laporan kasus sirosis hati.doc

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

STATUS PASIEN UNTUK UJIAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

Nama Dokter Muda NIM Tanggal Tanggal Ujian Rumah sakit Gelomang !eriode

I. IDENTITAS PASIEN Nama Jenis kelamin Umur Alamat

Untuk Dokter Muda

Rio Dimas Sugiarta 10711136

Tanda Tangan

RSUD Dr Soedirman "eruari # $%ril

: Tn. P : Laki-Laki : 44 tahun : Karanganyar 

II. ANAMNESIS Jika alloanamnesis, tuliskan Identitas sumber informasi Nama :Umur :Alamat :ubun!an den!an "asien Anamnesis dilakukan "ada tan!!al

: : 16 Februari !1" #uku$ % 1&.&!

#esume anamnesis : Ke$uhan uta'a % Perut tera(a begah )ke'bung*

RPS % Se+ak 1 'inggu (ebe$u' 'a(uk ru'ah (akit #a(ien 'era(akan #erut tera(a begah, ke'bung, $e'a(, an na(u 'akan berkurang. Ke$uhan ter(ebut i(ertai engan (e(ak naa( an (u(ah tiur. Pa(ien 'era(kan #erut tera(a 'e'be(ar  an an tera( tera(a a berat berat,, bi$a bi$a tiur tiuran an 'irin 'iring g berat berat #aa #aa #erut #erut ber#i ber#ina nah h ke(a' ke(a'#i #ing ng.. Pa(ien 'enge$uhkan #erut (ebe$ah kiri (e'akin 'e'be(ar an 'engera(, teta#i tiak tera(a nyeri (aat i#egang. Pa(ien 'era(akan 'ua$ ketika 'a(uk 'akanan an 'inu'an, 'inu'an,ka kaangang-ka kaang ang i(erta i(ertaii engan engan 'untah. 'untah. Pa(ien Pa(ien 'enge$u 'enge$uhkan hkan baan tera(a (e'akin $e'a( an tera(a #ega$-#ega$ #aa (e$uruh baan. Se+ak & hari S/RS #a(ien be$u' 0A0, 0A0 terakhir engan ktran kera( ber2arna kuning, kentut )3*, nyeri #aa #erut i(angka$, 0AK t.a.k. Pa(ien te$ah rutin 'e$akukan #engbatan (e+ak tahun !1! (aat #erta'a ka$i #a(ien teriagn(i( (akit #aa #erut.

RPD % -

Ri2. Ri2. Ke$uh Ke$uhan an (er (eru# u#a a ira( ira(ak akan an #a #aa a tahun tahun !1 !1..

-

Ri2a Ri2any nyat at hi#e hi#ert rten en(i (i i(a i(ang ngka ka$$

-

Ri2a Ri2any nyat at #en #enya yaki kitt gu$a gu$a i( i(an angk gka$ a$

-

Ri2ayat #enyakit Kegana(an i(angka$

-

Ri2ayat 'nk i r( % •

Tahun !1!% engan ke$uhan #erut tera(a 'e'be(ar #a(ien $u#a engan iagn(i( $eh kter.

•

Tahun !1% #a(ien 'nk engan ke$uhan yang (a'a (e#erti (ekarang

RPK % -

Ri2.ke$uhan (eru#a i(angka$

-

Ri2ayat T,D/, an Kanker i(angka$

-

Ri2ayat Ke$uarga engan e#atiti( i(angka$

 Ana'ne(i( Su(unan (i(te'% Kepala

: neri kepala !"#$ pusing !"#$ demam (+) nglemeng-nglemng

Mata

: gangguan penglihatan !"#$ mata %erair !"#

Telinga

: gangguan pendengaran !"#$ telinga %erdenging !"#

Hidung

: pilek !"#$ mimisan !"#$ %ersin !"#

Mulut

: susah %i&ara (-)$ saria'an !"#$ gusi %erdarah !"#

Tenggorok 

: neri telan !"#$ susah menelan (-),

Leher 

: pem%esaran gondok !"#$ pem%esaran kelen(ar getah %ening !"#

Jantung

: neri dada !"# kadang$ %erde%ar !"#

Paru

: sesak nafas (+),  %atuk !"#$ %atuk darah !"#$ asma !"#

Gastrointestinal : nafsu makan menurun (+), mual (+), muntah   !)#$ diare !"#$ perut kembung (+), susah BAB (+)

Saluran kemih/ : neri *+K !"#$ susah *+K !"#$ *+K 'arna kuning (ernih !)# Reproduksi

: atro,i testis !--#

 Neurologik

:ke(ang !"#

Psikologik

: &emas !"#$ depresi !"#$ susah tidur (+)

Kulit

: gatal !"#$ ruam !"#$ kelainan kuku!"#$ spider telengiektasis !"#$ eritema  plmaris !"#

