Laporan Kasus Obstetri Gemeli Ok

 

LAPORAN KASUS OBSTETRI G3P1A1H1 UK 36 -37 MINGGU G/H/IU DENGAN KETUBAN PECAH DINI

NAMA : PUJI NURHIDAYATI NIM : H1A 010 034

PEMBIMBING : d! G!N! SUTAMA" S#!OG

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA DI SM$ KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN $AKULTAS KEDOKTERAN UNI%ERSITAS MATARAM RSUD PRAYA NTB &014

 

KATA PENGANTAR  PENG ANTAR 

Puji syukur penulis panjatkan panjatkan kehadirat kehadirat Tuhan Ya Yang Maha Esa, karena atas berkat dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini tepat pada waktunya. Laporan kasus yang berjudul !"P#$#%#  !"P#$#%# &' ()-(* Minggu+T+%+& engan ketuban Peah ini/ ini disusun dalam rangka mengikuti 'epaniteraan 'linik Madya di 0agian+1M2 3bstetri dan !inekologi 4umah 1akit &mum aerah Praya. Pada kesempatan ini, penulis ingin menguapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah banyak memberikan bimbingan kepada penulis. ". r.  'etut Puspa Puspa $mbara, $mbara, 1p.3!, 1p.3!, selaku selaku 'etua 'etua 1M2 3bstetr 3bstetrii dan !inekologi !inekologi 41& 41& 6. (. 8. 9.

Praya selaku super5isor. r. ewi 7ijayan 7ijayanti, ti, 1p.3 1p.3! ! selaku super5isor super5isor.. r. !.N. 1utama, 1utama, 1p.3!, 1p.3!, selaku super5 super5isor isor sekaligus sekaligus pembim pembimbing. bing. r. Yuaris 7idy 7idyo o &tomo, &tomo, 1p.3! selaku super5i super5isor sor.. 1emu 1emuaa piha pihak k ya yang ng tida tidak k da dapa patt diseb disebut utka kan n sa satu tu pe pers rsat atu u ya yang ng te tela lah h memb memberi erika kan n

 bantuan kepada penulis. $khirnya penulis menyadari bahwa dalam penulisan laporan kasus ini masih banyak  kekura kek uranga ngan. n. 3leh 3leh karena karena itu, itu, kritik kritik dan saran saran ya yang ng bersi:a bersi:att memban membangun gun sangat sangat penuli penuliss harapkan demi kesempurnaan laporan kasus ini. 1emoga 1em oga lapora laporan n kasus kasus ini dapat dapat member memberika ikan n man:aat man:aat dan tambah tambahan an penget pengetahu ahuan an khususn khu susnya ya kepada kepada penuli penuliss dan kepada kepada pembaa pembaa dalam dalam menjala menjalanka nkan n prakte praktek k seharisehari-har harii sebagai dokter. Terima kasih. Mataram, esember 6#"8

Penulis

BAB I PENDAHULUAN

'ehamilan kembar + kehamilan multipel adalah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih. leb ih. ada 6 maam maam kehami kehamilan lan kembar kembar,, yaitu yaitu,, pertam pertamaa kehami kehamilan lan kembar kembar dua tel telur ur atau atau disebut juga dengan kembar di;igotik+ kembar :raternal, dan kedua kembar satu telur atau kembar mono;igotik 'ehamilan kembar termasuk kehamilan dengan risiko tinggi, karena angka kematian  perinatal (-9 kali lebih tinggi dari kehamilan tunggal, dan kematian neonatus "# kali lebih tinggi dari kehamilan tunggal, beberapa penyebabnya antara lain "*< mengalami persalinan 2

