Laporan Kasus Plasenta Previa

LAPORAN KASUS I

PLASENTA PREVIA TOTALIS + BELL’S PALSY

Disusun oleh:

Yenny Muliani, S. Ked 406100072

Pembimbing : dr. H. A. Thamrin Somad, Sp. OG

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Pelabuhan Jakarta Periode 8 Oktober – 15 Desember 2012

Plasenta Previa Totalis

Yenny Muliani/ 406100072

LAPORAN KASUS

ABSTRAK

Diperiksa seorang wanita berusia 36 tahun G 4P1A2, hamil 39 minggu dengan keluhan keluar flek  dari kemaluan sejak 4 jam SMRS. Mules (-), lendir (-), air-air. HPHT: 13 Januari 2012, haid teratur, TP: 20 Oktober 2012. Riwayat S.C 1 kali karena gawat janin. Pemeriksaan fisik didapat, keadaan umum dan tanda-tanda vital baik, pada alat kelamin didapat flek (+). Pada pemeriksaan obstetri didapat perut membuncit sesuai masa kehamilan, TFU = 35 cm, presentasi bokong, bagian terbawah janin belum masuk pintu atas panggul, DJJ = 120 x/menit, HIS (-). Pemeriksaan dalam tidak dilakukan. Berdasarkan hasil USG, plasenta terletak menutupi jalan lahir. Diagnosa: G4P1A2, hamil 39 minggu dengan PPT. Dilakukan operasi S.C, lahir bayi laki-laki, BBL = 3345 gram, PB = 49 cm, A/S = 8/9, lilitan tali pusat (+), ketuban jernih. Post S.C, pasien diberikan antibiotik, analgetik, obat untuk meningkatkan kontraksi uterus, dan vitamin. Hb pre operasi 10,3 gr/dL, Hb post operasi 11,8 gr/dL. Satu hari post S.C, pasien didiagnosa Bells Palsy dextra, diberikan kortikosteroid dan vitamin B complex, juga disarankan untuk fisioterapi dan pemeriksaan EMG. Setelah keaadaan pasien membaik, diijinkan untuk pulang.

1

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Pelabuhan Jakarta Periode 8 Oktober-15 Desember 2012

Plasenta Previa Totalis

Yenny Muliani/ 406100072

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. N.S

Umur

: 36 tahun

Tgl dirawat

: 11 – 17 Oktober 2012

ANAMNESIS

Keluhan utama

: Keluar flek dari kemaluan sejak 4 jam SMRS.

Keluhan tambahan

: -

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Pasien G4P1A2, hamil 39 minggu datang dengan keluhan keluar flek dari kemaluan sejak 4  jam SMRS. Mules (-), nyeri perut (-), flek (+), lendir (-), air-air (-), mual (-), muntah (-), sakit kepala (-). Pasien pernah dirawat di RS Pelabuhan 2 minggu SMRS, karena keluar darah dari kemaluan berwarna merah segar, mules (+), nyeri perut (-), lendir (-), air-air (-), mual (-), muntah (-), sakit kepala (-), riwayat trauma (-), riwayat berhubungan (-). Berdasarkan hasil USG, plasenta terletak menutupi jalan lahir. Riwayat keguguran sebanyak 2 kali, dan riwayat operasi saesar sebanyak 1x, karena gawat janin. Satu hari post operasi, pasien mengeluh, wajah sebelah kanan terasa baal, sudut mulut sebelah kanan tertinggal, bicara sulit, dan sulit menutup mata sebelah kanan.

Riwayat BAB

: Lancar, 1 kali/hari, konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan, tidak ada nyeri, tidak ada lendir, tidak ada darah.

Riwayat BAK

: Lancar, warna kuning jernih.

RPD

: (-)

RPK

: (-)

Riwayat haid

: Menarche usia 12 tahun, siklus haid teratur setiap 23 hari,lamanya 7 hari dan sakit ketika haid

2

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Pelabuhan Jakarta Periode 8 Oktober-15 Desember 2012

Plasenta Previa Totalis

Riwayat kehamilan

: G4P1A2

HPHT

: 13 Januari 2012

TP

: 20 Oktober 2012

Yenny Muliani/ 406100072

Riwayat perkawinan : 1 kali Riwayat KB

: (-)

Riwayat operasi

: Kuretase tahun 2006, 2010 Operasi saesar tahun 2008

Riwayat obstetrik

:

-

Anak pertama mengalami abortus usia kehamilan 2 bulan, sudah di kuretase.