Muskuloskletal

: pegal !"#$ neri sendi !"#$ %engkak sendi !"#$ neri otot !"#$ kelemahan otot !"#$ neri tulang !"#$ ri'aat gout !"#$ (ari gada!"#$ kontraktur !"#

L5NKUNAN an KE05ASAAN % -

Ri2anyat ke$uhan (eru#a atau he#atiti( ari rang ekat #a(ien i(angka$

-

Pa(ien 'akan teratur &78hari engan $auk #auk (eaanya

-

Pa(ien +arang ber$ahraga

III. PEME#I$SAAN TANDA %ITA& '%ITA& SI(N)

Dilakukan "ada tan!!al Tekanan dara+ Su+u tubu+ rekuensi denut nadi rekuensi nafas

: 16 Februari !16  "ukul : *****.. : 1&!89! '' : &6, : : 96 78 /enit : 19 78 /enit

I%. PEME#I$SAAN ISI$ DIA(NSTI$ : I%. A. $EADAAN UMUM $eadaan Umum :Ta'#ak $e'ah $esadaran : K'#( /enti( %169 Tin!!i badan /erat badan : "9 Status !i0i : ke(an kurang Skema manusia

as&ites

splenomegali

I%./. PEME#I$SAAN $EPA&A : /e(;e#ha$

/ata % ;a 38 3, (i -80ibir % (ian(i( -8-, #u;at 383 I%.1. PEME#I$SAAN &EE# Ins"eksi : Si'etri( )3*, 'a((a )-*, +aringan #arut )-* Pal"asi : Pe'be(aran $i'ni )-*, 'a((a )-*, nyeri tekan )-*, thri$$

)-*,lim,adenopati !"# Pemeriksaan trakea : eP ? "3 )tiak aa #eningkatan* I%.D. PEME#I$SAAN T#A$S

Ins"eksi :0entuk aa nr'a$ )3*, ben+$an )-*, ining aa kanan an kiri

(i'etri( )3*, (;ar )-*, i;tu( ;ri( )3*, gerakan aa kanan an kiri (i'etri( )3*, tiak aa ketingga$an gerak Pal"asi : Nyeri tekan )-*, ben+$an )-*, gynek'a(ti )3*, kre#ita(i )-*,

#enge'bangan aa kanan dan kiri simetris (+), $inea 'i(terna$i( (ini(tra )3* Perkusi dada :

0ata( Ata( =antung

% S5: 55 $inea (terna$i( (ini(tra

0ata( Pinggang =antung

% S5: 555 $inea #ara(terna$i( (ini(tra

0ata( Kiri =antung

% S5: > $inea 'i;$a $inea #ara (terna$i( ek(tra

Perk(i #aru % (nr )3* #aa (e'ua $a#ang #aru, bata( #aru an he#ar i S5: >5 Auskultasi

:

:r % S1-S reg, /ur'ur )-*, a$$# )-* Pu$ % SD> 383, R0K )-8-*, @heeing )-8-*

I%.E. PEME#I$SAAN A/DMEN : Ins"eksi

: 0u$ging 3, ining #erut (i'etri( kanan an kiri, ining #erut

$ebih tinggi ari#aa ining aa, ben+$an -, (;ar )-*, S% TD% 14!8C!

N%

RR%

T

KEPALA % /ESO:EPAL, :A 38 3 , S5 - 8 - , LEER% PE/0ESARAN K0  TORAK% :OR % S= 5-55 RE )N*, 05S5N )-* PUL/O% SD> 3 83, ST -8-, R0 -8 A0DO/EN% SUPEL, 0U 3 , NT )-* RE5O, te( Unu$a(i )3*, te( reu# ber#inah )3*, (#$en'ega$y )3* EKST % AKRAL D5N5N8 ANAT

,

OEDE/ )-* , S5ANOS5S )3*

 N8 H+R9 0

K6L7H+N

/TNGG+L ";0"3 Lemas !)#$ perut terasa kem%ung !)#$ sesak na,as !)#

AS5L P KU % :uku#, :/ >S% TD% 1!C864

N% 9C RR% & 78' T% &6,4

KEPALA % /ESO:EPAL, :A 38 3 , S5 - 8 - , LEER% PE/0ESARAN K0 

Tran,usi ?* 0 kol, 

TORAK% :OR % S= 5-55 RE )N*, 05S5N )-* PUL/O% SD> 3 83, ST -8-, R0 -8 A0DO/EN% SUPEL, 0U 3 , NT )-* RE5O, te( Unu$a(i )3*, te( reu# ber#inah )3*, (#$en'ega$y )3* EKST % AKRAL D5N5N8 ANAT