 

 preterm => (* minggu?, 6(< mengalami persalinan preterm dini =>(6 minggu?, 68< mengalami berat badan lahir rendah => 69## 69## g? dan 6)< 6)< mengalami berat badan lahir sangat rendah => "9## g? ".@,"#  disamping disamping itu juga risiko gangguan gangguan mental dan :isik ditemukan ditemukan 6A lebih besar pada kehamilan kembar, erebral palsy 8A dan "* A lebih sering pada kehamilan gemeli dan triplet dan PBT ditemukan pada "8-69< pada gemelli dan lebih besar pada triplet dan Cuadruplet. 1edangkan morbiditas maternal juga meningkat pada kehamilan kembar antara lain diabetes gestasional (-)A lebih tinggi pada kehamilan gemeli dan Preeklampsia 6,)A lebih tinggi pada kehamilan gemeli. " 1eara keseluruhan, angka kejadian kehamilan kembar semakin meningkat. 1aat ini (< dari kehamilan adalah kehamilan kembar dan sebagian besarnya merupakan gemelli. Pada tahun 6##(, teratat "(),(6D kehamilan kembar terlahir di $merika serikat,   Menurut  National Center for Health Statistics  Statistics   i $1, angka angka kejadi kejadian an kehami kehamilan lan kembar kembar telah telah meni me ning ngka katt seki sekita tarr D# < se seja jak k tahu tahun n "@D# "@D#.. ha hall in inii bi bias as di dise seba babk bkan an ba bany nyak ak ha hall diantarany dianta ranya,:ak a,:aktor tor geneti genetik, k, usia, usia, parita paritass ibu, ibu, dan bebera beberapa pa terapi terapi ya yang ng diguna digunakan kan untuk  untuk  ",( mengobati in:ertilitas.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA &!1! D'()*)+)

'ehamilan kembar atau kehamilan multipel adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. " 'ehamilan multipel dapat berupa kehamilan kembar+ gemeli =6 janin?, triplet =(  janin?, kuadraplet =8 janin?, Cuintuplet =9 janin? dan seterusnya dengan :rekuensi kejadian 6

yang semakin jarang sesuai dengan hokum hellin. 3

 

%ukum hellin menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan kembar dan tunggal adalah "D@, untuk triplet "D@6, untuk kuadraplet "D@(, dan seterusnya. 'ehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita, dokter, tenaga medis lainnya dan masyarakat itu sendiri. Morbiditas dan mortalitas mengalami peningkatan yang nyata pada kehamilan dengan janin kembar oleh karena itu mempertimbangkan kehamilan kembar sebagai kehamilan dengan komplikasi bukanlah hal yang berlebihan. 'ehami 'eh amilan lan kembar kembar biasany biasanyaa berasal berasal dari dua o5um o5um yang terpisah terpisah yang yang ter:e ter:ert rtili ilisas sasii ya yang ng dise disebu butt se seba baga gaii di;y di;ygo gott atau atau  fraternal twins".( 

sedangkan sedangkan kembar  kembar 

mono;igot adalah hasil pembelahan dari satu o5um yang ter:ertilisasi. 1eara keseluruhan kurang lebih (# < dari kehamilan kembar adalah kembar mono;igotik dan *# < nya adalah kembar di;igotik.

&!&! E#)d',).)

1eara keseluruhan, keseluruhan, angka kejadian kejadian kehamilan kehamilan kembar kembar semakin semakin meningkat. meningkat. 1aat ini (< dari kehamilan adalah kehamilan kembar dan sebagian besarnya merupakan gemelli.   $ngka kejadian kembar mono;igotik di seluruh dunia relati: konstan yaitu 8 dari "### kehamilan. 'ehamilan kembar di;igotik berhubungan dengan double o5ulasi dan angka kejadiannya  ber5ariasi sesuai ras dan dipengaruhi oleh usia ibu dan paritasnya. $ngka kembar di;igotik  terting tert inggi gi terdap terdapat at di negaranegara-neg negara ara $:rik $:rikaa yaitu yaitu "#-8# "#-8# per "### "### kehami kehamilan lan,, diikut diikutii oleh oleh 'auk 'a ukasi asiaa sebesa sebesarr **-"# "# pe perr "# "### ## ke keha hami mila lan, n, da dan n teren terenda dah h $sia sia seban sebanya yak k ( pe perr "# "### ## kehamilan.(,8

&!3!

E).)

