LAPORAN KASUS Proptosis

 

PROPTOSIS ET CAUSA TUMOR RETROBULBAR ET CAUSA KARSINOMA SINONASAL DAN KIMOSIS KONJUNGTIVA

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Proptosis merupakan penonjolan bola mata. Hal ini disebabkan karena kakunya struktur tulang orbita menyebabkan setiap penambahan isi orbita yang terjadi di samping atau di belakang bola mata yang akan mendorong organ tersebut ke depan1. Berbagai etiologi penyebab proptosis antara lain adalah tumor, inflamasi, infeksi, trauma, maupun malformasi vaskular yang terdapat di retrobulbar 2. Pemeriksaan yang diperlukan untuk mengetahui penyebab  pendesakan bola mata ke anterior adalah pemeriksaan pemeri ksaan pecitraan. pecit raan. Pemeriksaan Pemeriks aan  pencitraan dapat menentukan lokasi, ukuran, batas, serta ekstensi tumor di orbita. Pemeriksaan pencitraan yang biasa dilakukan adalah CT scan dengan kontras dan Magnetic dan Magnetic Resonance Imaging  (MRI)  (MRI)2. Tumor Orbita dibagi menjadi 3 berdasarkan lokasi asalnya: 1) Tumor  primer, yang berasal dari orbita; 2) Tumor Sekunder merupakan perluasan ke orbita dari struktur lain yang berdekatan, contohnya tumor intracranial dan tumor sinus paranasal; 3) Tumor metastasis 3. Kejadian tumor orbita sangat  jarang, diperkirakan hanya 3,5% 3,5% - 4% dari penyakit penyakit pada mata, namun dampak yang disebabkan sangat mempengaruhi kualitas hidup penderita 4.

Gejala

 patognomonik tumor orbita adalah protusi, disebut sebagai proptosis. Posisi  proptosis sangat sangat bermanfaat dalam menentukan menentukan posisi posisi tumor 2. Komplikasi yang  paling ditakutkan dari tumor orbita adalah terjadi hilangnya penglihatan, yang dapat disebabkan karena tekanan intraorbita yang terlalu tinggi dengan disertai retraksi bola mata. Komplikasi lain yang dapat terjadi adalah ptosis4. Ptosis merupakan keadaan jatuhnya palpebral superior pada keadaan mata terbuka normal sehingga mata tidak dapat terbuka sepenuhnya. Ptosis dapat

1

 

disebabkan karena kelainan kongenital atau didapat (akuisata). Penyebab ptosis akuisata dapat beruapa kelainan saraf yang mempersarafi otot palpebral superior. Kelainan saraf ini salah satunya diakibatkan oleh adanya pendesakan 5

tumor  . BAB II LAPORAN KASUS 2.1 Identitas Pasien

 Nama lengkap

: Tn. S

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tempat tanggal lahir

: 31-12-1971

Usia

: 47 tahun

Alamat

: Narmada

Suku

: Sasak

Agama

: Islam

 No. RM

: 033929

Tanggal Pemeriksaan

: Rabu, 17 Juli 2019

2.2 Anamnesis

a.  Keluhan utama : Penonjolan bola mata sebelah kiri  b.  Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke Poli Mata RSUDP NTB dengan keluhan penonjolan  bola mata sebelah kiri dialami sejak se jak 6 bulan yang lalu. Makin lama makin membesar dan mulai disertai nyeri dan terasa pegal pada mata. Nyeri N yeri kepala dirasakan sekitar 5 bulan yang lalu. Nyeri kepala dirasakan terus menerus dan membaik dengan pemberian obat. Keluhan pengelihatan berkurang dirasakan sejak 3 bulan yang lalu pada mata sebelah kiri. Awalnya, pasien mengaku pengelihatan kabur, dan  pandangan ganda. Pengelihatan kabur kabur makin lama pasien tidak bisa melihat. Pasien juga mengeluhkan kelopak mata tidak bisa membuka dan makin lama makin menutup.

