LAPORAN KASUS rehab medik

LAPORAN KASUS

Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Kamis, 5 Juli 2012 di Poliklinik Ilmu Kesehatan Fisik dan Rehabilitasi Medik RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda. Sumber anamnesis : autoanamnesis dan alloanamnesis (ibu kandung)

IDENTITAS PASIEN Nama

: An. S

Umur

: 12 tahun

Status

: Belum Menikah

Pendidikan

: SMP kelas VIII

Agama

: Kristen

Suku

: Jawa-Banjar

Pekerjaan

: Belum bekerja

Alamat

: Jl. Gelatik Gang Titian Blok B no.2

Tangan dominan : Kanan Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara

IDENTITAS KELUARGA Bapak

Ibu Nama

: Ny. I

Nama

: Tn. M

Usia

: 40 tahun

Usia

: 42 tahun

Perkawinan

: pertama

Usia waktu menikah : 30 tahun

Usia ibu menikah

: 28 tahun

Pendidikan

: S2

Usia ibu saat hamil

: 30 tahun

Pekerjaan

: Swasta

Pendidikan

: S1

Pekerjaan

: Guru SD

KELUHAN UTAMA Tulang belakang miring ke kanan RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Ibu pasien mengamati punggung atau bagian tulang belakang pasien miring ke kanan dan tidak simetris. Ibu pasien telah mengetahui hal ini sejak 1 tahun terakhir namun karena 1

pasien tidak memiliki keluhan yang berarti, ibu pasien baru membawa pasien ke Rumah Sakit 1 minggu yang lalu. Selain tulang belakangnya yang miring, pasien hanya mengeluhkan adanya nyeri ringan pada punggunya saat tidur namun hal ini tidak muncul setiap hari. Aktivitas sehari-hari pasien baik di rumah atau di sekolah tidak mengalami hambatan berarti akibat penyakit yang dideritanya sekarang. Pasien telah mengalami menarche pada bulan Januari 2011.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU 

Pasien memiliki penyakit asma yang mulai muncul saat usia 6 tahun. Alergennya berupa debu atau kondisi fisik yang lelah. Eksaserbasi terjadi 0-1 kali setiap 2 bulan.



Pasien menderita demam berdarah pada usia 3 tahun dan dirawat di Rumah Sakit

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA 

Ibu dan adik kandung pasien menderita asma bronkial



Ayah pasien menderita hipertensi



Tidak ada anggota keluarga lain yang memiliki gangguan tulang belakang atau cacat kongenital

RIWAYAT SOSIO EKONOMI Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Adik pasien berusia 5 tahun. Pasien tinggal serumah bersama dengan kedua orang tuanya dan adiknya. Rumah berukuran 10 x 8 meter dua tingkat. Kebutuhan sehari-hari keluarga ini dibiaya oleh kepala keluarga yang bekerja sebagai mandor kebun. Pasien memiliki jaminan pelayanan kesehatan berupa Jamkesmas.

RIWAYAT PRENATAL -

Kehamilan diinginkan.

-

Pemeriksaan kehamilan teratur di Puskesmas setiap bulan. Pada usia kehamilan 8 bulan melakukan USG di dr. Sp, OG dan dikatakan bahwa letak fetus normal, fetus kecil, air ketuban sedikit, dan dokter memotivasi pasien untuk banyak makanan bergizi.

-

Penyakit ibu saat hamil : mengalami eksaserbasi asma yang berat hingga dirawat di RS pada usia kehamilan 2-3 minggu, riwayat keputihan disangkal, infeksi disangkal.

-

Selama kehamilan mengkonsumsi susu untuk ibu hamil. 2

-

Ibu menhkonsumsi suplemen vitamin saat hamil (tablet Fe dan Kalsium) yang diberikan oleh puskesmas.

-

Pernah menggunakan KB suntik per 3 bulan selama 4 tahun setelah mleahirkan anak pertama.

-

Tidak terdapat riwayat trauma saat hamil

-

Pergerakan janin dirasakan pertama kali usia 5 bulan. Ibu pasien mengaku pergerakan anaknya lemah, pergerakan hanya sedikit dan berbeda dibanding saat hamil kedua.