0ang 0a ngsa sa,,

here heredi dita tas, s,

umur

dan

pari parita tass

han any ya

mempu empuny nyai ai

pe peng ngar aruh uh

te terh rhad adap ap

kehamilankembar yang berasal dari 6 telur. Buga obat klomid dan hormone gonadotropin yang yang diperg dipergun unaka akan n untuk untuk menimb menimbulk ulkan an o5ulasi o5ulasi dilapo dilaporka rkan n menyeb menyebabk abkan an kehami kehamilan lan di;igotik.2aktor F :aktor tersebut dan mungkin pula :aktor lain dengan mekanisme tertentu menyeb men yebabk abkan an matang matangny nyaa 6 atau atau lebih lebih :olike :olikell de !raa: !raa: atau atau terben terbentuk tukny nyaa 6 o5 o5um um atau atau lebihdalam satu :olikel. 'emungkinan pertama dibuktikan dengan ditemukannya 6" korpora lutea pada kehamilan kembar. Pada :ertilisasi in 5itro dapat pula terjadi kehamilan kembar,  jika telur F telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yangkemudian dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu. 4

 

Padakembar yang berasal dari satu telur, :aktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak  ataused ata usediki ikitt sekali sekali mempen mempengar garuhi uhi terjadi terjadiny nyaa kehami kehamilan lan kembar kembar itu. itu. iperk iperkirak irakan an di sini sini sebabn seb abnya ya adalah adalah :aktor :aktor pengha penghamb mbat at yang yang mempen mempengar garuhi uhi segmen segmentasi tasi sebelum sebelum blastu blastula la terbentuk,menghasilkan kehamilan kembar dengan 6 amnion, 6 korion, dan 6 plasenta seperti  pada kehamilan kembar di;igotik. 0ila :aktor penghambat terjadi setelah blastula tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 6 amnion, sebelum  primiti5e streak tampak, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan " amnion. 1etelah  primiti5e streak terbentuk, maka akan terjadi kembar dempet dalam berbagai bentuk.

&!4!

$2 R) R)+)2

2akt 2aktor or-: -:ak akto torr yan ang g meny menyeb ebabk abkan an mata matang ngny nyaa 6 at atau au le lebi bih h :o :oli like kell de !raa: !raa: at atau au terbentuknya 6 o5um atau lebih dalam satu :olikel a. 4as 4as $:rika-$m $:rika-$merika erika memiliki memiliki keenderung keenderungan an untuk untuk kehamilan kehamilan kembar kembar paling paling  besar dibandingkan ras lain. Myrianthopoulus ="@*#? mendapatkan bahwa pada wanita kulit putih terdapat " kehamilan kembar dari "## kehamilan, dan "  D#  pada wanita kulit hitam. 'ehamilan kembar di $sia lebih sedikit. i Bepang angka kejadian hanya " dari "99 kehamilan.",(  b. &sia 'ejadian kehamilan kembar mulai dari # pada pubertas di mana akti5itas o5arium minimal, dan menapai punaknya pada usia (* tahun. ari penelitian-penelitian di simpulkan bahwa wanita berusia lebih dari (# tahun mempunyai kesempatan lebih besar mendapatkan hasil konsepsi kembar. 1etelah usia 8# tahun :rekuensi kehamilan kembar menurun kembali. 9,) . Paritas 7anita 7a nita yang telah hamil satu kali atau lebih sebelumny sebelumnya, a, terutama terutama kehamilan kehamilan kembar meningkatkan risiko hamil kembar.9 d. %ereditas 4iwayat 4iway at kehamilan kehamilan kembar kembar pada keluarga keluarga meningkatk meningkatkan an kemungkin kemungkinan an untuk  untuk  kehamilan kembar.  1ebagai :aktor penentu kehamilan kembar, genotip ibu jauh lebih leb ih pe pent ntin ing g da dari ripa pada da ay ayah ah da dan n pa pada da umum umumny nyaa te terb rbat atas as pa pada da ke keha hami milan lan 9,)

di;igotik.   e. !ona !onado dotr trop opin in Endo Endoge gen n",6 5

 

0enirshke dan 'im mengemukakan alasan untuk mengkaitkan kenaikan kadar  21% endogen dengan proses terjadinya terjadinya kehamilan kehamilan kembar kembar di;igotik di;igotik spontan. spontan. 1alah satu kemungkin kemungkinan an untuk untuk menimbulka menimbulkan n peningkata peningkatan n yang tampak nyata nyata adalah pelepasan gonadotropin hipo:ise dalam jumlah yang lebih besar daripada la;imnya selama siklus spontan pertama setelah penghentian kontrasepsi. ",6,8

