agama

:

Islam

Alamat

:

Jl. Cempaka putih barat No.14 RT 10/I Cempaka putih

MRS

:

09 Agustus 2011

No. RM

:

74.23.94

ANAMNESA Keluhan Utama :

Batuk berdahak sejak 1 bulan SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang Os datang ke RS dengan keluhan batuk berdahak yang sulit dikeluarkan sejak 1 bulan SMRS. Demam dirasakan naik turun intermitten, pilek (+), suara serak (+), tenggorokan nyeri bila menelan. Keluhan BB menurun, berkeringat pada malam hari disangkal. Os mengeluhkan mata dan kulit bewarna kuning, perut dan kedua kaki sering bengkak, mual (+), muntah (-), muntah bewarna hitam (-), perut terasa kembung, nyeri ulu hati (+) perih, nafsu makan menurun, badan terasa lemas. BAB bewarna hitam disangkal. BAB tidak ada keluhan, biasa dan tidak diare. BAK bewarna teh pekat. Riwayat transfusi darah disangkal. Os dengan riwayat sirosis hepatis dengan hepatitis C sejak 9 tahun yang lalu. Dari awal pengobatan Os teratur kontrol, namun karna tugas di daerah Os tidak kontrol dan melakukan kontrol terakhir 3 tahun yang lalu. Pengobatan terakhir yaitu Hp pro, aldactone, furosemid. Os membeli obat sendiri di apotek selama 3 tahun. Riwayat muntah darah dan BAB bewarna

hitam (+), Kedua tungkai sering bengkak dan perut terasa begah, semakin membesar dirasakan sejak 9 tahun yang lalu. Riwayat Penyakit Dahulu: - Hepatitis C - Sirosis sejak 9 tahun yang lalu - Diabetes Mellitus (-) - Hipertensi (-) - Riwayat Asma (-) - TB paru (-) Riwayat Penyakit Keluarga - Tidak ada keluarga dengan riwayat keluhan yang sama dengan Os - Hipertensi (-) - Diabetes Mellitus (-) - Penyakit Jantung (-) - Asma (-) Riwayat Alergi Os tidak memiliki alergi terhadap obat-obatan, alergi makanan dan cuaca dingin disangkal Riwayat Pengobatan - Didiagnosa sirosis hepatis dengan hepatitis C sejak 9 tahun yang lalu - Pengobatan dilakukan teratur selama 6 tahun ke RS - Pengobatan yang didapatkan Hp pro, aldactone, furosemid - Kontrol ke RS dihentikan, terakhir 3 tahun yang lalu. Pengobatan diteruskan, Os membeli obat sendiri ke apotek. - Riwayat minum obat yang diminum selama 6 bulan disangkal Riwayat Psikososial Makan teratur 3 kali sehari. Minum jamu (-), merokok (-), riwayat konsumsi alkohol (-). Riwayat transfusi darah (-). Aktifitas kurang, jarang berolahraga.

PEMERIKSAAN FISIK Vital Sign • TD

: 130/80 mmHg

• N

: 80x/menit

• RR

: 20x/menit,

• S

: 36,5 oC

Status gizi • BB

:

kg

• TB

:

cm

• IMT

:

(Obesitas I)

Keadaan Umum Keadaan umum

:

tampak sakit sedang

Kesadaran

:

Composmentis

Sianosis (-), Edema umum (-), Dispnue (-), Dehidrasi (-) Bentuk badan

:

Obesitas

Cara berbaring dan mobilitas : Baik Cara berjalan

:

Baik

Status Generalis Kepala : Normocephal, simetris Mata

: Alis madarosis (-), bulu mata rontok (-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+), refleks pupil (+/+), d 2 mm, isokor dextra-sinistra. Edema palpebra (-/-), pergerakan mata kesegala arah baik.

Kulit

: Kulit warna sawo matang, kering (+), efloresensi (+), scar (+) di regio abdomen, ikterus pada kulit (+), sianosis (-), pucat pada telapak tangan dan kaki (-), kulit kaki bewarna hitam dextra-sinistra.

