LAPORAN KASUS Perforasi Gaster

LAPORAN KASUS “ PERFORASI GASTER ” Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Bedah

Diajukan Kepada : Pembimbing : dr. Bondan Prasetyo, Sp.B

Disusun Oleh : Deasy Silvia Lestari

H2A011014

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Bedah

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG RSUD Dr. ADHYATMA, MPH Periode 2015-2016

1

LEMBAR PENGESAHAN Laporan Mini-CEX ini telah dipresentasikan dan disetujui oleh dokter pembimbing dari : Nama

: Deasy Silvia Lestari

NIM

: H2A011014

Fakultas

: Kedokteran

Universitas

: Muhammadiyah Semarang

Judul

: Perforasi Gaster

Pembimbing : dr. Bondan Prasetyo SP.B

Semarang , Maret 2016 Dokter Pembimbing

dr. Bondan Prasetyo SP.B

2

BAB I PENDAHULUAN Perforasi gastrointestinal merupakan suatu bentuk penetrasi yang komplek dari dinding lambung, usus halus, usus besar akibat dari bocornya isi dari usus ke dalam rongga perut. Perforasi dari usus mengakibatkan secara potensial untuk terjadinya kontaminasi bakteri dalam rongga perut (keadaan ini dikenal dengan istilah peritonitis). Perforasi lambung berkembang menjadi suatu peritonitis kimia yang disebabkan karena kebocoran asam lambung kedlam rongga perut. Perforasi dalam bentuk apapun yang mengenai saluran cerna merupakan suatu kasus kegawatan bedah. Pada anak-anak cedera yang mengenai usus halus akibat dari trauma tumpul perut sangat jarang dengan insidensinya 1-7 %. Sejak 30 tahun yang lalu perforasi pada ulkus peptikum merupakn penyebab yang tersering. Perforasi ulkus duodenum insidensinya 2-3 kali lebih banyak daripada perforasi ulkus gaster. Hampir 1/3 dari perforasi lambung disebabkan oleh keganasan pada lambung. Sekitar 10-15 % penderita dengan divertikulitis akut dapat berkembang menjadi perforasi bebas. Pada pasien yang lebih tua appendicitis acuta mempunyai angka kematian sebanyak 35 % dan angka kesakitan 50 %. Faktor-faktor utama yang berperan terhadap angka kesakitan dan kematian pada pasien-pasien tersebut adalah kondisi medis yang berat yang menyertai appedndicitis tersebut. Perforasi pada saluran cerna sering disebabkan oleh penyakit-penyakit seperti ulkus gaster, appendicitis,

keganasan

pada saluran

mesenterika superior,dan trauma.

3

cerna,

divertikulitis, sindroma arteri

BAB II LAPORAN KASUS

I

II

IDENTITAS PENDERITA a Nama b Usia c Jenis kelamin d Agama e Suku f Alamat g Pekerjaan h Status i Tanggal masuk RS

: Tn. S : 65 tahun : Laki-laki : Islam : Jawa : Kapri Bawah No:06 RT09/X Ngaliyan, Semarang :: Menikah : 21 Maret 2016

ANAMNESIS a Keluhan utama: nyeri perut b RPS : ± 7 hari yang lalu SMRS pasien mengeluh nyeri perut. Nyeri dirasakan di bagian ulu hati, terasa lebih sakit setelah makan dan keluhan berkurang bila minum obat. BAB dan BAK lancar, mual (-) muntah (-). ± 4 hari SMRS pasien masih mengeluh nyeri perut bagian ulu hati. nyeri yang dirasa semakin bertamabah dari sebelumnya dan terus-menerus, keluhan lebih ringan pada posisi tidur dengan lutut ditekuk, membaik dengan obat, BAB dan BAK lancar, mual (-), muntah (-). ± 1 hari SMRS pasien merasa nyeri perut hebat, nyeri yang dirasa terus menerus, nyeri mula-mula dirasakan didaerah ulu hati, kemudia nyeri menjalar ke bagian perut kiri atas, dan terus menjalar ke seluruh perut. Perut terasa keras, bila ditekan nyeri hebat, keluhan diperberat dengan bergerak, tidak membaik dengan pemberian obat, pasien tidak dapat beristirahat karena kesakitan, BAB dan BAK tidak lancar, mual (-), muntah (-), demam (-). Kemudian pasien datang ke IGD RSUD Tugurejo Semarang.

4

c

RPD : Riwaat gastritis Riwayat darah tinggi Riwayat DM Riwayat asma Riwayat penyakit jantung Riwayat batu saluran kemih Riwayat Trauma abdomen d RPK :

e

: diakui ± 3tahun yang lalu : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat darah tinggi

: disangkal

Riwayat kencing manis

: disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien tidak bekerja. Pasien tinggal bersama dengana istri dan anaknya. Biaya pengobatan

menggunakan

BPJS.