-

Anak kedua berjenis kelamin laki-laki, BBL 3100 gram, sehat, usia 4 tahun, operasi saesar.

-

Anak ketiga mengalami abortus usia kehamilan 3 bulan, sudah di kuretase.

PEMERIKSAAN FISIK (11 Oktober 2012 jam 19.00 WIB)

1. Status Generalis

3

Keadaan umum

: Baik 

Kesadaran

: Compos mentis

Gizi

: Baik 

Berat Badan

: 68 kg

Tinggi Badan

: 156 cm

Tekanan darah

: 100/80 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Pernafasan

: 20 x/menit

Suhu

: 36 C

Kulit

: Normoturgor, sianosis (-)

Kepala

: Normocephaly

Mata

: Conjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-

Hidung

: Septum deviasi -/-, sekret -/-

o

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Pelabuhan Jakarta Periode 8 Oktober-15 Desember 2012

Plasenta Previa Totalis

Yenny Muliani/ 406100072

Telinga

: Liang telinga lapang, serumen -/-

Mulut

: Perioral sianosis (-), caries (-), stomatitis (-)

Leher

: KGB tidak teraba membesar

Tenggorok

: Faring tidak hiperemis, Tonsil T1-T1 tenang

Jantung

: Bunyi jantung I dan II murni, tidak ada murmur, tidak ada gallop

Paru

: Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen

:

Inspeksi

: Perut membuncit

Auskultasi

: Bising usus (+)

Palpasi

: Supel, Hepar/Lien tidak teraba

Perkusi

: Timpani

Alat kelamin

: Flek (+), lendir (-), air-air (-)

Ekstremitas

: Edema (-/-), varises (-)

Refleks

: Fisologis +/+, patologis -/-

2. Status Obstetrik  Pemeriksaan luar : 

Inspeksi : Perut membuncit sesuai masa kehamilan



Palpasi : Leopold 1 : TFU = 3 jari di bawah Processus Xiphoideus Panjang Fundus Uteri = 35 cm Leopold 2 : Punggung di sebelah kanan Leopold 3 : Presentasi bokong Leopold 4 : Bagian terbawah janin belum masuk pintu atas panggul



HIS : (-)



DJJ = 120 x/menit

Pemeriksaan dalam : Tidak dilakukan

4

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Pelabuhan Jakarta Periode 8 Oktober-15 Desember 2012

Plasenta Previa Totalis

Yenny Muliani/ 406100072

PEMERIKSAAN PENUNJANG 

Cardiotokografi (CTG)

Frekuensi dasar : 120 x/menit Akslerasi (-) Deselerasi (-) Gerakan janin (+) HIS (-)



Laboratorium 11 Oktober 2012

12 Oktober 2012 (Post S.C)

Hb : 10,3 gr/dL

Hb : 11,8 gr/dL

Ht : 31,2%

Ht : 35,4%

Eritrosit : 3,85 juta/μL

Eritrosit : 4,34 juta/μL

Lekosit : 8.790 /μL

Lekosit : 24.930 /μL

Trombosit : 211.000 /μL

Trombosit : 193.000 /μL

PENILAIAN

Dari anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, diagnosa kerja yang dapat ditegakkan adalah G4P1A2 Hamil 39 minggu dengan Plasenta Previa Totalis.

PERENCANAAN

1. Rencana Diagnostik  - Observasi tanda-tanda vital - Observasi DJJ - Observasi perdarahan

2. Rencana Terapi - Pro Sectio

5

Caesarea

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Pelabuhan Jakarta Periode 8 Oktober-15 Desember 2012

Plasenta Previa Totalis

Laporan Operasi

Sectio Caesarea

Yenny Muliani/ 406100072

12 Oktober 2012:

1. Pasien terlentang diatas meja operasi setelah dilakukan anestesi spinal. 2. Dilakukan a dan antisepsis daerah operasi dengan betadine. 3. Dipasang doek steril. 4. Dilakukan incisi planensteil



12 cm.

