Laporan Kasus Perinatologi

 

By :  Andika Retno H2A008005

 

*

  Nama anak

: By By.. Ny Ny.. IL

Umur

: 3 hari

Nama bapak

: Tn. AS

Agama

: Islam

Umur

: 21 tahun

Alamat Tgl lahir

: Semarang : 18 Oktober 2013

Agama Pekerjaan

: Islam : Swasta

Pendi endidika dikan n

: SL SLTP TP

Nama ibu Umur

: Ny. Ny. IL : 18 tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Swasta

Pendi endidika dikan n

: SL SLTP TP

No RM

:-

Tgl masuk RS : 18 Oktoberr 2013

 

*

Keluhan Utama : Bayi sulit bernafas Riwayat Penyakit Sekarang Bayi lahir tidak langsung menangis, nafas megap-megap. Tangan dan kaki kebiruan serta gerak kurang aktif

 

 

*

Riwayat Kesehatan Ibu : Darah tinggi

: disangkal

Kencing Ke ncing Manis

: disangkal

Jantung

: disangkal

Anemia

: disangkal

 

Riwayat Kehamilan : *

G1P1A0 usia kehamilan 37 minggu.

*

ANC di bidan rutin 1 bulan sekali.

*

Flek (+) usia kehamilan 15 mg. gumpalan darah (+) usia kehamilan 23 mg.

*

Selama kehamilan pasien tidak mengkonsumsi jamu- jamuan, hanya vitamin dari bidan. HPHT : (pasien lupa)

 

Riwayat Persalinan/ Natal : *

Pasien baru melahirkan pertama kali

 

Keadaan bayi saat lahir : APGAR SCORE TANDA

1 menit

5 menit

10 menit

Denyut Jantung

2

2

2

Pernafasan Pe rnafasan

1

2

2

Tonus Otot

1

1

2

Refleks Re fleks

1

1

1

Warna Kulit

1

1

1

TOTAL TOT AL

6

7

8

Kesan : Asfiksia Sedang

 

Riwayat Pasca persalinan/ Post Post Natal : Dilakukan perawatan di tanggal 21 Oktober 2013

bougenvil

sampai

 

Riwayat Imunisasi IMUNISASI

UMUR

BCG Hepatitis B Polio

-

DPT Campak

-

-

Riwayat Nutrisi : ASI belum keluar, bayi diberi susu formula Riwayat lingkungan dan sosial ekonomi : Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmas Kesan Kesa n : sosial ekonomi kurang

 

*

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 21 Oktober 2013 jam 08.45

Keadaan umum  :

gerakan

kurang

aktif,

tangisan kurang kuat : Compos Mentis Kesadaran 

Vital Sign : *

Nadi :120x/menit :120x/m enit tegangan cukup

reguler,, reguler

*

RR

: 40x/menit, reguler

*

Suhu

: 36,8 C , Axiller

isi

dan

 

Status Interna  *

Kulit Kulit : lanugo (-), petekie (-), turgor kulit (+) N, ikterus (+) kramer 3

*

: Mesocephal, UUB (+), UUK (+), CS (-),

CH (-) *Wajah

: simetris

*

: Ca(-/-), SI (-/-), edem palpebra -/-,

Kepala Ke pala

Mata

strabismus (-), secret (-/-) : simetris simetris,, secret (-/-) low set ears(ears(-), ), *Telinga tulang rawan telinga sudah terbentuk sempurna *

Hidung simetris, nafas cuping (-), deformitas (-), secret:(-)

 

*

Mulut •

•

:

Bibir : sianosis (-), pucat (-) Palatoschizis (-), labioschizis labiopalatoschizis (-)

(-),

•

•

*

Gigi : belum tumbuh Lidah : normal, warna merah jambu

Leher : simetris, pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), webbed neck (-)

 

*

Cor * *

 Inspeksi

 Palpasi angkat

: ictus cordis tidak terlihat :

ictus cordis teraba namun tidak kuat

letak 2 cm medial mid clavicula sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-) * •

•

Auskultasi : reguler Suara jantung murni: SI, SII (normal) reguler. Suara jantung tambahan :gallop (-), murmur (-) SIII (-), SIV (-)