Kesan

ekonomi

cukup.

mengkonsumsi alkohol dan rokok. III PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum

: tampak sangat kesakitan

Kesadaran

: compos mentis

Tanda vital

:

TD Nadi RR T

: 135/96 mmHg : 82 x / menit (reguler, isi dan tegangan cukup) : 22 x /menit (reguler) : 37°C (axiler)

Status Gizi

:

BB

: 65 kg

TB

: 150 cm

IMT

: 28,9 kg/m2

Kesan gizi : normoweight 1. Status Interna Kepala

: kesan mesocephal, Deformitas (-)

5

Pasien

tidak

Mata

: Corpus alienum (-/-), konjungtiva anemis (-/-), edem palpebra (-/-), hematoma palpebra inferior (-/-) peflek pupil direk (+/+), reflek pupil indirek (+/+) pupil isokor (D: 3mm/3mm), raccoon eyes (-/-).

Hidung

: Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-), jejas (-), rhinorea (-/-)

Telinga

: jejas (-), othorea (-/-), battle sign (-/-)

Mulut

: Lembab (+), sianosis (-), perdarahan (-)

Leher

: Tiroid (Normal), Jejas (-), deviasi trakea (-), deformitas (-), pembengkakan (-), JVP (Normal)

Thorax

:

Paru Paru depan

Paru belakang

Inspeksi Statis

Normochest,

simetris, Normochest,

simetris,

kelainan kulit (-/-), sudut kelainan kulit (-/-) arcus

costa

dalam

batas

normal, ICS dalam batas Dinami s Palpasi

normal Pengembangan

Pengembangan pernapasan pernafasan paru normal

paru normal Simetris (N/N), Nyeri tekan Simetris (N/N), Nyeri (-/-),

ICS

dalam

batas tekan (-/-), ICS dalam

normal, taktil fremitus sulit batas

Perkusi Kanan Kiri

normal,

taktil

dinilai

fremitus sulit dinilai

Sonor seluruh lapang paru Sonor seluruh lapang paru.

Sonor seluruh lapang paru Sonor seluruh lapang paru.

6

Auskultasi

Suara dasar vesicular, Ronki Suara (-/-), Wheezing (-/-)

dasar

vesicular,

Ronki (-/-),Wheezing (-/-)

Tampak anterior paru

Tampak posterior paru

SD : vesikuler

SD : vesikuler

ST : Ronki (-), wheezing (-)

ST: Ronki (-), wheezing (-)

Jantung Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis teraba pada ICS V 1-2 cm ke arah medial midclavikula sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)

Perkusi

:

batas atas

: ICS II linea parasternal sinistra

pinggang jantung

: ICS III linea parasternal sinsitra

batas kanan bawah

: ICS V linea sternalis dextra

kiri bawah

: ICS V 1-2 cm ke arah medial midclavikula sinistra

Konfigurasi jantung (dalam batas normal) Auskultasi

: regular, Suara jantung murni: SI,SII (normal) reguler.

Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-) SIII (-), SIV (-) Abdomen  Inspeksi

:

Permukaan datar, warna sama

seperti kulit di sekitar

7

 Auskultasi

:

Bising usus (-)

 Perkusi

:

Tidak dapat dinilai karena

pasien mengeluh kesakitan  Palpasi

:

Nyeri tekan (+) disemua lapang

abdomen, divans muskuler (+) Ekstremitas Warna kulit

Superior Tampak pucat sama

Inferior / Sama

dengan sekitar

dengan /

sama

Vulnus laserasi

sekitar -/-

dengan sekitar -/-

Hematom

-/-

-/-

Deformitas

-/-

-/-

Oedem

-/-

-/-

Parestesi

-/-

-/-

Nyeri

-/-

-/-

Gerak aktif

Bebas/bebas

Bebas/bebas

Gerak pasif

Bebas /bebas

Bebas/bebas

Capillary Refill

< 2 detik/< 2 detik

< 2 detik/< 2 detik

Akral dingin

-/-

-/-

2. Status Lokalis  Inspeksi

: Permukaan datar, warna sama seperti kulit di sekitar

 Auskultasi

: Bising usus (melemah)

8

 Perkusi

: Tidak dapat dinilai karena pasien mengeluh kesakitan 

Palpasi

: Nyeri tekan (+) disemua lapang

abdomen, divans muskuler (+)

IV PEMERIKSAAN PENUNJANG a Laboratorium Pemeriksaan Leukosit Eritrosit Hb Hematokrit MCV MCH MCHC Trombosit RDW Eosinofil absolut Basofil absolut Netrofil absolut Limfosit absolut Monosit absolut Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit Pemeriksaan GDS SGOT SGPT Ureum Creatinin Clorida Natrium Albumin HbsAg

Hasil 14.000 5,67 13,9 49,10 86,60 30,90 35,60 242 12,30 0,01 0,03 10,63 1,84 0,59 0,10 0,20 81,20 14,00 4,50

Satuan ribu/ul juta/ul g/dl % Fl Pg g/Dl 10^3/ul % 10^3/ul 10^3/ul 10^3/ul 10^3/ul 10^3/ul % % % % %

Hasil 95 31 61 19,0 0,94 109 140 4,2 (-)

Satuan ml/dL U/L U/L mg/dL mg/dL mmol/L mmol/L g/dL

9

Rujukan 3,8-10,6 4,4-5,9 13,7-17,3 40-52 80 – 100 26 – 34 32 – 36 150-440 11.5-14.5 0,045 – 0,44 0 – 0,2 1,8 – 8 0,9 – 5,2 0,16 – 1 2–4 0–1 50 -70 25 - 40 2 –8 Rujukan