2

 

2 bulan ini pasien juga mengeluhkan adanya pembengkakan pada mata depan sebelah kiri berwarna merah yang semakin membesar, terasa panas dan nyeri. Selain itu pasien juga mengeluhkan terus mengeluarkan air mata  pada mata sebelah kiri. Pasien juga mengeluhkan hidung tersumbat sekitar 6 bulan yang lalu, hidung tersumbat semakin memberat. Selain itu, pasien mengeluhkan keluar ingus secara terus menerus dan keluar cairan cai ran seperti darah bercampur nanah dari hidung sebelah kiri. Selain itu pasien juga merasakan nyeri pada wajah sebelah kiri. c.  Riwayat Penyakit Dahulu 1.  Riwayat Penyakit Mata Riwayat trauma (-), Riwayat adanya infeksi (-) 2.  Riwayat Penyakit Sistemik -  Riwayat penyakit hipertensi (-), diabetes (-), penyakit jantung (-), kolesterol (-), asma (-), batuk rejan (-) - 

Riwayat menderita penyakit keganasan (+) Ca Sinonasal

- 

Riwayat opname (+) pasien melakukan operasi eksisi tumor

- 

Riwayat adanya keluhan berdebar (-) dan tremor (-)

d.  Riwayat Penyakit Keluarga Keluhan yang serupa pada keluarga pasien (-), riwayat penyakit keganasan (-), riwayat infeksi mata (-), riwayat hipertensi (-), diabetes militus (-),  penyakit jantung (-) dan asma (-) e.  Riwayat Alergi Riwayat alergi obat (-), makanan (-), debu (-) f.  Riwayat Pengobatan Pasien sebelumnya sudah ke dokter keluarga. Berdasarkan hasil  pemeriksaan dokter, pasien hanya diberi obat tetes mata. Namun keluhan di mata tidak membaik. Pasien juga membeli obat sakit kepala di apotik secara mandiri.  g.  Riwayat Ekonomi dan Lingkungan

3

 

Pasien merupakan seorang petani dengan penghasilan yang dapat memenuhi kebutuhan keluarga sehari-hari. Ketika pasien sakit, pasien sudah tidak bekerja lagi dan lebih senang untuk berada di dalam rumah. Menurut pengakuan pasien, sebelum sakit pasien merupakan perokok dan setelah sakit pasien berhenti mengkonsumsi rokok. Rumah pasien terletak dilingkungan padat penduduk, memiliki ventilasi dan pencahayaan yang cukup. Kamar mandi berada di dalam rumah, sumber air dari PDAM. 2.3 Pemeriksaan Fisik

a.  Status Generalis Keadaan umum

: Sedang

Kesadaran/GCS

: Kompos Mentis/ E4V5M6

TD

: 120/80 mmHg

 Nadi

: 88 x/menit

Frekuensi Nafas

: 20 x/menit

Suhu

: 36.6 0C

 b.  Status Ophthalmologis  pemeriksaan

1

2

Mata Kanan

Mata Kiri

Visus Naturalis

6/9

LP (-)

Pinhole

6/7

Posisi Bola Mata

Hirchsberg

Ortoforia

Tidak dapat dievaluasi

Tidak dapat Cover Uncover Test

Ortotropia

dievaluasi

4

 

3

4

Gerakan bola mata

Lapangan pandang

Baik segala

Tidak dapat

arah

 bergerak

Normal

Tidak dievaluasi

+  + 

+ 

+ 

Sama dengan  pemeriksa

5

6

Palpebra

Edema

(-)

(+)

Superior

Hematom

(-)

(-)

Hiperemi

(-)

(+)

Ptosis

(-)

(+)

Entropion

(-)

(-)

Ektropion

(-)

(-)

Edema

(-)

Tidak dapat

Palpebra Inferior

dievaluasi Hematom

(-)

Tidak dapat dievaluasi

Hiperemi

(-)

Tidak dapat dievaluasi

5

 

Massa

(-)

Tidak dapat dievaluasi

Entropion

Ektropion

(-)

Tidak dapat

(-)

dievaluasi Tidak dapat dievaluasi

7

Konjungtiva

Hiperemi

(-)

Palpebra superior

Tidak dapat dievaluasi

Cobble Stone

(-)

Tidak dapat dievaluasi

Sikatrik

(-)

Tidak dapat dievaluasi

Benda Asing

(-)

