LAPORAN KASUS - Sinusitis Maxillaris Kronis Dextra - Dr. Tris

PRESENTASI KASUS

Sinusitis Maxillaris Kronis Dextra

Pembimbing: Dr. Tris Sudyartono, Sp. THT-KL

Disusun oleh Nama: M. Syah Reza Anwar NIM: 11-2011-086

KEPANITERAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT-KL UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA RS MARDI RAHAYU KUDUS PERIODE 3 SEPTEMBER 2012 – 6 OKTOBER 2012

Laporan Kasus Sinusitis Maxillaris Kronis Dextra

Ilmu THT RS Mardi Rahayu

LAPORAN KASUS Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

A. IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. S Umur : 40 tahun Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan : Buruh PT Djarum Alamat : Banget RT 01/ RW 01, Kecamatan Kaliwung, Kudus Agama : Islam No. CM : 324677 B. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF Autoanamnesis dilakukan hari Jumat , 14 September 2012 pukul 11.00 WIB di ruang poliklinik THT Keluhan utama

: Hidung kanan berbau busuk

Riwayat penyakit sekarang : OS datang dengan keluhan hidung kanan yang berbau busuk 2 hari ini. Keluhan ini disertai dengan pilek dengan ingus yang kental dan berwarna hijau. Ingus ini terasa turun sampai ke tenggorokan, terutama pada pagi hari sewaktu bangun tidur sehingga OS merasa mulutnya juga berbau. Keluhan ini mereda pada siang hari. OS mengatakan pipi kanannya terasa kemeng sampai sekitar bawah mata. Rasa kemeng ini akan berkurang jika OS dalam posisi tiduran. Selama pilek, OS mengeluhkan batuk dan hidungnya tersumbat, tetapi tidak ada gangguan pada penciumannya. OS menyangkal adanya sakit kepala dan demam. OS juga menyangkal hidung sering gatal, bersin-bersin, maupun hidung yang tersumbat secara bergantian pada kanan dan kiri pada pagi atau malam hari. Sejak 2,5 bulan yang lalu, OS beberapa kali mengalami gejala serupa namun lebih ringan sehingga OS tidak terlalu menganggapnya dan hanya minum obat pilek biasa. OS mengaku sejak 6 bulan yang lalu, gigi gerahamnya yang kedua pada bagian rahang kanan menghitam serta belum membaik. Tidak ada riwayat kemasukan benda asing, tidak ada keluhan mimisan, tidak ada telinga gemerebeg, tidak ada penglihatan double. OS menyangkal adanya nyeri tenggorokan dan suara serak. Riwayat penyakit dahulu : - Riwayat sakit gigi geraham kedua kanan atas diakui - Riwayat ISPA disangkal - Riwayat asma disangkal - Riwayat alergi disangkal Riwayat penyakit keluarga

2

:

Laporan Kasus Sinusitis Maxillaris Kronis Dextra

-

Ilmu THT RS Mardi Rahayu

Riwayat ISPA disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat alergi disangkal Riwayat penyakit yang sama disangkal

Riwayat sosial ekonomi : - Kesan ekonomi: cukup

C. PEMERIKSAAN OBYEKTIF Status presens Keadaan umum : baik Kesadaran : compos mentis Vital sign Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 84 x/menit Frek. Napas :20 x/menit Suhu :36,3°C Status Lokalis  Kepala dan Leher Kepala : normocephal Wajah : simetris Leher : KGB tidak tampak membesar Lain-lain : tidak ada 

Telinga o Pemeriksaan rutin umum telinga Bagian Dextra Sinistra Auricula Bentuk normal, benjolan (-), Bentuk normal, benjolan (-), nyeri tekan (-) nyeri tekan (-) Preauricula Tragus pain (-), fistula (-), Tragus pain (-), fistula (-). abses (-) Abses (-) Retroauricula Nyeri tekan (-), edema (-), Nyeri tekan (-), edema (-), hiperemis (-) hiperemis (-) Mastoid Nyeri tekan (-), edema (-), Nyeri tekan (-), edema (-), hiperemis (-) hiperemis (-) CAE Discharge (-), serumen (-), Discharge (-), serumen (-), hiperemis (-), edema (-), hiperemis (-), edema (-), corpus alienum (-) corpus alienum (-) Membran timpani (-) (-) -Perforasi (+) arah jam 5 (+), arah jam 7 -Cone of light Putih abu-abu Putih abu-abu -Warna Normal Normal -Bentuk

3

Laporan Kasus Sinusitis Maxillaris Kronis Dextra

Ilmu THT RS Mardi Rahayu

o Pemeriksaan rutin khusus telinga : tidak dilakukan 

Hidung o Pemeriksaan rutin umum hidung Dextra Bentuk Normal Sekret Mukopurulen terakumulasi pada meatus media di sekitar ostium sinus maxillaris, foetor ex nasi (+) Mukosa cavum nasi Hiperemis (+) di meatus media di sekitar ostium sinus maxillaris edema (-) Konka media Hiperemis (-) hipertrofi (-) Konka inferior Hiperemis (-) hipertrofi (-) Meatus media Hiperemis (+) di sekitar ostium sinus maxillaris Sekret mukopurulen (+) Meatus inferior Hiperemis (-) sekret (-) Septum Deviasi (-) Massa (-)

Sinistra Normal Mukoserous, foetor ex nasi (-)

Hiperemis (-) edema (-)

Hiperemis (-) hipertrofi (-) Hiperemis (-) hipertrofi (-) Hiperemis (-) sekret (-)