RIWAYAT PERINATAL -

Kehamilan 40-41 minggu

-

Letak kepala

-

Kelahiran melalui operasi Cesar oleh dr. Sp, OG atas indikasi oligohidramnion dan suspect gawat janin di RS daerah di Surabaya. Pasien dianastesi umum.

-

Warna dan bau air ketuban : tidak tahu

-

Keadaan bayi setelah dilahirkan : tidak tahu

-

BB lahir : 1800 kg dan panjang badan lahir : tidak tahu

RIWAYAT POSTNATAL -

Bayi kuning

: Ya

-

Kejang

: tidak

-

Sepsis

: tidak

RIWAYAT OBSTETRIK 1.

2000/ cukup bulan/ lahir operasi atas indikasi oligohidramnion, intrauterine fetal regression dan suspect gawat janin/ penolog dr. Sp. OG di RSD Surabaya/ BB 1,8 kg/ hidup

2.

2008/ cukup bulan/ lahir operasi atas indikasi oligohidramnion dan bekas SC/ penolong dr. Sp. OG di RSUD A.W.S/ BB 3,5 kg/ hidup

RIWATAT IMUNISASI Imunisasi Lengkap RIWAYAT PERKEMBANGAN ANAK -

Tersenyum, tertawa

: 2 bulan

-

Mulai menjangkau benda

: 5 bulan 3

-

Duduk

: 7 bulan

-

Berjalan

: 12 bulan

-

Mengucapkan kalimat lengkap : 2 tahun 6 bulan

MAKAN MINUM ANAK -

ASI

: 0 - 4 bulan

-

Susu kaleng

: 4 bulan- 4 tahun

-

Buah

: 1-2 tahun

-

Bubur susu

: 1-2 tahun

-

Nasi

: 4 tahun

ACTIVITY DAILY LIVING Aktivitas harian : tidak terganggu Makan : normal Berpakaian : normal Kebersihan diri (mandi BAB, BAK) : normal Berpindah / bergerak : tidak terganggu

PEMERIKSAAN FISIK

1.

Status Generalis

Kesadaran : Compos Mentis, E4 V5 M6 Keadaan Umum : sakit ringan Tanda-tanda Vital : Tekanan Darah : 110/80 mmHg Nadi : 88 x/menit, reguler, equal, isi cukup, kuat angkat Frekuensi Napas : 22 x/menit, teratur Temperatur : 36,8oC Antropometri : BB :

39 kg Tinggi badan :

4

Kepala / Leher Kepala : bentuk normal, simetris Mata : pupil isokor (3 mm/3 mm), Refleks cahaya (+/+), refleks kornea (+/+) Leher : pembesaran KGB (-/-)

Thorax o

Jantung : dalam batas normal

o

Paru : dalam batas normal

Abdomen : o

Inspeksi : Flat

o

Palapasi : Nyeri tekan epigastrium (-), Hepar/ lien tidak teraba

o

Perkusi : timpani

o

Auskultasi : Bising usus + ( normal)

Ekstremitas superior : Akral hangat, edema (-/-) Ekstremitas inferior : Akral dingin edema (-/-)

Status Lokalis : Look -

Terdapat kurva yang jelas pada spina.

-

Asimetri skapula (skapula sinistra lebih tinggi)

-

Pelvis simetris

-

Arm space (sinistra)

-

Tidak terdapat lesi pada kulit [hairy patcheau (-)]

Feel -

Tidak terdapat spasme

-

Tidak didapatkan pocessus spinosus pada vertebra thorakal 9 sampai dengan thorakal 11

Move -

Pada posisi Adam Forward Bending Test (AFBT), didapatkan salah satu sisi punggung menonjol

5

Gambar. Skoliosis pada pasien An. S

2.

Gambar. Posisi pasien pada AFBT

Status Neurologi

Pemeriksaan Ekstremitas 

Status Lokalis (Look-Feel-Move) : Tanda-tanda radang (-/-), nyeri (-/-), krepitasi (-/-), flaccid (-/-), atrofi otot (-/-)



Muscle Grade Classification (menggunakan Standard Neurological Classification for Spinal Cord Injury) Vertebra

Kanan

Kiri

Key Muscle (Upper Limbs)

C5

5

5

Elbow flexors

C6

5

5

Wrist extensors

C7

5

5

Elbow extensors

C8

5

5

Finger flexors

T1

5

5

Finger abductors

25

= 50

Skor Total

25

+

6

Vertebra

Kiri

Key Muscle (Lower Limbs)

