laporan kasus penyakit jantung rematik

BAB III LAPORAN KASUS

Tanggal Masuk RSUP NTB No. RM Diagnosis Masuk

: 12 Sepetember 2013 : 555562 : PJR dengan syok kardiogenik (teratasi)

IDENTITAS 

Identitas Pasien Nama Lengkap Jenis Kelamin Umur Agama Alamat



: : : : :

An. F Laki-laki 10 tahun Islam Bima

Identitas Keluarga Identitas

Ibu

Ayah

Nama

Ny. N

Tn. H

Umur

40 tahun

44 tahun

Pendidikan

SD

SD

Pekerjaan

IRT

Petani

ANAMNESIS (19 Februari 2015) 

Keluhan Utama : Sesak



Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien rujukan dari RSUD Bima datang dengan keluhan sesak. Sesak dirasakan sejak kurang lebih 2 minggu yang lalu. Sesak terutama dirasakan saat beraktifitas seperti berjalan atau bermain. Bila sesaknya muncul,biasanya pasien akan beristirahat atau duduk. Sesak juga bertambah jika pasien berbaring. Pasien biasanya menggunakan 2-3 bantal agar sesaknya berkurang. Sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca, makanan atau karena alergi tertentu. Sesak juga tidak dipengaruhi oleh posisi (kanan ataupun kiri). Sesak disertai rasa berdebar-debar.

Berdebar-debar dirasakan sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu. Keluhan ini semakin memberat bila sedang beraktifitas. Pasien juga sering merasa cepat lelah setelah beraktifitas. Selain sesak, pasien juga mengeluhkan demam. Demam dirasakan selama kurang lebih 2 minggu. Demam dirasakan naik-turun, dan tidak menentu antara siang maupun malam. Bila demamnya dirasakan naik, akan muncul keluhan nyeri pada sendi. Nyeri sendi dirasakan di siku, pergelangan tangan, jari jemari, paha dan lutut. Nyeri dirasakan berpindah-pindah sejak 1 bulan yang lalu. Sendi kadang tampak membengkak dan merah, hingga sulit digerakan. Selain itu, pasien juga mengeluhkan mual, dan muntah yang dialami terutama saat pasien hendak makan. BAK, frekuensi

3-4x/hari, kuning jernih, dan BAB 1x/hari, diare (-).

Riwayat muncul gerakan-gerakan yang tidak disadari pada anggota tubuh (-), muncul merahmerah berbentuk bulat pada kulit yang tidak gatal (-), muncul benjolan kulit yang tidak nyeri (-). ♣ Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien tidak pernah mengalami sesak sebelumnya. Riwayat asma (-), riwayat sakit jantung (-), riwayat demam rematik tidak diketahui. ♣ Riwayat Penyakit Keluarga/Lingkungan : Tidak ada di anggota keluarga pasien yang mengeluhkan keluhan seperti pasien. Riwayat asma (-) ♣ Riwayat Pengobatan : Pasien sempat dibawa ke RSUD Sampe dan dirawat selama 4 hari. Selanjutnya pasien di rujuk ke RSUD Bima dan dirawat selama 2 hari. ♣ Riwayat Kehamilan dan Persalinan : Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Selama hamil, ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya di Posyandu (> 4 kali selama kehamilan). Ibu pasien mengaku selama hamil dirinya tidak pernah mengalami mual muntah yang berlebihan pada bulanbulan pertama kehamilan. Ibu pasien juga tidak pernah menderita sakit berat, seperti tekanan darah tinggi, kejang, perdarahan, demam yang lama, ataupun trauma. Pasien lahir di Puskesmas, dibantu oleh bidan. Pasien lahir pada usia kehamilan cukup bulan dengan berat badan lahir 3000 gram dan bayi langsung menangis. Riwayat biru atau kuning setelah lahir disangkal. ♣ Riwayat Nutrisi :

Pasien makan teratur 3x/hari, dengan nasi dan lauk seperti tempe, tahu, ikan, daging dan ayam. pasien tidak terlalu menyukai sayur. Pasien sering mengkonsumsi makanan ringan di sekolahnya. ♣ Riwayat Imunisasi (Vaksinasi) : ♣ Lengkap menurut ibu pasien. Pasien tidak pernah terlambat mendapat imunisasi. Imunisasi terakhir yaitu pada usia 9 bulan.