KGB

: Tidak ada pembesaran KGB pada daerah axilla, leher, inguinal dan submandibula serta tidak ada nyeri penekanan

Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-/-), darah (-/-), polip nasal (-/-), nyeri tekan (-), hidung bagian luar tidak ada kelainan, pernapasan cuping hidung (-) Telinga : Normotia, nyeri tekan processus mastoideus (-/-), otore (-/-), darah (-/-), pendengaran baik Mulut

: Bibir kering (+), stomatitis (-), lidah tidak kotor dan tremor, gusi berdarah (-), gigi geligi lengkap, faring hiperemis (+), T1/T1

Leher

: Pembesaran KGB (-), Pembesaran tiroid (-), JVP (5 – 2 cm H2O)

Dada

: Normochest

PULMO Inspeksi Statis

: Bentuk dan pergerakan simetris dextra-sinistra, scar (-), retraksi otot pernapasan (-)

Dinamis : Bentuk dan pergerakan simetris dextra-sinistra, scar (-), retraksi otot pernapasan (-) Palpasi

: Vokal fremitus simetris dextra-sinistra, nyeri tekan (-/-), tidak ada bagian dada yang tertinggal saat bernapas

Perkusi

: Sonor pada semua lapang paru, batas paru-hepar setinggi ICS VI, midclavicularis dextra

Auskultasi : Bunyi pernapasan vesikuler (+/+), ronkhi (+/-) halus, wheezing(-/-) Kesan : abnormal

JANTUNG Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS IV midclavicularis sinistra Perkusi : Batas kanan jantung linea parasternalis dextra Batas kiri jantung linea midclavikularis sinistra Auskultasi : BJ 1 dan 2 reguler, murmur(-), Gallop (-). Kesan : Cor dalam batas normal

ABDOMEN Inspeksi

: cembung membesar, distensi (-), scar (+) post appendektomi dan SC, caput medusa (-), spider nevi (-), venectasi (-)

Palpasi

: nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan abdomen (-), Hepatomegali (-), splenomegali (+) S 6, rebound sign (-), Ballotement (-/-)

Perkusi

: timpani pada 4 kuadran abdomen, shifting dullness (+), undulasi tes (+)

Auskultasi : bising usus (+) normal

ALAT KELAMIN

: Perempuan (tidak ada keluhan)

ANUS DAN REKTUM

: Tidak ada keluhan

PUNGGUNG

: Vokal fremitus simetris dextra-sinistra, nyeri ketok (-) skoliosis (-)

kifosis (-) lordosis (-), CVA -/EXTREMITAS Atas

: akral hangat, kulit kering, udem (-/-), palmar eritem (-), peteki (-), ekimosis (-)

Bawah : akral hangat, kulit kering bersisik warna kulit kaki hitam, udem tungkai (-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG 01 Agustus 2011 Darah Perifer Lengkap

Hasil

Satuan

Nilai normal

Hemoglobin

12.0

g/dL

11.7 – 15.5

L 4.84

103/µL

5.00 – 10.00

0

%

0–1

Eosinofil

H5

%

1–3

Neutrofil

69

%

52 – 76

Limfosit

L 18

%

20 – 40

Monosit

6

%

2–8

Eritrosit

L 3.88

106/ µL

4–5

MCV / VER

90.2

fl

82 – 92

MCH / HER

30.9

pg

27 – 31

MCHC / KHER

34.3

g/dL

32 – 36

Hematokrit

L 35

%

37 – 43

Trombosit

L 48

103/ µL

150 – 440

LED

H 60

Mm

0 – 20

Leukosit Diff Count Basofil

Hemostasis Masa protrombin (PT)

Hasil

Satuan

Nilai normal

Pasien

H 16.2

detik

9.8 – 12.6

Kontrol

11.7

detik

Kimia Klinik

Hasil

Satuan

Nilai normal

SGOT (AST)

H 58

U/L

< 27

SGPT (ALT)

18

U/L

< 36

Albumin

L 2.83

g/dL

3.4 – 4.8

Trigliserida

80

mg/dL

< 150

Kolesterol Total

139

mg/dL

120 – 200

Kolesterol HDL

L 37

mg/dL

≥ 40

Kolesterol LDL

87

mg/dL

< 100

MIKROBIOLOGI Specimen

Sputum

Hasil

Batang gram (-) : sedang Coccus gram (+) : sedang Leukosit : 30 – 40 / LPK Epitel

Pulasan Tahan Asam

: 40 – 50 / LPK

SP 1 (28 Juli 2011) Negative SP 2 (29 Juli 2011) Negative SP 3 (01 Agustus 2011) Negative

