LAPORAN KASUS PPCM RSUD SERANG.docx

LAPORAN KASUS ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN G6P4A1 Gravid 9 bulan belum inpartu dengan Observasi Dypsneu et causa Suspek Peripartum Cardiomyopathy Janin Tunggal Hidup Presentasi Kepala

Pembimbing dr. Hushat Pritalianto, Sp.OG Penulis Atikah Lubis 0000 000 3976

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. DRAJAT PRAWIRANEGARA SERANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

BAB I LAPORAN KASUS IDENTITAS PASIEN •

Inisial Pasien

: Ny. M

•

Kelamin

: Perempuan

•

Tanggal Lahir

: (38 tahun)

•

Status Perkawinan

: Menikah

•

Agama

: Islam

•

Pendidikan

: SD

•

Alamat

: Warung Jaud Kasemen RT 03/RW 03 / Kelurahan warung jaud / Kecamatan kasemen / Kabupaten serang / Provinsi Banten

•

No Rekam Medis

: 00.30.88.88

•

Pekerjaan

:ibu rumah tangga

ANAMNESIS Keluhan utama: •

Sesak nafas sejak 5 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien merupakan rujukan dari RS TNI-AD Kencana. Awalnya pasien mengeluhkan sesak nafas sejak 5 hari SMRS. Sesak nafas bertambah dengan aktifitas ringan seperti mandi atau berjalan kurang lebih sejauh sepuluh meter, keluhan sedikit berkurang dengan istirahat, pasien juga merasakan tiba-tiba terbangun pada malam hari karena sesak, dan lebih nyaman bila tidur dengan dua bantal. Selain itu pasien juga mengeluhkan batuk berdahak sejak 7 hari SMRS.

Pasien mengatakan sedang hamil anak ke 6, usia kehamilan 9 bulan Selama trimester pertama dan trimester kedua pasien tidak pernah merasakan sesak nafas. Pasien sering memeriksakan kandungannya ke bidan desa setempat. Pasien mengaku tidak mengeluarkan darah ataupun lendir. Pasien menyangkal pernah merasakan sakit seperti ini pada kehamilan sebelumnya. Pasien mengaku status kesehatan sebelumnya adalah baik, dan tidak pernah mengeluh cepat lelah pada aktifitas atau pun sesak nafas. Keluhan tidak disertai nyeri dada, dada terasa berdebar-debar. Pasien mengatakan kedua kaki pasien bengkak. Selama hamil pasien memeriksakan kehamilan pada bidan, dan selama hamil tidak ada riwayat darah tinggi.

Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien belum pernah mengalami gejala serupa. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, penyakit ginjal disangkal. Riwayat rawat inap dan operasi sebelumnya disangkal.

Riwayat Pengobatan: Pasien tidak mengonsumsi obat-obatan sebelumnya. Pasien mengonsumsi vitamin dan suplemen yang telah diberikan dari puskesmas berupa asam folat, kalsium, dan tablet besi. Riwayat Menstruasi: •

Menarche

:12 tahun

•

Siklus

: 28 hari, teratur

•

Durasi

: 6 hari

•

Pembalut

: 3 x sehari, terisi sedang/moderate, gumpalan disangkal, merek

pembalut laurier 29 cm

•

Dismenorea

•

Riwayat perdarahan abnormal/flek (-)

: (-)

Riwayat Obstetrik: Skor obstetrik pasien G6P4A1 Gravida

Tahun

UK

persalinan 1

20 tahun

Cara

Tempat

Penolong

Gravida

persalinan persalinan 39

Spontan

BPM

Bidan

Perempuan

Spontan

BPM

Bidan

Perempuan

Spontan

BPM

Bidan

Laki-laki

Spontan

BPM

Bidan

Laki-laki

minggu 2

19 tahun

39 minggu

3

17 tahun

39 minggu

4

7 tahun

39 minggu

5

Abortus

6

Hamil saat ini

•

HPHT

: tidak diketahui

•

Usia kehamilan

: 39 minggu

•

Taksiran persalinan

: tidak diketahui

•

Gerakan janin pertama

: tidak ingat

•

Pemeriksaan uji kehamilan

: positif pada bulan mei

•

Morning sickness

•

Masalah antenatal •

: awal kehamilan :