Hiperemis (-) sekret (-) Deviasi (-) (-)

o Pemeriksaan rutin khusus hidung  Tes pengembunan = dextra 5/6 sinistra 6/6 Kesan = obstruksi nasi dextra parsial  Palatal phenomen (+) = tampak fenomena gelap terang (+) Kesan = tidak terdapat massa yang signifikan yang menghambat pergerakan palatum molle. o Pemeriksaan rutin khusus sinus paranasal  Proyeksi nyeri sinus paranasal Dextra Sinistra Infraorbita Nyeri Tekan (+) Nyeri Tekan (-) Nyeri Ketuk (+) Nyeri Ketuk (-) Glabela Nyeri Tekan (-) Nyeri Tekan (-) Nyeri Ketuk (-) Nyeri Ketuk (-) Supraorbita Nyeri Tekan (-) Nyeri Tekan (-) Nyeri Ketuk (-) Nyeri Ketuk (-)

4

Laporan Kasus Sinusitis Maxillaris Kronis Dextra



Tes diafanoskopi Infraorbita Glabela Supraorbita



Dextra Kesuraman (+) Kesuraman (-) Kesuraman (-)

Tenggorok o Pemeriksaan rutin umum tenggorok  Orofaring ~ Oral ~ Mukosa bukal ~ Ginggiva ~ Gigi geligi ~ ~ ~ ~ 

Ilmu THT RS Mardi Rahayu

Lidah 2/3 anterior Arkus faring Palatum durum Palatum mole

Sinistra Kesuraman (-) Kesuraman (-) Kesuraman (-)

: dapat membuka mulut dengan baik : merah muda : merah muda : karies di gigi M2 superior dextra (+) gangrene radix di M2 superior dextra (+) : merah muda : simetris, merah muda : merah muda : merah muda

Tonsil Ukuran Kripta Permukaan Warna Detritus Fixative Peritonsil Pilar anterior

Dextra T1 Tidak melebar Rata Merah muda (-) (-) Abses (-) Merah muda

Sinistra T1 Tidak melebar Rata Merah muda (-) (-) Abses (-) Merah muda

Dinding posterior orofaring: Post nasal drip (+), sekret mukopurulen (+), granulasi (-), hiperemis (+) disekitar sekret mukopurulen. o Pemeriksaan rutin khusus tenggorok : tidak dilakukan D. PEMERIKSAAN PENUNJANG - X foto SPN: Waters dan Caldwell - Endoscopy THT (sinuscopy maksillaris) (bila perlu) - CT scan sinus paranasal (bila perlu)

5

Laporan Kasus Sinusitis Maxillaris Kronis Dextra

-

Ilmu THT RS Mardi Rahayu

Kultur sensitivitas tes (bila perlu)

E. RESUME - Pemeriksaan subyektif o Keluhan utama : Foeter ex nasi dextra o RPS :  Episode akut: Sejak 2 hari ini OS mengeluh foeter ex nasi dextra (+), rhinorea purulen (+), post nasal drip (+), foeter ex ore (+), obstruksi nasi (+), cough (+),canina pain (+) , cephalgia (-), febris (-), hiposmia(-)  Residif: 2,5 bulan gejala serupa tapi lebih ringan (+), 6 bulan karies dentis dan gangren radix di M2 superior dextra (+)  Eliminasi DD: sneezing residif (-), rhinorea residif (-), obstruksi nasi residif (-)  Eliminasi komplikasi: odinofagia(-), disfoni(-), diplopia (-). o RPD : Riwayat sakit gigi geraham kedua kanan atas (+), ISPA (-), alergi (-), asma (-) o RPK : ISPA (-), alergi (-), asma (-) o RSOSEK : Cukup -

Pemeriksaan obyektif o Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher  Dalam batas normal o Pemeriksaan rutin umum telinga  Dalam batas normal o Pemeriksaan rutin umum hidung  Terdapat sekret mukopurulen di meatus media yang terakumulasi di sekitar ostium sinus maxillaris dextra, mukosa meatus media hiperemis di sekitar ostium sinus maxillaris dextra o Pemeriksaan rutin khusus hidung  Tes pengembunan: dextra 5/6 sinistra 6/6  Palatal phenomen : + o Pemeriksaan rutin khusus hidung  Proyeksi nyeri sinus paranasal : nyeri ketuk dan nyeri tekan di infraorbita dextra  Diafanoskopi: kesuraman pada canina dextra o Pemeriksaan rutin umum tenggorok  Dinding posterior orofaring : terdapat post nasal drip dengan sekret yang mukopurulen dengan hiperemis disekitar sekret mukopurulen.

F. DIAGNOSIS BANDING - Sinusitis maxillaris kronis dextra - Pansinusitis kronis dextra - Rhinitis atrofican

6

Laporan Kasus Sinusitis Maxillaris Kronis Dextra

Ilmu THT RS Mardi Rahayu

G. DIAGNOSIS SEMENTARA Sinusitis maxillaris kronis dextra H. DIAGNOSIS PASTI Belum dapat dipastikan I. PROGNOSIS Dubia ad bonam J. PENATALAKSANAAN a. Irigasi sinus maxillaris b. Medika mentosa i. Antibiotik adekuat ii. Simptomatik: anti inflamasi, dekongestan, mukolitik c. Operasi ( jika terjadi kerusakan mukoperiosteum yang irreversible pada sinus maxillaries dextra, ditandai dengan irigasi sinus yang tidak berhasil) i. FESS ii. CWL d. Konsul ke dokter gigi pro ekstraksi gigi geraham kedua kanan atas bila sinusitis maxillaries kronis dextra sudah mereda.

K. KOMPLIKASI a. Perkontinuatum  Retro orbita: i. Selulitis ii. Abses orbita b. Hematogen Intra Kranial: i. Meningitis ii. Encephalitis iii. Abses otak c. Hematogen Sistemik i. Sepsis d. Descenden: i. Faringitis ii. Laringitis iii. Bronkitis

7