Pemeriksaan 27 Juli 2011 Ro Thorax Kesimpulan : Pleuropneumonia Dextra Cor dalam batas normal

Pemeriksaan Laboratorium 28 Juli 2011

Kimia Klinik

Hasil

Satuan

Nilai normal

Ureum darah

19

mg/dL

< 50

Kreatinin darah

0.7

mg/dL

0.8 – 1.3

Gula Darah Sewaktu

91

mg/dL

70 – 200

Masa protrombin (PT)

Hasil

Satuan

Nilai normal

Pasien

H 16.1

detik

9.8 – 12.6

Kontrol

11.7

detik

APTT

Hasil

Satuan

Nilai normal

Pasien

44.4

detik

31.0 – 47.0

Kontrol

30.1

detik

USG ABDOMEN 28 Juli 2011

HEPAR

Lobus Kiri

Lobus Kanan

Ukuran

Mengecil

Mengecil

Permukaan

Irregular

Irregular

Tepi Echostruktur SOL Hepatika Porta

Tumpul

Tumpul

Inhomogen

Inhomogen

Negative

(+) d 4.0 cm

terputus-putus

terputus-putus

melebar

vena-vena kolateral (+)

LIMPA membesar v. Lienalis melebar KANDUNG EMPEDU

Ukuran mengecil Bentuk normal Dinding menebal Batu negative

SALURAN EMPEDU

intrahepatik tidak melebar

PANKREAS

normal

GINJAL

Dextra-Sinistra normal

Lain-Lain

Asites

Kesimpulan : Sirosis Hepatis dengan Hipertensi Portal Nodul hepar lobus kanan susp Hepatoma Follow Up Laboratorium 10 Agustus 2011 Darah Perifer Lengkap

Hasil

Satuan

Nilai normal

Hemoglobin

12.2

g/dL

11.7 – 15.5

Leukosit

5.01

103/µL

5.00 – 10.00

0

%

0–1

Eosinofil

H8

%

1–3

Neutrofil

60

%

52 – 76

Limfosit

L 16

%

20 – 40

Monosit

H 13

%

2–8

Hematokrit

L 36

%

37 – 43

Trombosit

L 49

103/ µL

150 – 440

Diff Count Basofil

Kimia Klinik

Hasil

Satuan

Nilai normal

SGOT (AST)

H 38

U/L

< 27

SGPT (ALT)

25

U/L

< 36

L 2.6

g/dL

3.4 – 4.8

6.2

g/dL

6.0 – 8.0

Bilirubin total

H 2.7

mg/dL

< 1.0

Bilirubin direk

H 1.2

mg/dL

< 0.3

Bilirubin indirek

H 1.5

mg/dL

< 0.8

Gula Darah Sewaktu

151

mg/dL

70 – 200

Ureum darah

24

mg/dL

< 50

Kreatinin darah

0.6

mg/dL

0.8 – 1.3

Albumin Protein total

Elektrolit

Hasil

Satuan

Nilai normal

Natrium

L 132

mmol/L

135 – 147

Kalium

L 3.1

mmol/L

3.5 – 5.0

Chlorida

L 93

mmol/L

94 – 111

RESUME ASSESSMENT

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Anatomi dan Fisiologi Hati Hati merupakan kelenjar terbesar dalam tubuh, rata-rata sekitar 1.500 gr atau 2,5 % berat badan pada orang dewasa normal. Permukaan superior adalah cembung dan terletak di bawah kubah kanan diafragma dan sebagian kubah kiri. Bagian bawah hati adalah cekung dan merupakan atap ginjal kanan, lambung, pankreas, dan usus. Hati