Pasien rutin memeriksakan kehamilannya di rumah bersalin 1 bulan sekali. anemia (-), HbsAg(-), Rapid (-)

•

•

Imunisasi tetanus toxoid (-)

•

Tekanan darah pasien dalam batas normal

Tanggal, tempat, hasil USG •

Pasien belum pernah melakukan pemeriksaan USG

Riwayat Seksual dan Pernikahan: •

Usia saat menikah

: 16 tahun

•

Dispareunia

: Tidak ada

•

Post coital bleeding

: Disangkal

•

Riwayat IMS (pasien/pasangan)

: Disangkal

•

Lama pernikahan

: 21 tahun

•

Jumlah pernikahan

: 1 (suami sekarang)

Riwayat Kontrasepsi: Pil KB pasien lupa berapa lama mengkonsumsi, keluhan selama menggunakan pil KB (-) Riwayat Ginekologi: Pasien menyangkal adanya keluhan keputihan, perdarahan abnormal dari jalan lahir (berjumlah banyak, siklus tidak teratur, perdarahan di luar siklus menstruasi), luka atau

nyeri pada kelamin, maupun adanya benjolan pada daerah kelamin. Nyeri ataupun benjolan pada payudara juga disangkal. Pasien belum pernah melakukan pemeriksaan pap smear ataupun IVA. Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat hipertensi , riwayat diabetes mellitus, penyakit jantung, kelainan pembekuan darah, kanker disangkal. Riwayat keluhan yang sama pada ibu/saudara perempuan ketika hamil (-). Riwayat Sosial: Riwayat merokok dan minum alkohol disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis (GCS E4M6V5)

Tanda vital

:

o Laju nadi

: 123x/menit (regular, kuat, penuh, simetris)

o Laju napas

: 28x/menit

o Suhu

: 36,9oC

o Tekanan darah

: 120/70 mmHg

Status Gizi o TB

: 156 cm

o BB sekarang

: 65 kg

o BB sebelum hamil

: 56 kg

o Total kenaikan BB

: 9 kg

STATUS GENERALIS Kepala

Bentuk normal, deformitas (-), hematoma (-)

Rambut

Persebaran merata, alopesia (-), kanitis (-)

Wajah

Simetris, pucat (-), ikterus (-), sianosis (-)

Mata

Sklera ikterik (-/-), injeksi sklera (-/-), injeksi siliar (-/-), visus (tidak dilakukan), konjungtiva anemis (-/-), refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+/+), edema (-/-) pupil isokor (+/+), 3 mm/3mm.

Hidung

Deviasi septum (-), cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/), nyeri tekan sinus paranasal (-/-)

Telinga

Daun telinga simetris, otorea (-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tarik pinna (-/-)

Mulut

Bentuk simetris, pucat (-), sianosis (-), pernapasan pursed-lip (-), angular keilitis (-), halitosis (-)

Gigi

Hipertrofi gusi (-), bekas dan perdarahan gusi (-), karies (-)

Lidah

Fasikulasi (-), atrofi (-), lidah tifoid (-), lidah peta/geographic tongue (-)

Tenggorokan

Deviasi uvula (-), arkus faring simetris (-), tonsil T1-T1, faring hiperemis (-)

Leher

Pembesaran kelenjar limfa (-), jugular vein pressure 5+1, pernapasan otot aksesoris (-), kaku kuduk (-)

Toraks Inspeksi

Bentuk toraks normal, pektus ekskavatum (-), pektus karinatum (), barrel shape (-), nafas torako-abdominal, luka operasi (-), retraksi (-), iktus kordis (-), spider naevi (-), ekspansi rongga dada simetris saat statis dan dinamis.