Tidak dapat dievaluasi

8

Konjungtiva

Hiperemi

(-)

 palbebra inferior

Tidak dapat dievaluasi

Sikatrrik

(-)

Tidak dapat dievaluasi

Cobble stone

(-)

Tidak dapat dievaluasi

Benda asing

(-)

Tidak dapat dievaluasi

9

Konjungtiva

Injeksi

(-)

(+)

 bulbi

konjungtiva Injeksi siliar

(-)

(-)

Injeksi

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(+)

Perikorneal Jaringan Fibrovaskular Edema

6

 

Hiperemis

(-)

(+)

Perdarahan

(-)

(-)

Foreign body

(-)

(-)

Kimosis

(-)

(+)

Bentuk

Cembung

Cembung

Kejernihan

Jernih

Jernih

Permukaan

licin

Licin

Sikatrik

(-)

(-)

Keratik

(-)

(-)

Kesan dalam

Kesan dalam

Subkonjungtiva

10

Kornea

Presipitat 11

12

13

Bilik mata

Kedalaman

depan

Hifema

(-)

(-)

Hipopion

(-)

(-)

Warna

Coklat tua

Coklat tua

Bentuk

Bulat dan

Bulat dan

reguler

reguler

Bentuk

Bulat

Bulat

Ukuran

± 3-4 mm

± 5-6 mm

(+)

(-)

(+)

(-)

Kejernihan

Jernih

Jernih

Iris Shadow

(-)

(-)

Pseudophakia

(-)

(-)

Normal per

Meningkat per

 palpasi

 palpasi

Iris

Pupil

Refleks cahaya langsung Refleks Cahaya tidak langsung 14

15

Lensa

TIO

Palpasi

c.  Foto Mata Pasien 7

 

Mata Kanan Pasien

Mata Kiri Pasien

d.  Pemeriksaan Penunjang

  CT- scan non kontras

-

8

 

CT-scan non kontras didadapatkan massa solid retrobulbar sinistra  posterior (Intra dan Extra konal) yang meluas ke cavum nasi nasi sinistra, sinus etmoidalis bilateral terutama sinistra, sinus sphenoidalis, disertai destruksi dinding posterior orbita sinistra (lateral dan medial) dan os ethmoidalis sinistra, dan curiga massa meluas ke intra cranial di temporal lobe sinistra. Dari gambaran CT scan dicurigai adanya malignansi retrobulbar.

Gambar CT Scan non Kontras

- 

CT-scan dengan kontras CT-scan dengan kontras didapatkan hasil massa solid di cavum nasi  bilateral

terutama

sinistra,

sinus

maxillaris

sinistra,

sinus

ethmoidalis bilateral terutama sinistra, sinus sphenoidalis dan meluaske retrobulbar sinistra (intra dan ekstraconal) serta meluas ke

9

 

intracranial di lobus temporalis sinistra, disertai lesi os ethmoidalis sinistra dan spenoidalis dan tak tampak limfadenopati coli.

Gambar CT-Scan dengan kontras - 

Histopatologi Anatomi Pada tanggal 2 Juli 2019 pasien melakukan eksisi tumor, dan mendapatkan hasil sebagai berikut:

  Makroskopis: diterima 1 tempat sediaan berisi potongan-



 potongan jaringan, berat 5 gram, ukuran ukuran 1 cm.

10

 

  Mikroskopik: sediian menunjukkan potongan jaringan yang



terdiri dari proliferasi sel dengan inti pleimorfik membentuk struktur pulau-pulau, infiltrasi pada stroma.

  Kesimpulan: Undifferentiated Carcinoma



BAB III IDENTIFIKASI IDENTIFIKA SI MASALAH DAN ANALISA KASUS

3.1 Identitas Masalah Berdasarkan data medis pasien diatas, ditemukan beberapa permasalahan. Adapun permasalahan medis yang terdapat pada pasien adalah:

  Subjektif



  Mata kiri menonjol

o

  Tidak bisa membuka mata kiri

o

  Tidak bisa melihat dengan mata kiri

o

  Sakit kepala

o

  Hidung tersumbat sebelah kiri

o

 

o

Keluar cairan seperti darah bercampur nanah dari hidung sebelah kiri

  Objektif



a.  Pemeriksaan status lokalis pada mata didapatkan :