:. Prep reparat arat kes kesu ubu bura ran n nduksi o5ulasi dengan menggunakan preparat gonadotropin = folicle =  folicle stimulating  hormone plus hormone  plus chorionic gonadotropin gonadotropin ?  ? atau klomi:en, akan meningkatkan seara ny nyata ata kemung kemungkin kinan an o5ulasi o5ulasi o5um o5um yang yang jumlah jumlahny nyaa lebih lebih dari dari satu. satu. nsiden nsiden multi:etus sesudah terapi gonadotropin adalah 6# hingga 8# persen, dan pada salah satu kasus terjadi abortus sebanyak "" janin . nduksi o5ulasi kemungkinan akan meningkatkan kehamilan kembar, baik di;igotik maupun mono;igotik. g. 2ert 2ertil ilisa isasi si n Gitr tro o",6,* 'ehamilan kembar lebih sering terjadi pada kehamilan yang disebabkan oleh :ertilisasi in 5itro, dan kini sudah dilahirkan beberapa bayi kembar tiga atau triplet setelah :ertilisasi in 5itro. 0ayi kembar empat kuadruplet yang lahir hidup,  pernah dilahirkan di $ustralia dan di negara lainnya setelah tindakan :ertilisasi in 5itro. 1ebagian dokter mengupayakan :ertilisasi semua o5um yang dikumpulkan sesud ses udah ah meng mengin indu duks ksii supe supero ro5u 5ulas lasii da dan n ke kemu mudi dian an mena menaru ruh h le lebi bih h da dari ri satu satu  blastokist di dalam uterus.

&!3!

K.+)()2+)

a. 'emb 'embar ar Mon Mono; o;ig igot otik ik 'embar 'em bar mono; mono;igo igotik tik atau identi identik, k, munul munul dari dari suatu suatu o5um o5um tungga tunggall yang yang dibuahi yang kemudian membagi menjadi dua struktur yang sama, masing-masing dengan potensi untuk berkembang menjadi suatu indi5idu yang terpisah. %asil akhir dari proses pengembaran mono;igotik tergantung pada kapan pembelahan terjadi, dengan uraian sebagai berikut "? $pab $pabil ilaa pe pemb mbela elaha han n terja terjadi di di da dala lam m *6 jam pertam pertamaa setel setelah ah pe pemb mbua uaha han, n, maka dua embrio, dua amnion, serta dua horion, akan terjadi kehamilan diamnionik dan dihorionik. 'emungkinan terdapat dua plasenta yang berbeda atau suatu plasenta tunggal yang menyatu.

6

 

!ambar.. 6.". plasenta dikorion diamnion yang terjadi pada pembelahan *6 jam setelah o5ulasi !ambar

6? $pabila $pabila pembelahan pembelahan terjadi terjadi antara antara hari ke-8 ke-8 dan ke-D, ke-D, maka maka dua embrio embrio akan akan terjadi, masing-masing dalam kantong yang terpisah, dengan horion bersama, dengan

demikian

menimbulkan

keham amil ilaan

kembar

diamn amnionik,

monohorionik.

!ambar.. 6.6. plasenta monokorion diamnion yang terjadi pada pembelahan setelah hari ke-8 !ambar dan ke D setelah o5ulasi

(? $pab $pabil ilaa terj terjad adii se seki kita tarr D hari hari se sete tela lah h pe pemb mbua uaha han n di dima mana na amni amnion on te tela lah h terbentuk, maka pembelahan akan menimbulkan dua embrio dengan kantong amnion bersama, atau kehamilan kembar monoamnionik, monohorionik.