Palpasi

Ekspansi rongga dada simetris, taktil fremitus simetris, iktus

Perkusi

kordis tidak teraba Seluruh lapang paru sonor, batas paru-hepar pada sela iga ke-5 linea mid-klavikula dextra, batas jantung kanan di sela iga ke-4 linea sternalis dextra, batas jantung kiri sela iga ke-5 linea anterior aksila sinistra, batas pinggang jantung sela iga ke-2 linea

Auskultasi

parasternalis sinistra.

Suara napas vesikular

wheezing

ronki

Bunyi jantung S1 S2 regular, S3 (-), S4 (-), murmur (-) Mammae

Simetris, perubahan warna kulit (-/-), nipple discharge (-/-), massa (-/-)

Abdomen Inspeksi

Gravid, kaput medusa (-), luka bekas operasi (-), striae gravidarum (+), benjolan/massa (-)

Ekstremitas

Edema pitting tungkai bawah, palmar eritema (-/-), waktu pengisian kapiler (CRT) < 2 detik, petekia (-/-), purpura (-/-)

Kulit

dan Ikterik (-), sianosis (-), clubbing finger (-), kulit kering pada

kuku

bagian antecubiti dan poplitea (-)

Status neurologis

Sensorik baik

Parestesi Motorik baik 5/5,

Parese

Refleks fisiologis

Refleks patologis

PEMERIKSAAN OBSTETRIK  Tinggi fundus uteri

: 30 cm

 Taksiran berat janin

: 2790 gram

 Leopold I

: teraba bulat dan lunak

 Leopold II

: teraba tahanan memanjang pada bagian kiri

 Leopold III

: teraba bulat dan keras

 Leopold IV

: divergen

 Denyut jantung janin :148x/menit

 Kontraksi uterus

:-

PEMERIKSAAN PELVIK Inspeksi

Vulva dan vagina dalam batas normal Perdarahan pada underpad: -

Inspekulo

Tidak dilakukan

Vaginal

-

toucher

Vulva-vagina: Tidak ada keluhan Arah porsio: belakang Pendataran/ effacement: 30% Pembukaan portio: (-) Selaput ketuban: (+) Presentasi: Kepala Station: -1

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Hb

11.20 g/dL

11.70 – 15.50

Hct

34.30 %

35.00 – 47.00

WBC

24 x 103 / μL

3.60 – 11.00

591 x 103 / μL

150.00 – 440.00

Platelets

73.10 fL

80.00 – 100.00

23.90 pg

26.00 – 34.00

32.70 g/dL

32.00 – 36.00

PT (Control)

11.10 seconds

9.2 – 12.4

PT (patient)

9.70 seconds

9.4 – 11.3

INR

0.89

1.00

APTT (Control)

30.80 seconds

27.3 – 36.9

APTT (patient)

25.20 seconds

28.70 – 40.20

Natrium

137.30 mmol/L

135.00 – 148.00

Kalium

3.67 mmol/L

3.30 – 5.30

Klorida

102.00 mmol/L

96.00 – 111.00

HBsAg

(-) Negatif

Negatif

TP

6.8 g/dL

6.4 – 8.3

ALBG

3.1 g/dL

4 – 5.5

MCV

MCH

MCHC

PT – APTT

GLOBULIN

3.7 g/dL

3.2 – 3.7

ALKP

181 U/L

40 – 150

ALT

10 U/L

5 – 55

AST

14 U/L

5 - 34

UREUM

11 mg/dL

6 - 46

CREATININE

0.6 mg/dL

0.57 – 1.25 Yang di inginkan : 240 Optimal < 150 Sedikit tinggi : 150-199

Trygliserida

379 mg/dL Tinggi : 200-499 Sangat tinggi : >500

PEMERIKSAAN ELEKTROKARDIOGRAFI

Sinus Tachycardia (P – QRS – T) Frekuensi (HR) 108x/menit (hasil dari 300:4 jarak antar R) P wave normal (kurang dari 0,12 detik atau 3 kotak kecil), P mitral (-), P pulmonal (-) PR interval 0,12 detik (3 kotak kecil)