5. Setelah dinding abdomen dibuka lapis demi lapis, plica vesica uterine dibuka semilunar. 6. Tampak uterus sesuai umur kehamilan (uterus gravidarum). 7. SBU disayat semilunar kemudian dilebarkan secara tajam. 8. Bayi dilahirkan dengan ekstraksi forceps. 9. Lahir bayi dengan jenis kelamin laki-laki, BB = 3345 gram, PB = 49 cm, A/S = 8/9. Lilitan tali pusat (+). 10. Plasenta dilahirkan, ketuban jernih. 11. SBU dijahit 2 lapis dengan chromic no. 2. 12. Plica vesica uterine ditutup. 13. Cavum abdomen dibersihkan dan ditinggalkan cortisone acetate sebanyak 10 cc.

3. Edukasi - Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang segala tindakan yang akan dilakukan. - Menasehati ibu agar makan makanan yang bergizi seimbang. - Menasehati pasien untuk kontrol kembali satu minggu setelah pulang dari rumah sakit atau bila ada keluhan sebelum waktu yang ditentukan.

PERKEMBANGAN PASIEN

Follow Up

12/10/12

13/10/12

S:

Tidak ada keluhan.

Nyeri di luka operasi, wajah kanan baal, sudut mulut kanan tertinggal, sulit bicara, sulit menutup mata kanan.

O:

Baik, CM 6

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Pelabuhan Jakarta Periode 8 Oktober-15 Desember 2012

TSS, CM

Plasenta Previa Totalis

TD : 100/80 mmHg ND : 80 x/mnt

RR : 20 x/mnt Suhu : 36,5 ºC

Yenny Muliani/ 406100072

TD : 110/70 mmHg ND : 78 x/mnt

RR : 20 x/mnt Suhu : 36 ºC

Mata : CA-/- SI -/-

Mata : CA-/- SI -/-

Thoraks : cor/pulmo dlm batas normal

Thoraks : cor/pulmo dlm batas normal

Abdomen : BU (+)

Abdomen : TFU sepusat, luka operasi

Genitalia : darah (-), lendir (-), air-air (-)

tertutup verban, rembesan darah (-), pus

Ext : akral hangat , edema -/-

(-), BU (+)

Status obstetri:

Genitalia : Lokia Rubra (+)

DJJ : 144 x/menit

Ext : akral hangat , edema -/-

HIS : (-)

ASI +/+ Status Neurologis: - Rangsang meningeal : (-) - Peningkatan TIK : (-) - Nn. Cranialis : Parese N. VII dextra tipe LMN

- Motorik : Baik

5555 5555 5555 5555

- Refleks Fisiologis (+/+) - Refleks Patologis (-/-)

A:

G4P1A2

P:

Hamil

39

minggu

dengan

Post s.c Hari I a.i Plasenta previa

plasenta previa totalis

Totalis, dengan Bells Palsy dextra.

Pro S.C

Injeksi : Epicef 2x1 gr Alinamin 3x1 ampul Ranitidin 3x1 ampul Remopain 3x1 ampul Vit. C 1x1 ampul Kalmetason ekstra Konsul dr. Sp. Saraf:

7

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Pelabuhan Jakarta Periode 8 Oktober-15 Desember 2012

Plasenta Previa Totalis

Yenny Muliani/ 406100072

Kalmeco 3x1 ampul I.V Somerol 3x1 ampul drip dalam NaCl 100 cc Ikaneuron 1x1 tab Panso 1x1 Inpepsa syrup 3x1 C Tetes mata Oenfres 3x2 gtt OD Rencana fisioterapi dan EMG

Follow Up

14/10/12

15/10/12

S:

Nyeri di luka operasi, wajah kanan baal,

Nyeri di luka operasi, wajah kanan baal,

sudut mulut kanan tertinggal, sulit

sudut mulut kanan tertinggal, sulit

bicara, sulit menutup mata kanan.

bicara, sulit menutup mata kanan.