,

OEDE/ )-* , S5ANOS5S )3*

 N8 H+R9 

K6L7H+N

/TNGG+L 1"0"3 Lemas !)#$ Perut terasa kem%ung mam%aik$ sesak na,as %erkurang

AS5L P KU % $e'a(, :/ >S% TD% 1118 69 ''g, N% 9 RR% 1C T%&, KEPALA % /ESO:EPAL, :A 3 8 3 , S5 - 8 - , LEER% PE/0ESARAN K0  TORAK% :OR % S= 5-55 RE )N*, 05S5N )-* PUL/O% SD> 3 83, ST -8-, R0 -8 A0DO/EN% SUPEL, 0U 3 , NT )-* RE5O, te( Unu$a(i )3*, te( reu# ber#inah )3*,

Hasil la%: H%: 3$0$ +L 0$3$ +6 $1$ +T  N8 H+R9 1

54$ hmt 0 K6L7H+N

/TNGG+L 2";0"3 Lemas !)#$ pusing !)#$ sesk na,as !"#$  perut terasa kem%ung dan sakit$ perut terasa kem%ung ang %erpindah saat  %eru%ah posisi$ kentut !)#$ *+* !)#

(#$en'ega$y )3* EKST % AKRAL D5N5N8 ANAT

,

OEDE/ )-* , S5ANOS5S )3* AS5L P

KU % Le'a(, :/ >S% TD%11894 N% C RR% 1" T% &6," KEPALA % /ESO:EPAL, :A - 8 - , S5 - 8 - , LEER% PE/0ESARAN K0  TORAK% :OR % S= 5-55 RE )N*, 05S5N )-*

t-a-k$

PUL/O% SD> 3 83, ST -8-, R0 -8 A0DO/EN% SUPEL, 0U 3 , NT )-* RE5O, te(

>ek le%: protein total: 2$0- +l%umin :$2Glo%ulin:$4  N8 H+R9 2

K6L7H+N

/TNGG+L 3";0"3 Lemas !)#$ Pusing !"#$ Sesak na,as !"#$

Unu$a(i )3*, te( reu# ber#inah )3*, (#$en'ega$y )3* EKST % AKRAL D5N5N8 ANAT

,

OEDE/ )-* , S5ANOS5S )3* AS5L P

KU % $e'a( , :/ >S% TD% 14!89! ''g N% 9

RR% 1C T% &6,9

KEPALA % /ESO:EPAL, :A 3 8 3 , S5 - 8 - , LEER% PE/0ESARAN K0  TORAK%

>ek la%: H% 5$0$ +L 0$1$ +T 5$ +6 $5$ hmt 02

:OR % S= 5-55 RE )N*, 05S5N )-* PUL/O% SD> 3 83, ST -8-, R0 -8 A0DO/EN% SUPEL, 0U 3 , NT )-* RE5O, te( Unu$a(i )3*, te( reu# ber#inah )3*,

Tran,usi PR> 0 kol,   N8 H+R9 3

K6L7H+N

/TNGG+L 5";0"3 Lemas !)#$ pusing !)#$ kem%ung mem%aik$ sesak na,as !"#$ kaki %engkak !"#$ neri perut !"#$ *+* !)# t-a-k

(#$en'ega$y )3* EKST % AKRAL D5N5N8 ANAT

,

OEDE/ )-* , S5ANOS5S )3* AS5L P

KU % $e'a( , :/ >S% TD% 9C84& ''

N% 6& RR% 1C

T% &6,"

KEPALA % /ESO:EPAL, :A 3 8 3 , S5 - 8 - , LEER% PE/0ESARAN K0  TORAK% :OR % S= 5-55 RE )N*, 05S5N )-*

PUL/O% SD> 3 83, ST -8-, R0 -8 A0DO/EN% SUPEL, 0U 3 , NT )-* RE5O, te( Unu$a(i )3*, te( reu# ber#inah )3*, (#$en'ega$y )3* EKST % AKRAL D5N5N8 ANAT

,

OEDE/ )-* , S5ANOS5S )3*

 N8 H+R9 3

AS5L P

K6L7H+N

/TNGG+L 4";0"3 Lemas !)#$ pusing !"#$ kem%ung mem%aik$ sesak na,as !"#$ kaki %engkak !"#$ neri perut !"#$ *+* !)# t-a-k

KU % $e'a( , :/ >S% TD% 11486 ''

N% "C RR% !

T% &6,!

KEPALA % /ESO:EPAL, :A 3 8 3 , S5 - 8 - , LEER% PE/0ESARAN K0  TORAK% :OR % S= 5-55 RE )N*, 05S5N )-* PUL/O% SD> 3 83, ST -8-, R0 -8-

>ek la%: H% 4$4$ +L 0$1$ +6 1$$ hmt ;$ +T 15

 A0DO/EN% SUPEL, 0U 3 , NT )-* RE5O, te( Unu$a(i )3*, te( reu# ber#inah )3*, (#$en'ega$y )3* EKST % AKRAL D5N5N8 ANAT OEDE/ )-* , S5ANOS5S )3*

Pernataan : /a+5a semua data an! saa tulis dalam status u2ian ini adala+ berdasarkan "emeriksaan an! saa lakukan sendiri

******..,

Ma+asis5a, "embimbin!

4

Dosen

67*..

,