QRS wave normal (kurang dari 0,12 detik atau 3 kotak kecil), tidak nampak kriteria Left Ventricular Hypertrophy Segmen ST normal, tidak ada elevasi maupun depresi pada semua lead T wave normal pada semua lead, tidak nampak T inverted Tidak terdapat pathological Q wave Kesan EKG: Sinus Tachycardia

KARDIOTOKOGRAFI

Frekuensi dasar atau baseline pada 160x/menit Variabilitas 20 Akselerasi negatif Deselerasi negatif His belum ada Gerak janin + Kesan: hasil kardiotokografi kategori 1

ULTRASONOGRAFI Pasien belum pernah USG pada kehamilan ini.

DIAGNOSIS KERJA G6P4A1 Gravid 9 bulan belum inpartu dengan Observasi Dypsneu et causa Suspek Peripartum Cardiomyopathy Janin Tunggal Hidup Presentasi Kepala.

PROGNOSIS Ad vitam

: Dubia ad malam

Ad functionam

: Dubia ad malam

Ad sanationam

: Dubia ad malam

TATALAKSANA Rawat inap 



Stabilisasi airway, breathing, circulation -

Memasang O2 3 liter per menit via nasal kanul

-

Memasang 1 jalur intravena, infus dengan Ringer Laktat 500 Ml

-

Mamasang kateter urin untuk mengobservasi urine output

Medikamentosa -

Lasix

2 x 2 Amp IV

-

Digoxin

1 x 1 tab PO

-

Methyl Prednisolone

2 x 62,5 mg IV

-

Ceftriaxone

2 x 1 gr IV

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

PENDAHULUAN Kardiomiopati peripartum (PPCM) adalah bentuk kegagalan jantung yang terjadi pada wanita hamil terutama dalam beberapa bulan terakhir kehamilan atau puerperium dini. Demakis dkk pada tahun 1971, pertama kali mendefinisikan PPCM dengan empat kriteria diagnostik yaitu : 

Perkembangan gagal jantung terjadi dalam waktu satu bulan terakhir kehamilan atau enam bulan pascapersalinan.



Penyebab gagal jantung tidak dapat diidentifikasi.



Tidak ditemukan penyakit jantung sebelum bulan terakhir kehamilan.



Disfungsi sistolik ventrikel kiri, penurunan ejection fraction.

Batas waktu yang ketat digunakan dalam kriteria diagnostik dimaksudkan untuk menyingkirkan penyebab bawaan dan didapat dari kegagalan jantung yang biasanya muncul pada trimester ke dua. Komite lokakarya tentang PPCM merekomendasikan dimasukkannya gambaran echocardiographic disfungsi ventrikel kiri untuk lebih menegaskan PPCM. Tambahan kriteria diagnostik Echocardiographic yang menunjukkan disfungsi ventrikel kiriteria tersebut yatiu: 

Fraksi ejeksi 30 th, multiparitas, obesitas, hipertensi dalam kehamilan, preeklamsia, pemeriksaan antenatal tidak teratur, penyalahgunaan alcohol, tembakau, dan kokain. Sedangkan faktor resiko pada pasien ini adalah usia > 30 tahun dan multiparitas. Kondisi social ekonomi yang rendah merupakan salah satu factor resiko yang terdapat pada pasien ini. PPCM dilaporkan terjadi pada ibu hamil usia >30 th, namun tidak menutup kemungkinan terjadi pada pasien < 30 th.