TSS, CM

TSS, CM

O:

TD : 110/80 mmHg ND : 76 x/mnt

RR : 20 x/mnt Suhu : 36 ºC

ND : 78 x/mnt

RR : 20 x/mnt Suhu : 36 ºC

Mata : CA-/- SI -/-

Mata : CA-/- SI -/-

Thoraks : cor/pulmo dlm batas normal

Thoraks : cor/pulmo dlm batas normal

Abdomen : TFU 1 jari dibawah pusat,

Abdomen : TFU 2 jari dibawah pusat,

luka operasi tertutup verban, rembesan

luka operasi tertutup verban, rembesan

darah (-), pus (-), BU (+)

darah (-), pus (-), BU (+)

Genitalia : Lokia Rubra (+)

Genitalia : Lokia Rubra (+)

Ext : akral hangat , edema -/-

Ext : akral hangat , edema -/-

ASI +/+

ASI +/+

Status Neurologis:

Status Neurologis:

- Nn. Cranialis : Parese N. VII dextra

- Nn. Cranialis : Parese N. VII dextra

tipe LMN - Motorik : Baik

tipe LMN 5555 5555 5555 5555

8

TD : 110/70 mmHg

- Motorik : Baik

5555 5555 5555 5555

- Refleks Fisiologis (+/+)

- Refleks Fisiologis (+/+)

- Refleks Patologis (-/-)

- Refleks Patologis (-/-)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Pelabuhan Jakarta Periode 8 Oktober-15 Desember 2012

Plasenta Previa Totalis

A:

P:

Yenny Muliani/ 406100072

Post s.c Hari II a.i Plasenta previa

Post s.c Hari III a.i Plasenta previa

Totalis, dengan Bells Palsy dextra.

Totalis, dengan Bells Palsy dextra.

Injeksi :

Injeksi :

Epicef 2x1 gr

Actacef 2x1gr

Alinamin 3x1 ampul

Kalmeco 3x1 ampul I.V

Ranitidin 3x1 ampul

Somerol 3x1 ampul drip dalam NaCl

Remopain 3x1 ampul

100 cc

Vit. C 1x1 ampul

Oral:

Kalmeco 3x1 ampul I.V

Mefinal 3x250 mg

Somerol 3x1 ampul drip dalam NaCl

Folamil 3x1

100 cc

Becom C 1x1

Oral:

Methergin 2x1

Ikaneuron 1x1

Ikaneuron 1x1

Panso 1x1

Panso 1x1

Inpepsa syrup 3x1 C

Inpepsa syrup 3x1 C

Tetes mata Oenfres 3x2 gtt OD

Tetes mata Oenfres 3x2 gtt OD

Rencana fisioterapi dan EMG

Rencana fisioterapi dan EMG

Follow Up

16/10/12

17/10/12

S:

Nyeri di luka operasi, baal wajah kanan

Nyeri di luka operasi, wajah kanan baal,

berkurang, sudut mulut kanan tertinggal,

sudut mulut kanan tertinggal, sulit

sulit bicara, sulit menutup mata kanan.

bicara, sulit menutup mata kanan.

TSS, CM

TSS, CM

O:

TD : 110/80 mmHg ND : 74 x/mnt

9

RR : 20 x/mnt Suhu : 36 ºC

TD : 110/70 mmHg ND : 76 x/mnt

RR : 20 x/mnt Suhu : 36 ºC

Mata : CA-/- SI -/-

Mata : CA-/- SI -/-

Thoraks : cor/pulmo dlm batas normal

Thoraks : cor/pulmo dlm batas normal

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Pelabuhan Jakarta Periode 8 Oktober-15 Desember 2012

Plasenta Previa Totalis

Yenny Muliani/ 406100072

Abdomen : TFU 2 jari dibawah pusat,

Abdomen : TFU 3 jari dibawah pusat,

luka operasi tertutup verban, rembesan

luka operasi tertutup verban, rembesan

darah (-), pus (-), BU (+)

darah (-), pus (-), BU (+)

Genitalia : Lokia Rubra (+)

Genitalia : Lokia Rubra (+)

Ext : akral hangat , edema -/-

Ext : akral hangat , edema -/-

ASI +/+

ASI +/+

Status Neurologis:

Status Neurologis:

- Nn. Cranialis : Parese N. VII dextra

- Nn. Cranialis : Parese N. VII dextra

tipe LMN - Motorik : Baik

tipe LMN 5555 5555

- Motorik : Baik

5555 5555

A:

P:

5555 5555 5555 5555

- Refleks Fisiologis (+/+)

- Refleks Fisiologis (+/+)

- Refleks Patologis (-/-)

- Refleks Patologis (-/-)

Post s.c Hari IV a.i Plasenta previa

Post s.c Hari V a.i Plasenta previa

Totalis, dengan Bells Palsy dextra.

Totalis, dengan Bells Palsy dextra.