  Visus naturalis: OD 6/9, OS LP (-)



  Visus dengan pinhole: OD 6/7



  Lapang pandang: OD sama dengan pemeriksa, OS tidak sama



dengan pemeriksa

  Konjungtiva bulbi ditemukan injeksi konjungtiva, hiperemis, kornea



pupil anisokor,  anisokor,  tepi regular, diameter 5-6 mm  jernih, lensa jernih,  jernih,  pupil

11

 

OS,   reflek cahaya langsung dan tidak langsung (-), kimosis OS, konjungtiva (+) pada mata kiri.  b.  Pemeriksaan Penunjang

  Pemeriksaan CT-scan non kontras



3.2 Analisa Kasus Pasien laki-laki berusia 47 tahun konsulan dari Poli THT RSUDP NTB dengan diagnosis Karsinoma Sinonasal. Pasien dikonsultasikan ke Poli Mata RSUDP NTB dengan keluhan penonjolan bola mata sebelah kiri dialami sejak 6  bulan yang lalu. Makin lama makin membesar dan mulai disertai nyeri n yeri dan terasa t erasa  pegal pada mata. Nyeri kepala dirasakan sejak 4 bulan yang lalu. Nyeri kepala dirasakan terus menerus dan membaik dengan pemberian obat. Keluhan  pengelihatan berkurang dirasakan sejak sej ak 3 bulan yang lalu pada mata sebelah kiri. kiri . Awalnya, pasien mengaku pengelihatan kabur, makin lama pasien tidak bisa melihat. Pasien juga mengeluhkan kelopak mata tidak bisa membuka dan makin lama makin menutup. 2 bulan ini pasien juga mengeluhkan adanya pembengkakan  pada mata depan sebelah kiri berwarna merah yang semakin membesar. Benjolan terasa panas dan nyeri. Selain itu pasien juga mengeluhkan terus mengeluarkan air mata pada mata sebelah kiri. Pada pemeriksaan oftalmologis didapatkan visus naturalis 6/9 pada OD dan LP (-) pada OS. Pemeriksaan dengan pinhole didapatkan 6/7 pada OD. Pemeriksaan lapang pandang pada OD sama dengan pemeriksa dan OS tidak sama dengan  pemeriksa. OS didapatkan defek lapang pandang pada semua arah. Pada  pemeriksaan segmen anterior OD didapatkan normal sedangkan OS didapatkan injeksi konjungtiva dan kimosis pada konjungtiva bulbi. Pada pemeriksaan penunjang, CT scan non kontras didadapatkan massa solid retrobulbar sinistra posterior (Intra dan Extra konal) yang meluas ke cavum nasi sinistra, sinus etmoidalis bilateral terutama sinistra, sinus sphenoidalis, disertai destruksi dinding posterior orbita sinistra (lateral dan medial) dan os ethmoidalis sinistra, dan curiga massa meluas ke intra cranial di temporal lobe sinistra. Dari gambaran CT scan dicurigai adanya malignant retrobulbar. Selanjutnya, pasien

12

 