Etiologi pasti PPCM tidak diketahui dengan pasti. Beberapa hipotesis yang dapat menjadi factor penyebab pada pasien ini adalah:

1. Miokarditis Eosinofil dikenal memiliki sifat kollagenolitik dan kardiotoksik ditemukan dalam jumlah yang signifikan pada penderita PPCM. Hal tersebut menyiratkan peran eosinofil dalam perkembangan miokarditis di PPCM. Namun pada pasien ini tidak didapatkan peningkatan eosinofil. Peningkatan justru pada neutrofil yaitu 90%. Neutrofil dapat meningkat saat terjadi infeksi bakteri. Neutrofilia ditemikan pada: a. Infeksi bakteri b. Keracunan bakteri c. Gangguan metabolik ( uremia, nekrosis jaringan) 2. Infeksi virus Infeksi virus juga terlibat sebagai penyebab miokarditis. Penurunan kekebalan selama kehamilan dapat menyebabkan infeksi virus. Bultmann dkk, menemukan materi genomik virus dalam spesimen biopsi pasien PPCM. Polymerase chain reaction (PCR) dan ekstraksi bahan genom dari EMB dipandu kontras MRI sangat membantu dalam mendeteksi genom virus. Pada saat yang sama, ada beberapa laporan tidak menunjukkan adanya prevalensi infeksi virus pada pasien PPCM, dan berpendapat bahwa kardiomiopati virus tidak perlu dimasukkan dalam kriteria penyebab PPCM. Pentingnya dilakukan penelitian lanjut yang lebih spesifik untuk membangun hubungan miokarditis virus dan PPCM. 3. Autoimun Telah dihipotesiskan bahwa sel-sel janin dari haplotype ayah masuk ke dalam sirkulasi ibu berkaitan dengan penurunan kekebalan akibat kehamilan, dan mungkin tetap beredar untuk waktu yang lama tanpa penolakan. Sel-sel tersebut dianggap sebagai antigen asing setelah normalisasi kekebalan ibu pasca persalinan dan dapat memicu respon imun. Autoantibodi dapat dibentuk

terhadap plasenta, rahim atau janin pada ibu hamil. Autoantibodi ini mungkin silang bereaksi dengan miokardium dan dapat menyebabkan kardiomiopati.

Pada pemeriksaan EKG didapatkan takikardi sinus yang mungkin ada pada pasien PPCM. Pada foto thoraks didapatkan kardiomegali sesuai dengan gambaran foto thorak pada PPCM.

Penatalaksanaan yang diberikan adalah:

Digoksin Digoksin bermanfaat sebagai ionotropik, dan mengurangi gejala simptomatik. Digoksin dalam dosis rendah aman selama kehamilan dan menyusui (dosis tinggi akan meningkatkan sitokin inflamasi) dan kadar digoksin serum harus dimonitor, terutama bila dikombinasi dengan diuretik. Pengobatan digoksin selama 6 - 12 bulan dapat mengurangi risiko kekambuhan dari PPCM.

Diuretik Diuretik aman pada kehamilan dan menyusui. Diuretik diindikasikan untuk mengurangi preload dan mengurangi gejala. Namun, harus hati-hati terhadap dehidrasi iatrogenik yang menyebabkan hipoperfusi rahim dan mengakibatkan gawat janin. Loop diuretik biasa digunakan di rumah sakit, tapi thiazides dapat digunakan pada kasus-kasus ringan. Dapat terjadi alkalosis metabolik akibat dehidrasi yang dipicu oleh diuretik. Penambahan acetazolamide akan mengurangi alkalosis dengan menghilangkan bikarbonat. Spironolactone, karena sifat antagonisme aldosteronnya, telah terbukti dapat mengurangi gejala, frekuensi perawatan di rumah sakit dan kematian pada pasien gagal jantung berat bila dikombinasi dengan manajemen standar. Namun, spironolactone mungkin tidak aman pada kehamilan dan sebaiknya dihindari pada periode antepartum. 