!ambar 6.(. plasenta monokorion monoamnion yang terjadi setelah pembelahan D hari pasa o5ulasi

8? $pab $pabil ilaa pemb pembua uaha han n terj terjad adii lebi lebih h be bela laka kang ng la lagi gi,, yai aitu tu se sete tela lah h le lemp mpen eng g embrio emb rionik nik terben terbentuk tuk,, maka maka pembel pembelaha ahanny nnyaa tidak tidak lengka lengkap p dan terben terbentuk  tuk  kembar yang menyatu.9  7

 

 b. 'embar i;igot 'embar 'em bar di;igo di;igotik tik atau :ratern :raternal al adalah adalah kembar kembar yang yang diseba disebabka bkan n dari dari dua o5um o5u m yang yang terpisah terpisah.. 'embar 'embar di;igo di;igotik tik terjadi terjadi dua kali kali lebih lebih sering sering daripa daripada da kembar mono;igotik dan insidennya dipengaruhi oleh sejumlah :aktor antara lain yaitu ras, riwayat keluarga, usia maternal, paritas, nutrisi dan terapi in:ertilitas. ",9 

!ambar 6.8. kembar di;igotik 

0erikut table Perbedaan kembar di;igotik dan mono;igotik, yaitu  P''d* J'*)+ 2'.,)* M" '.)*" ))" 25.) U25* *#.)2  S)d)2 ) T** d,)** P.+'* K)* A,*)* R5#

M*))2 1ama 1ama 1ama 1ama 1ama+ kidal 1atu+ dua 1atu + dua 1atu + dua 1ama

D)))2   1ama+ tidak   0erbeda 0erbeda 1ama 1ama ua terpusah+ bersatu ua ua 0erbeda

!ambar 6.9. tipe plasenta pada kembar di;igotik dan mono;igotik 

8

 

&!!

P()+.)

Pada kehamilan kembar sering terjadi distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransi dan seringkali terjadi partus prematurus. Lama kehamilan kembar dua rata-rata 6)# hari, triplet 68) hari dan kuadruplet 6(9 hari. " 0erat lahir rata-rata kehamilan kembar H 69## gram, triplet "D## gram, kuadriplet "8## gram. gra m. Penent Penentuan uan ;igosi ;igositas tas janin janin dapat dapat ditent ditentuka ukan n dengan dengan meliha melihatt plasen plasenta ta dan selapu selaputt ketuban pada saat melahirkan. ",9  0ila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan dengan korion, maka bayi tersebut adalah mono;igotik. 0ila selaput amnion dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa mono;igotik tetapi lebih sering di;igotik. Pada kehamilan kembar  di;igotik di;ig otik hampir selalu berjenis kelamin berbeda. berbeda. 'embar dempet dempet atau kembar siam terjadi  bila hambatan pembelahan setelah diskus embrionik dan sakus amnion amnion terbentuk.",9,*  'ira-kira "+( kehamilan mono;igotik mempunyai 6 amnion, 6 korion, dan 6 plasenta, dan  banyak ditemukan 6 plasenta tersebut menjadi " sehingga keadaan ini sering tidak dapat dibedakan dengan kembar di;igot. 1edangkan 6+( dari kehamilan mono;igotik mempunyai "  plasenta, " korion dan satu atau dua amnion. Pada kembar monoamniotik kematian bayi sangat tinggi karena terdapat lilitan tali pusat.D 'embar mono;igotik yang dihasilkan dari :ertilisasi o5um tunggal dengan sperma tunggal, selalu berjenis kelamin sama. 'ehamilan mono;igot ini kemudian dapat menjadi monokoriotik monoamniotik, monokoriotik diamniotik atau dikoriotik diamniotik tergantung  pada tahap pembelahan apa ;igot membagi menjadi dua embrio.8  Normalnya Normalnya,, kembar  kembar  mono;igot mempunyai karakteristik :isik =kulit, rambut, warna mata, pertumbuhan tubuh? dan genetik =karakteristik darah $03, M, N? yang sama, dan seringkali merupakan /ermin/ antara satu dan yang lainnya =satu bayi kembar menggunkan tangan kanan, yang satu lagi kidal?. 'ejadian kembar mono;igot ini tidak terkait dengan genetik. 'ehamilan ini terjadi seara aak pada "  69# kehamilan. "# 1eara umum, derajat dari perubahan :isiologis maternal lebih besar pada kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester  sering mengalami mual dan muntah yang lebih sering daripada kehamilan-kehamilan tunggal. Perluasan 5olume darah maternal normal adalah 9## ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan darah dar ah dengan dengan persali persalinan nan per5ag per5aginam inam adalah adalah @(9 ml, atau hampir hampir 9## ml lebih lebih banyak  banyak  dibanding dengan persalinan dari janin tunggal.9 Massa Ma ssa erit eritro rosit sit juga juga meni mening ngka kat, t, na namu mun n sear searaa pr prop opor orsio siona nall le lebi bih h sedik sedikit it pa pada da kehamilan-ke keham ilan-kehamil hamilan an kembar kembar dua dibanding dibanding pada kehamilan kehamilan tunggal, tunggal, yang yang menimbulka menimbulkan n 9