disarankan untuk melakukan pemeriksaan tambahan berupa CT scan dengan kontras, didapatkan hasil massa solid di cavum nasi bilateral terutama sinistra, sinus maxillaris sinistra, sinus ethmoidalis bilateral terutama sinistra, sinus sphenoidalis dan meluaske retrobulbar sinistra (intra dan ekstraconal) serta meluas ke intracranial di lobus temporalis sinistra, disertai lesi os ethmoidalis sinistra dan spenoidalis dan tak tampak limfadenopati coli. Pada tanggal 2 Juli 2019 pasien melakukan operasi eksisi tumor. Operasi Bahan operasi kemudian dikirimkan ke laboratorium patologi anatomi untuk  pemeriksaan histopatologi. Makroskopis: diterima 1 tempat sediaan berisi  potongan-potongan  potongan-potong an jaringan, berat 5 gram, ukuran 1 cm. Mikroskopik: sediian menunjukkan potongan jaringan yang terdiri dari proliferasi sel dengan inti  pleimorfik membentuk struktur pulau-pulau, pulau-pulau, infiltrasi pada stroma. Diagnosis pada ini ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan oftalmologi dan pemeriksaan penunjang. Berdasarkan hasil anamnesis, pasien mengalami penonjolan bola mata sebelah kiri, pengelihatan kabur sampai kehilangan pengelihatan, tidak bisa membuka mata sebelah kiri dan pembengkakan konjungtiva bulbi. Proptosis atau penonjolan bola mata dapat disebabkan oleh  beberapa hal yaitu adanya kelainan regulasi r egulasi hormon tiroid seperti hipertiroidisme, infeksi seperti orbita selulitis, tumor retrobulbar, dan Arterio dan  Arterio venous malformation (AVM)2. Proptosis akibat hipertiroidisme biasanya terjadi bilateral bukan unilateral seperti pada kasus ini. Selain itu, berdasarkan hasil anamnesis, tidak ditemukan gejala hipertiroid seperti palpitasi dan tremor pada kasus ini. AVM biasanya disertai dise rtai dengan kelainan sistemik seperti hipertensi atau diabetes, namun pada kasus ini tidak ditemukan adanya kelainan sitemik apapun. Mata kabur didefinisikan sebagai  penurunan tajam penglihatan. Hal ini dapat disebabkan oleh berbagai macam  penyebab seperti tumor. Tumor yang membesar akan menyebabkan anomali pada  pembuluh darah bahkan akan terjadi kompresi pada nervus optikus yang mengakibatkan defek lapangan pandang sampai tidak ada persepsi pers epsi cahaya 6. Ketidak mampuan membuka kelopak mata kiri dapat disebabkan karena hilangnya inervasi saraf menuju musculus levator palpebral superior . Hilangnya inervasi ini dapat

13

 

disebabkan oleh adanya aneurisma, tumor, maupun kelainan vaskular akibat adanya kelainan sistemik seperti diabetes 7. Pembengkakan konjungtiva (chemosis) merupakan edema konjungtiva karena adanya transudasi pada konjungtiva. Tampak adanya gelembung atau benjolan pada konjungtiva bulbi atau fornix, disebabkan oleh beberapa kondisi, termasuk pajanan, trauma, infeksi, alergi, obstruksi aliran limfatik dan vena, dan radang ra dang konjungtiva8.  Pada pemeriksaan fisik ditemukan kelainan pada segmen anterior pada mata kiri berupa hiperemis, injeksi konjungtiva dan pembengkakan (chemosis) pada konjungtiva bulbi. Tidak didapatkan reflex cahaya langsung dan tidak langsung  pada mata kiri. Selain itu posisi bola mata tidak dapat digerakkan dan mat a hanya menghadap lurus kedepan dengan arah proptosis axial. Pada pemeriksaan mata menggunakan  pen light,

cahaya jatuh tepat di tengah pupil sehingga

menginterpretasikan bahwa terdapat pendesakan yang berasal tepat di retrobulbar  bagian tengah. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan oftalmologi dan pemeriksaan  penunjang. Pasien mengalami proptosis, parese nervus II, III, IV dan VI et causa  causa  suspek tumor retrobulbar et causa ca sinonasal dan kimosis konjungtiva. Proptosis yang terjadi unilateral dengan menyingkirkan kemungkinan penyebab proptosis lain seperti grave seperti grave disease, selulitis orbita, dan AVM. Adanya pendesakan masa ini kemungkinan mengenai saraf optikus, okulomotor, troklear dan abdusen sehingga mengganggu pergerakan bola mata dan reflex pupil, dan juga terjadi kehilangan  pengelihatan komplit pada satu mata. Dari pemeriksaan peme riksaan CT scan kontras dan non kontras didapatkan hasil sugestif malignansi. Dari pemeriksaan histopatologi anatomi, disimpulkan undifferentiated carcinoma. 3.3 Assessment a. Diagnosis kerja: Proptosis Et Causa Tumor Retrobulbar Et Causa Carsinoma Carsinoma

Sinonasal, Kimosis Konjungtiva b. Diagnosis banding:

- Proptosis et causa AVM

14

 

- Proptosis et causa Grave Disease 3.4  Planning a.  Planning Diagnostik -

  - 

CT scan dengan kontras Pemeriksaan Histopatologi Anatomi

b.  Planning Terapi Terapi Pembedahan -  C xytol 4 x 1 pada mata sebelah kiri -  Chloramphenicol 2 x 1 pada mata sebelah kiri - 

3.5

KIE -  Menjelaskan bahwa kondisi mata pasien saat ini merupakan kondisi yang curiga disebabkan karena adanya pendesakan massa dari belakang bola mata.