Sigess 400mg supp



Allopurinol 0-0-300



Kalmethason

Skor untuk menilai resiko PPCM

1. Ortopnea

a. Tidak = 0 poin b. Perlu untuk mengangkat kepala = 1 poin c. Perlu untuk mengangkat tubuh bagian atas 45o atau lebih = 2 poin 2. Dyspnea

a. Tidak = 0 poin b. Naik 8 tingkat atau lebih = 1 poin c. Berjalan = 2 poin 3. Unexplained batuk

a. Tidak = 0 poin b. Waktu malam = 1 poin c. Siang dan malam = 2 poin 4. Bengkak (edema piting) ekstremitas bawah

a. Tidak = 0 poin b. Dibawah lutut = 1 poin c. Di atas dan dibawah lutut = 2 poin 5. Berat badan yang berlebihan saat trimester terakhir

a. Bawah 2 kilogram perminggu = 0 poin b. 2-4 kg per minggu = 1 poin c. Lebih dari 4 kg perminggu = 2 poin 6. Palpitasi

a. Tidak = 0 poin b. Ketika berbaring di malam hari = 1 poin c. Siang dan malam setiap posisi = 2 poin

0-2

= resiko rendah

3-4

= resiko sedang,

>4

= resiko tinggi

by James D. Fett, MD

Pada pasien didapatkan 1. Ortopnea Perlu untuk mengangkat kepala = 1 poin 2. Dyspnea Berjalan = 2 poin 3. Unexplained batuk Siang dan malam = 2 poin 4. Bengkak (edema piting) ekstremitas bawah Dibawah lutut = 1 poin Skor = 6 (Resiko tinggi PPCM)

BAB IV DAFTAR PUSTAKA

1. Bhakta P, Biswas BK and Banerjee B. Peripartum Cardiomyopathy : Review of the Literature. Yonsei Med J. Vol 48, No. 4. 2007; 731-747. 2. Colombo BM and Ferrero S. Peripartum Cardiomyopathy. Orphanet encyclopedia. 2004. Available at : www.orpha.net/data/patho/GB/ukPeripartum-cardiomyopathy.pdf 3. Pearson GD et all. Peripartum Cardiomyopathy : National Heart, Lung, and Blood Institute and Office of Rare Diseases (National Institutes of Health) Workshop Recommendations and Review. JAMA, March 1, 2000—Vol 283, No. 9. Available at : www.jama.ama-assn.org 4. Lok SI et all. Peripartum cardiomyopathy: the need for a national database. Neth Heart J (2011) 19:126–133. Available at : www.springerlink.com 5. Ramaraj R and Sorrel VL. Peripartum cardiomyopathy: Causes, diagnosis, and treatment. Cleveland clinic journal of medicine volume 76, number 5 may 2009; 289-296. 6. Wells GL and Twomley KM. Peripartum Cardiomyopathy: A Current Review. Journal of Pregnancy. Volume 2010, Article ID 149127, 5 pages. 7. Cunningham C, Rivera J and Spence D. Severe Preeclampsia, Pulmonary Edema, and Peripartum Cardiomyopathy in a Primigravida Patient. AANA Journal.

Vol

79,

No.3.

California,

2011.

Available

at

:

www.aana.com/aanajournalonline.aspx 8. Soewarto S. Tata Laksana Kehamilan pada Penyakit Jantung. Himpunan Kedokteran Fetomaternal POGI. Jakarta. 2007; 21-23. 9. Fett JD, Christine LG, Carrway RD and Murphy JG. Five-Year Prospective Study of the Incidence and Prognosis of Peripartum Cardiomyopathy at a Single Institution. Mayo Clinis Proc. December 2005;80(12):1602-1606. Available at : www.mayoclinicproceedings.com

10. Elkayam U et all. Maternal and fetal outcomes of subsequent pregnancies in women with peripartum cardiomyopathy. N Engl J Med, Vol. 344, No. 21. 2001; 1567-1571. Available at : www.nejm.org 11. Elkayam U et all. Pregnancy-Associated Cardiomyopathy : Clinical Characteristics and a Comparison Between Early and Late Presentation. Circulation. 2005;111:2050-2055. Available at : http://www.circulationaha.org