Injeksi :

Injeksi :

Kalmeco 3x1 ampul I.V

Actacef 2x1gr

Somerol 3x1 ampul drip dalam NaCl

Kalmeco 3x1 ampul I.V

100 cc

Somerol 3x1 ampul drip dalam NaCl 100 cc

Oral: Fixacef 2x1 gr

Mefinal 3x250 mg

Mefinal 3x250 mg

Folamil 3x1

Folamil 3x1

Becom C 1x1

Becom C 1x1

Methergin 2x1

Methergin 2x1

Ikaneuron 1x1

Ikaneuron 1x1

Inpepsa syrup 3x1 C

Inpepsa syrup 3x1 C Tetes mata Oenfres 3x2 gtt OD Rencana fisioterapi dan EMG 10

Oral:

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Pelabuhan Jakarta Periode 8 Oktober-15 Desember 2012

Tetes mata Oenfres 3x2 gtt OD Rencana fisioterapi dan EMG

Plasenta Previa Totalis

Yenny Muliani/ 406100072

DISKUSI

Pasien berusia 36 tahun, memiliki seorang anak, pernah keguguran 2 kali. Sesuai teori bahwa plasenta previa lebih sering terjadi pada multigravida daripada primigravida dan resiko semakin bertambah pada usia yang lanjut yaitu pada usia 36 tahun. Penyebab terjadinya plasenta previa pada pasien ini adalah multipara, memiliki riwayat kuret dan riwayat s.c sebelumnya. Hal ini sesuai dengan teori. Setiap kehamilan dapat mengganggu kondisi endometrium pada sisi implantasi, keadaan endometrium yang kurang baik  menyebabkan plasenta harus tumbuh menjadi luas untuk mencukupi kebutuhan janin, sehingga luasnya mendekati atau menutupi ostium internum. Pada keadaan normal plasenta terletak di bagian atas uterus. Gejala pada pasien ini tidak ada rasa nyeri pada saat keluar darah, berlangsung secara tibatiba, berwarna merah segar, dan terjadi pada kehamilan 37 minggu (>28 minggu), hal ini sesuai dengan teori. Lebih sering terdapat kelainan letak pada plaesnta previa, sesuai dengan kasus, dimana letak janin sungsang. Penentuan diagnostik letak plasenta dapat dilakukan dengan USG. Tidak boleh dilakukan pemriksaan dalam karena dapat menambah berat perdarahan. Pasien tidak dilakukan pemeriksaan dalam, dan sudah dilakukan pemeriksaan USG. Hasilnya berupa plasenta terletak di segmen bawah dan menutupi kanalis servikalis, sehingga diklasifikasikan menjadi plasenta previa totalis. Pada pasien ini dilakukan penanganan aktif karena usia janin sudah aterm. Tujuan dilakukan S.C adalah untuk mencegah terjadinya perdarahan karena letak plasenta yang menutupi  jalan lahir. Satu hari post S.C, pasien menderita Bells Palsy (Kelumpuhan N.VII perifer), tidak ada riwayat infeksi sebelumnya, tidak pernah keluar cairan dari telinga, hal ini disebabkan kemungkinan karena terkena paparan dingin dari AC. Sesuai dengan teori bahwa Bells Palsy dapat

disebabkan

karena

terkenanya

paparan

angin,

dingin,

sehingga

menyebabkan

pembengkakkan dari saraf tepi N.VII. Pasien diberikan kortikosteroid dan vitamin B complex,  juga akan direncanakan utuk fisioterapi dan pemeriksaan EMG, hal ini sudah sesuai dengan teori.

11

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Pelabuhan Jakarta Periode 8 Oktober-15 Desember 2012

Plasenta Previa Totalis

Yenny Muliani/ 406100072

DAFTAR PUSTAKA

1. Prawirohardjo S, Wiknjosastro H. Ilmu kebidanan. Edisi Kedua. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2007. 2. Somad, AT. Kapita selekta bed side teaching obstetri dan ginekologi, Jakarta : RS Pelabuhan, Jakarta ; 2009, 18-21. 3. Mose, Johanes C. Perdarahan antepartum. Dalam : Sastrawinata S, Martaadisoebrata D,Wirakususmah FF, editor. Obstetri patologi ilmu kesehatan reproduksi. Jakarta: EGC ; 2003, 83-91.

12

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Pelabuhan Jakarta Periode 8 Oktober-15 Desember 2012