3.6 Prognosis Ad vitam

: dubia

Ad visum

: dubia

Ad sanationam : dubia

15

 

BAB IV  KESIMPULAN

Pasien laki-laki berusia 47 tahun konsulan dari Poli THT RSUDP NTB dengan diagnosis Karsinoma Sinonasal. Pasien dikonsultasikan ke Poli Mata RSUDP NTB dengan keluhan penonjolan bola mata sebelah kiri dialami sejak 6  bulan yang lalu. Nyeri kepala dirasakan sejak 4 bulan yang lalu. Keluhan  pengelihatan berkurang dirasakan sejak sej ak 3 bulan yang lalu pada mata sebelah kiri, makin lama pasien tidak bisa melihat. Pasien juga mengeluhkan kelopak mata tidak  bisa membuka dan makin lama makin menutup. 2 bulan ini pasien juga mengeluhkan adanya pembengkakan pada mata depan sebelah kiri berwarna merah yang semakin membesar. Pada pemeriksaan oftalmologis didapatkan visus naturalis 6/9 pada OD dan LP (-) pada OS. Pemeriksaan dengan d engan pinhole didapatkan 6/7 pada OD. Pemeriksaan lapang pandang pada OD sama dengan pemeriksa dan OS tidak sama dengan  pemeriksa. OS didapatkan defek lapang pandang pada semua arah. Pada  pemeriksaan segmen anterior OD didapatkan normal sedangkan OS didapatkan injeksi konjungtiva dan kimosis pada konjungtiva bulbi.

16

 

Pada pemeriksaan penunjang yakni CT-scan kontras dan non kontras medapatakan kesan sugestif keganasan, dan pada hasil pemeriksaan histopatologi anatomi didapatkan kesimpulan undifferentiated carcinoma. Pada kasus ini pasien mengalami Pasien mengalami proptosis, parese nervus II, III, IV dan VI et causa   suspek tumor retrobulbar et causa ca sinonasal dan kimosis konjungtiva. Terapi yang direncanakan adalah pembedahan.

DAFTAR PUSTAKA

1.  Teja N., Reddy M., dan Vanama A. 2015. An etiological analysis of proptosis. International

Journal

of

Research

in

Medical

Sciences.

DOI:

http://dx.doi.org/10.18203/2320-6012.ijrms20150795 2.  Sitorus R. S. 2018. Buku Ajar Oftalmologi Edisi pertama. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 3.  Vaughan, GD., Asbury, T., Riordan-Eva, P. 2000. Oftalmologi Umum, Edisi

 – 

14. Jakarta: Widya Medika; 214  215. 4.  Utari L. M. N. Diagnosis Dan Manajemen Tumor Orbita. Bagian Ilmu Kesehatan Mata, Fakultas Kedokteran Universitas Udayana / Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar Bali. 5.  Pauli dan Sruthi. 2019. Ptosis  –  Evaluation   Evaluation and Management. Kerala Journal of Opthalmology. Wolters Kluwer. India 6.  Haryono F. T., Ibrahim, Kusumastuti E. 2014. Penilaian Penonjolan Bola Mata (Proptosis) Pada Penderita Orbital Pseudotumor. MKS, Th. 46, No. 4. 7.  Ahmad K., Wright M., dan Luek C.J. 2011. Ptosis. Practical Neurology

 – 

2011;11:332 340. doi:10.1136/practneurol-2011-00002. doi:10.1136/practneurol-2011-00002.

17

 

8.  Kim K. H. dan Kim W.S. 2014. Chronic unilateral chemosis following the use of

amlodipine

besylate.

BMC

Ophthalmology

2014,

14:124

http://www.biomedcentral.com/1471-2415/14/124

18