 

*

Pulmo  Dextra

Inspeksi

Simetris,

Sinistra

tidak

ada

Auskultasi 

Tumor Tumor

tidak

ada

retraksi 

retraksi  Palpasi

Simetris,

(-),

Nyeri

Tumor (-), Nyeri tekan

tekan (-) 

(-) 

Suara dasar vesikuler,

Suara dasar vesikuler,

Wheezing (-), Ronkhi

Wheezing (-), Ronkhi

(-) 

(-) 

 

*

Abdomen : 

Inspeksi

: Datar



Auskultasi

: Bising usus (+) normal



Perkusi

: Tympani seluruh lapang lapangan an perut



Palpasi

:

•

Hepar dan Lien : Tidak teraba teraba

•

Lien : Tidak teraba * Genitalia eksterna : labia mayor sudah menutupi labia minor *

Anus : atresia ani (-)

*

Ekstremitas  : Oedema

Superior -/-

Inferior -/-

Sianosis

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

CRT

<

2”/< 2” 

<

2”/< 2” 

 

*

Reflek Primitif   REFLEK

Reflek Moro

+

Reflek Rooting

+

Palmar Grasp

+

Plantar Grasp

+

Reflek Ketuk Glabella Glabell a

+

Reflek Babinsky

+

Reflek Galant

+

 

*

♀, umur 3 hari, berat badan 2300gr, panjang badan 45 cm

Anthropometri *

: 2300 gram

*

: 45 cm

BB

PB

 

*

Neonatus (3 hari) jenis kelamin perempuan, lahir tidak langsung menangis, takipneu, ekstremitas atas dan bawah sianosis, tonus otot menurun.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan BBL 2300 gram HR 120x/ menit, RR x/40 menit, suhu: 36,8 C

 

* ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK

1. Lahir tidak langsung langsung menangis 2. Takipneu akipneu 3. Ekstremita Ekstremitass sian sianosis osis

7. Ikterik (+) kramer 3

4. Tonus otot menurun menurun 5. Apga Apgarr sco score re - menit 1 : 6 - menit 5 : 7 - menit 10 : 8 6. BBL: 2300 gram

 

*

ASFIKSIA: *

Ringan

*

Sedang

*

Berat

IKTERIK *

Patologis *Fisiologis

 

*

- Darah Rutin - GDS

 

* *

Diagnosis klinis : Asfiksia neonatorum sedang, BBLR, ikterus neonatorum

*

Diagnosis tumbuh kembang perkembangan sesuai usia

*

:

Diagnosis gizi : kesan gizi kurang *Diagnosis imunisasi : imunisasi dasar belum lengkap

 

*

No.  1.

Masalah Aktif   Asfiksia Neonatorum Sedang

2.

BBLR

3.

Ikterus

Masalah Pasif   Sosial Ekonomi kurang

Neonatorum  

*

Asfiksia Sedang dam Ikterik Neonatorum *

Dx : S : alloanamnesis pada ibu pasien *O : *

IpTx :

- Inkubator - RL 0.9% 2 tpm - O2 (kanul) 1-2 L (bila sesak) *

IpMx :

- Monitoring tanda vital - Monitoring Ikterik - Monitoring tanda infeksi

 

IpEx

:



 Penjelasan tentang penyakit pada keluarga pasien  Dianjurkan keluarnya ASI



untuk

tetap

menstimulasi

 

*

*

: Dubia ad bonam

Qua ad sanam *Qua ad fungsionam

: Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

Qua ad vitam

*

 

* *

Asfiksia neonatorum adalah : kegagalan napas secara spontan dan teratur segera setelah lahir (WHO)

*

Klasifikasi (berdasar APGAR) 0-3 : Asfiksia Berat •

•

4-6 : Asfiksia Sedang

•

7-9 : Asfiksia Ringan

•

10: Normal

 

*

BBLR : Bayi yang lahir dengan berat lahir <

2500 gram tanpa memandang masa kehamilan *

Klasifikasi :

BBLR : 1500-2500 gram BBLSR :