memiliki dua lobus utama, kanan dan kiri. Lobus kanan dibagi menjadi segmen anterior dan posterior oleh fisura segmentalis kanan yang tdak terlihat dari luar. Lobus kiri dibagi menjadi segmen medial dan lateral oleh ligamentum falsiforme yang dapat dilihat dari luar. Ligamentum falsiforme berjalan dari hati ke diafragma dan dinding depan abdomen. Permukaan hati diliputi oleh peritoneum viseralis, kecuali daerah kecil pada permukaan posterior yang melekat langsung pada diafragma. Beberapa ligamentum yang merupakan lipatan peritoneum membantu menyokong hati. Di bawah peritoneum terdapat jaringan penyambung padat yag dinamakan kapsula Glisson, yang meliputi seluruh permukaan organ; kapsula ini pada hilus atau porta hepatis di permukaan inferior, melanjutkan diri ke dalam massa hati, membentuk rangka untuk cabang-cabang vena porta, arteria hepatika, dan saluran empedu.(Sylvia, 1995) Struktur mikroskopik Setiap lobus hati terbagi menjadi struktur-struktur yang dinamakan lobulus, yang merupakan unit mikroskopis dan fungsional organ. Setiap lobulus merupakan badan heksagonal yang terdiri atas lempeng-lempeng sel hati berbentuk kubus, tersusun radial mengelilingi vena sentralis. Di antara lempengan sel hati terdapat kapiler-kapiler yang dinamakan sinusoid, yang merupakan cabang vena porta dan arteria hepatika. Tidak seperti kapiler lain, sinusoid dibatasi oleh sel fagositik atau sel Kupffer. Sel Kupffer merupakan sistem monosit-makrofag, dan fungsi utamanya adalah menelan bakteri dan benda asing lain dalam darah. Hanya sumsum tulang yang mempunyai massa sel monosit-makrofag yang lebih banyak daripada yang terdapat dalam hati, jadi hati merupakan salah satu organ utama sebagai pertahanan terhadap invasi bakteri dan agen toksik. Selain cabang-cabang vena porta dan arteria hepatika yang melingkari bagian perifer lobulus hati, juga terdapat saluran empedu. Saluran empedu interlobular membentuk kapiler empedu yang sangat kecil yang dinamakan kanalikuli, berjalan ditengah-tengah lempengan sel hati. Empedu yang dibentuk dalam hepatosit diekskresi ke dalam kanalikuli yang bersatu membentuk saluran empedu yang makin lama makin besar, hingga menjadi saluran empedu yang besar (duktus koledokus). (Sylvia, 1995)

2.2

Definisi Sirosis Hati

Istilah Sirosis hati diberikan oleh Laence tahun 1819, yang berasal dari kata Khirros yang berarti kuning orange (orange yellow), karena perubahan warna pada nodul-nodul yang terbentuk. Pengertian sirosis hati dapat dikatakan sebagai suatu keadaan disorganisassi yang difuse dari struktur hati yang normal akibat nodul regeneratif yang dikelilingi jaringan mengalami fibrosis. (Maryati, Sri. 2003). Sirosis adalah suatu keadaan patologis yang menggambarkan stadium akhir fibrosis hepatic yang berlangsung progresif yang ditandai dengan distorsi dari arsitektur hepar dan pembentukan nodulus regeneratif. Gambaran ini terjadi akibat nekrosis hepatoseluler. Jaringan retikulin kolaps disertai deposit jaringan ikat, distorsi jaringan vaskular, dan regenerasi nodularis parenkim hati. (Nurdjanah, Siti. 2007) 2.3

Klasifikasi Sirosis hati secara klinis dibagi menjadi sirosis hati kompensata yang berarti belum adanya gejala klinis yang nyata dan sirosis hati dekompensata yang ditandai gejalagejala dan tanda klinis yang jelas. Sirosis hati kompensata merupakan kelanjutan dari proses hepatitis kronik dan pada satu tingkat tidak terlihat perbedaannya secara klinis. Hal ini hanya dapat dibedakan melalui pemeriksaan biopsi hati. Sirosis secara konvensional diklasifikasikan sebagai makronodular (besar nodul lebih dari 3 mm) atau mikronodular (besar nodul kurang dari 3 mm) atau campuran mikro dan makronodular. Sebagian besar jenis sirosis dapat diklasifikasikan secara etiologis dan morfologis menjadi :

1. Alkoholik 2. Kriptogenik dan Post hepatitis (pasca nekrosis) 3. Biliaris 4. Kardiak 5. Metabolik, keturunan, dan terkait obat (Nurdjanah, Siti. 2007)

Klasifikasi sirosis hati menurut kriteria Child-Pugh : Skor/parameter Bilirubin (mg %) Albumin (gr %) Prothrombin time (quick %) Asites

1 3,5 >70

2 2,0 - 35

30-35

< 30

Asites

nihil

mudah dikontrol

Sukar

PSE/ ensefalopati

nihil

minimal

Berat / koma

Nutrisi

(Nurdjanah, Siti. 200 DAFTAR PUSTAKA

sempurna

baik

Kurang / kurus