PEMERIKSAAN FISIK (19 Februari 2015) 

Status Generalis Keadaan umum : sedang Kesadaran / GCS : compos mentis / E4V5M5 Tanda Vital  Tekanan Darah : 110/50 mmhg  Frekuensi nadi : 140 x/menit  Frekuensi napas : 32 x/menit  Suhu : 36,7oC  CRT : < 2 detik



Status Gizi BB : 25 kg TB : 130 cm Penilaian status gizi berdasarkan kurva CDC   



BB/PB = (25/24) x 100% = 104% = normal BB/U = (25/32) x 100% = 78% = malnutrisi sedang TB/U = (125/139) x 100% = 89% = malnutrisi ringan

Pemeriksaan Fisik Umum Kepala 

Bentuk

: normocephali (LK 21 cm)



Mata

: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks pupil (+/+) isokor,

edema palpebra (-/-), mata cowong (-/-), bercak Bitot (-), kornea/konjungtiva kering (-),   

ulkus kornea (-) Mulut : pucat (-), mukosa bibir kering (-), sianosis sentral (-) THT : otorhea (-), rinorhea (-), pernapasan cuping hidung (-) Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-), peningkatan tekanan vena jugularis (+) JVP (5+3) cmH20

Thoraks  Inspeksi : tulang iga tampak jelas, bentuk dan ukuran normal, pergerakan dinding dada simetris, retraksi (+)/(+), penggunaan otot bantú napas (+), ictus cordis terlihat pada ICS VI  Palpasi : pengembangan dinding dada simetris, ictus cordis teraba pada ICS VI línea axilaris anterior sinistra, thrill (+)  Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru Batas jantung atas ICS 2 Batas jantung kanan linea sternalis dekstra Batas jantung kiri ICS VI line axilaris anterior sinistra  Auskultasi : Cor → S1S2 tunggal, reguler, murmur sistolik (+) grade 4/6 di katup mitral penjalaran ke lateral, gallop (-). Pulmo → vesikuler (+/+), rhonki (+/+), wheezing (-/-) Abdomen :  Inspeksi : distensi (-), jejas (-), scar/luka bekas operasi (-)  Auskultasi : bising usus (+) normal  Perkusi : timpani (+), shifting dullness (-)  Palpasi : nyeri tekan (-), H/L/R tak teraba, turgor kulit normal

Ekstremitas Pemeriksaan

Ekstremitas Atas

Ekstremitas Bawah

Dextra

Sinistra

Dextra

Sinistra

Akral hangat

+

+

+

+

Edema

-

-

-

-

Pucat Muscle wasting Baggy pants Nyeri sendi (-)

-

-

-

-

-

-

-

-

Eritema marginatum (-) Nodulus subkutan (-) PEMERIKSAAN PENUNJANG 



Darah Lengkap Parameter

19/2/2015

27/2/2015

Nilai rujukan

HGB (g/dl)

10,1

11,2

13,0 – 18,0

RBC (10^6/uL)

4,13

4,6

4,5 – 5,5

HCT (%)

33,0

35,8

40,0 – 50,0

MCV (fL)

79,9

77,8

82,0 – 92,0

MCH (pg)

24,5

24,3

27,0 – 31,0

MCHC (g/dL)

30,6

31,3

32,0 – 37,0

WBC (10^3/uL)

13,7

11,36

4,0 – 11,0

PLT (10^3/uL)

214

50

150 – 400

Kimia Klinik Parameter

16/2/201

19/2/201

5

5

GDS

23/2/2015 27/2/201 5

5/3/2015 Nilai normal

106

< 160

1228

< 40

(mgl/dl) SGOT (mgl/dl)

663,1

SGPT

598,5

947

58,6

Reagen

< 41

(mgl/dl) Ureum (mgl/dl) Kreatinin

29

53

10 - 15

0,4

1,0

0,9 – 1,3

habis 0,9

33

(mgl/dl) Albumin

2,6

3,4

3,5 – 5,0

(g/dl) ASTO

400

Negatif

(IU/ml) RA/RF LED

Negatif 16

6

0 - 15

(mm/jam) 



Elektrolit 21/2/2015

Nilai normal

Na (mmol/L)

128

135 - 146

K (mmol/L)

3,6

3,4 – 5,4

Cl (mmol/L)

91

95 - 108

Foto Rontgen Thorax (21 Februari 2015)

Interpretasi:  Kardiomegali  Edema pulmo  Efusi pleura dekstra minimal