L2

5

5

Hip flexors

L3

5

5

Knee extensors

L4

5

5

Ankle dorsiflexors

L5

5

5

Long toe extensors

S1

5

5

Ankle plantar flexors

25

= 50

Skor Total 

Kanan

25

+

Pemeriksaan Sensoris (menggunakan Standard Neurological Classification for Spinal Cord Injury) Vertebra (Spinal Cord)

Light Touch

Pin Prick

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

C2-C8

2

2

2

2

T1-T12

2

2

2

2

L1-L5

2

2

2

2

S1-S5

2

2

2

2

Skor pemeriskaan sensorik dalam batas normal Key Sensory Point : 0=: absent ; 1 = impaired; 2 = normal

7

PEMERIKSAAN PENUNJANG : Foto Polos dilakukan pada tanggal 20 Juni 2012 dan kemudian dilakukan interpetasi oleh ahli radiologi pada tanggal 26 Juni 2012 atas permintaan dr. Sp. KFR.

Interpretasi oleh Radiolog - Ada skoliosis pada korpus vertebra thorakolumbal dengan pengukuran sudut Cobb pada right bending 350 dan left bending 180. Tidak tampak hemivertebrae. - Tidak tampak prosessus spinosus pada vertebra Th. 9 sampai dengan Th.11 - Kifosis vertebra thorakal dan lordosis vertebra lumbal berkurang - Diskus intervertebra thorakolumbal dan kedua psoas line normal - Tidak jelas adanya fraktur kompresi atau spondilolistesis pada vertebra lumbal.

Gambar. Foto Polos proyeksi AP

Kesan : - Skoliosis pada korpus vertebra thorakolumbal - Tidak tampak prosessus spinosus pada Th 9 hinggan Th 11 - Suspect spina bifida, kelainan kongenital

Gambar. Foto Polos proyeksi lateral 8

DIAGNOSA KERJA SEMENTARA Skoliosis Idiopatik Adolescent Vertebra Thorakolumbal Suspect Spina Bifida Occulta

PROBLEM LIST 

Vertebra thorakolumbal membentuk kurva ke arah lateral dekstra dengan sudut Cobb 350 pada right bending



Skoliosis berpotensi mengganggu pertumbuhan pasien hingga menyebabkan deformitas



Ossifikasi skeletal pasien belum sepenuhnya matur, sehingga kurva akan dapat semakin progresif dan memberat



Berdasarkan foto polos tidak terbantuk prosessus spinosus pada vertebra thorakal 9 hingga thorakal 11, diperlukan pemeriksaan lebih lanjut untuk mengetahui penyebabnya. Hal ini penting untuk menghindari tindakan iatrogenik jika dilakukan tindakan operasi skoliosis.

GOAL -

Mencegah

progresi

skoliosis,

dengan

pemasangan

bracing

ortosis

thorakolumbosakral. -

Melakukan evaluasi maturitas skeletal, dengan pemeriksaan foto pelvis (menilai osifikasi fossa iliaka – Risser sign), foto tangan (Hand film – mencakup distal radius ulna, carpal, metacarpal, phalang dan sesamoid) untuk membandingkan maturitas tulang tangan dan wrist dengan atlas radiografi seusia pasien.

-

Melakukan pemeriksaan lebih lanjut seperti Multi Slice CT Scan atau MRI untuk menilai vertebra thorakolumbal (khususnya Th9-Th11 yang tidak terdapat prosessus spinosus)

PENATALAKSANAAN -

Karena kurva lateral right binding scoliosis pada pasien ini adalah 350, belum diperlukan tindakan operasi fusi spinal. Penatalaksanaan pilihan adalah dengan memasang bracing ortosis thorakolumbosakral.

-

Latihan fisioterapi.

9

-

Jika selama evaluasi terjadi progresi skoliosisnya, dengan kurva lebih dari 450 pasien harus dirujuk ke ahli ortopedi untuk dialkukan tindakan operasi.

-

Pasien dan keluarga diberikan edukasi dan penjelasan tentang penyakit yang diderita, kemungkinan morbiditas yang dapat timbul, dan pilihan tindakan terapi yang akan dilakukan.

PROGNOSIS Vitam

: dubia ad bonam

Functionam

: dubia ad bonam

10