Laporan Kasus OD Katarak Senil Matur+OS Pseudofakia

BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

LAPORAN KASUS DAN REFERAT November 2011

OD KATARAK SENIL MATUR OS PSEUDOFAKIA

DISUSUN OLEH : Syukri La Ranti C11107180 PEMBIMBING : dr. M. Abrar Ismail KONSULEN : dr. Suliati P. Amir, Sp. M

DISUSUN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK PADA BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2011

1

LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN Nama

:

Ny. A.N

Umur

:

68 tahun

Jenis Kelamin

:

Perempuan

Suku Bangsa

:

Indonesia

Agama

:

Islam

Alamat

:

Jl. Mulia Baru

Pekerjaan

:

Ibu Rumah Tangga

Tgl. Pemeriksaan

:

21 November 2011

Rumah Sakit

:

RSWS

II. ANAMNESIS Keluhan Utama

: Penglihatan kabur pada mata kanan

Anamnesis terpimpin : Dialami sejak kurang lebih ± 1 tahun sebelum masuk Rumah Sakit. Penurunan penglihatan ini terjadi secara perlahan-lahan. Rasa melihat kabut (+), silau (-), gatal (-), mata merah (-), air mata berlebih (-), kotoran mata berlebih (-), rasa mengganjal (-), rasa berpasir (-), riwayat berobat sebelumnya (-). Riwayat menggunakan kaca mata minus (+) sejak tahun 1996 namun pasien sudah tidak bisa lagi melihat dengan jelas saat menggunakannya. Riwayat operasi katarak di mata kiri pada tahun 2009. Riwayat HT dan DM tidak ada

2

Tanda Vital: Keadaan umum

: Baik/ Gizi Cukup/ Sadar

Tekanan darah

: 120/70 mmHg

Nadi

: 80 x/ menit

Pernapasan

: 20 x/ menit

III. PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI A. INSPEKSI

Gambar 1.

No

Pemeriksaan

OD

OS

1.

Palpebra

Edema (-)

Edema (-)

2.

App. Lakrimalis

Lakrimasi (-)

Lakrimasi (-)

3.

Silia

Sekret (-)

Sekret (-)

4.

Konjungtiva

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

5.

Bola mata

Normal

Normal

6.

Mekanisme

Ke segala arah

Ke segala arah

muskular

3

7.

Kornea

Jernih

Jernih

8.

Bilik mata depan

Normal

Normal

9.

Iris

Cokelat, kripte (+)

Cokleat, kripte (+)

10

Pupil

Bulat,sentral,RC (+)

Bulat,sentral,RC (+)

11.

Lensa

Keruh

Jernih

B. PALPASI No

Pemeriksaan

OD

OS

1.

Tensi Okuler

Tn

Tn

2.

Nyeri Tekan

(-)

(-)

3.

Massa Tumor

(-)

(-)

4.

Glandula periaurikuler

Pembesaran (-)

Pembesaran (-)

C. Tonometri

:

TOD : 5/5,5 = 17,3 mmHg TOS : 5/5,5 = 17,3 mmHg

D. Visus

: VOD =1/300 LP = + + + + VOS = 6/9,6

E. Campus visual

: Tidak dilakukan pemeriksaan

F. Color Sense

: Tidak dilakukan pemeriksaan

G. Light Sense

: Tidak dilakukan pemeriksaan

4

H. Penyinaran Oblik Pemeriksaan

OD

OS

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Jernih

Jernih

Normal

Normal

Iris

Cokelat, kripte (+)

Cokelat, kripte (+)

Pupil

Bulat,sentral,RC (+)

Bulat,sentral,RC (+)

Lensa

Keruh

IOL

Konjungtiva Kornea Bilik mata depan

I.

Keratometri

5

J.

Biometri

K. Funduskopi

:

: FOD: Refleks fundus (-) terhalang kekeruhan lensa FOS: Refleks fundus (+), papil N.II batas tegas, CDR 0,3, a/v=2/3, refleks fovea (+), Retina perifer kesan normal.

L. Slit Lamp 

SLOD: Konjungtiva hiperemis (-), kornea keruh (-), BMD, iris, dan pupil normal, lensa keruh penuh.



SLOS: Konjungtiva hiperemis (-), kornea keruh (-), BMD, iris, dan pupil dalam batas normal, lensa IOL.

M. Resume Seorang perempuan, 68 tahun datang ke poliklinik mata RSWS penglihatan kabur pada mata kanan yang berlangsung secara perlahan-lahan sejak satu tahun yang lalu. Rasa melihat kabut (+). Riwayat menggunakan kacamata minus (+) sejak tahun 1996. Riwayat operasi katarak pada mata kiri tahun 2009. Pada pemeriksaan inspeksi ditemukan lensa kesan keruh pada OD. Pada pemeriksaan palpasi dan tonometri ODS dalam batas normal. Pada pemeriksaan visus didapatkan VOD = 1/300 , VOS=6/9,6

6

Pada pemeriksaan oftalmoskopi ditemukan FOD = refleks fundus (-), FOS = dalam batas normal. Pada pemeriksaan slit lamp didapatkan SLOD = lensa keruh total, SLOS = dalam batas normal, lensa IOL.

N. Diagnosis OD Katarak Senil Matur OS Pseudofakia

O. Penatalaksanaan - OD Ekstraksi Katarak - Lensa IOL

DISKUSI Pasien ini didiagnosis dengan ulkus kornea berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis pasien datang dengan keluhan utama penurunan penglihatan pada mata kanan. Yang dialami sejak kurang lebih ± 1 tahun sebelum masuk Rumah Sakit. Penurunan penglihatan ini terjadi secara perlahan-lahan. Pasien merasa melihat kabut, tidak ada keluhan silau, gatal, mata merah, air mata berlebih, kotoran mata berlebih, rasa mengganjal, dan rasa berpasir, Pasien juga memiliki riwayat operasi katarak di mata kiri pada tahun 2009. Dan tidak terdapat riwayat HT dan DM tidak ada Pada pemeriksaan inspeksi ditemukan lensa kesan keruh pada OD. Pada pemeriksaan palpasi dan tonometri ODS dalam batas normal. Pada pemeriksaan visus didapatkan VOD = 1/300 , VOS=6/9,6. Pada pemeriksaan oftalmoskopi ditemukan FOD = refleks fundus (-), FOS = dalam batas normal. Pada pemeriksaan slit lamp didapatkan SLOD = lensa keruh total, SLOS = dalam batas normal, terdapat lensa IOL.

7

Terapi yang akan dilakukan pada pasien ini adalah ekstraksi katarak dengan teknik fekoemulsifikasi disertai pemasangan implan IOL pada mata kanan.

8