 

/anemia /anem ia :isiologis/ :isiologis/ yang lebih nyata. nyata. 'adar haemoglobin haemoglobin kehamilan kehamilan kembar gemelli gemelli ratarata sebesar sebesar "# g+dl g+dl dari dari 6# minggu minggu ke depan. depan. 1ebaga 1ebagaima imana na diperb diperband anding ingkan kan dengan dengan kehamilan tunggal, cardiac output   meningkat meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung ser serta peningkatan  stroke volume.  volume.  &ku kura ran n uteru teruss yan ang g le leb bih bes esar ar de den nga gan n ja jan nin  banyak meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan. &terus dan isinya ",9

dapat menapai 5olume "# L atau lebih dan berat lebih dari 6# pon.   'husus dengan kembar gemelli mono;igotik, dapat terjadi akumulasi yang epat dari  jumlah airan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut. alam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang ukup besar serta pemindahan banyak 5isera abdominal selain juga paru dengan peninggian dia:ragma.",9  &kuran dan berat dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi keberadaan wanita untuk lebih sekedar duduk. Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, :ungsii ginjal maternal dapat mengalami :ungs mengalami komplikasi komplikasi yang serius, besar kemungkin kemungkinanny annyaa sebagaii akibat dari uropati obstrukti:. sebaga obstrukti:. 'adar kreatinin kreatinin plasma plasma serta uri urine ne output output maternal dengan segera kembali ke normal setelah persalinan. 0erbagai maam stress kehamilan serta kemungkin kemu ngkinan-kem an-kemungk ungkinan inan dari komplikasi-k komplikasi-kompl omplikasi ikasi maternal maternal yang serius hampir hampir tanpa keuali akan lebih besar pada kehamilan kembar.",9

&!6!

P'5,58* J J*)*

0erat badan janin pada kehamilan kembar lebih ringan daripada janin pada kehamilan tunggal tungg al pada umur kehamilan kehamilan yang sama. 1ampai kehamilan (# minggu minggu kenaikan kenaikan berat  badan janin kembar sama dengan janin kehamilan tunggal. 1etelah itu, kenaikan berat  badan lebih keil, mungkin karena regangan yang berlebihan menyebabkan peredaran darah plasenta mengurang. 0erat badan satu janin pada kehamilan kembar rata-rata "### g lebih ringan daripada kehamilan tunggal. 0erat badan bayi yang baru lahir umumnya  pada kehamilan kembar kurang dari 69## gram, pada triplet kurang dari 6### gram dan untuk kuadruplet kurang dari "9## gram. ",(,"" 1elain itu, berat badan kedua janin pada kehamilan kembar tidak sama, dapat berbeda antara 9# sampai "###g. Pada kembar di;igotik plasenta yang satu dapat berimplantasi lebih menguntungkan, dipandang dari sudut tempat pada dinding uterus dan penyediaan darah, daripada plasenta yang lain. engan demikian, pertumbuhan plasenta itu serta  janinnya lebih baik daripada plasenta yang lain serta janinnya. emikian juga kehamilan kembar mono; kembar mono;igo igotik tik pembag pembagian ian darah darah pada pada plasen plasenta ta untuk untuk kedua kedua janin janin tidak tidak sama, sama, " sehingga yang satu kurang bertumbuh dibandingkan dengan yang lain. Pada kembar  10

 

mono mo no;i ;igo goti tik k tida tidak k jaran jarang g pe pemb mbul uluh uh da darah rah da dalam lam pl plase asent ntaa un untu tuk k ja jani nin n yang satu satu  beranostomosis dengan pembuluh darah untuk janin yang lain. $nastomosis ini bisa antar   pembuluh arteri, antara arteri dengan 5ena =arteri dikenali sebagai pembuluh yang menyilang meny ilang di atas 5ena? atau antar pembuluh pembuluh 5ena. %ubungan 5askuler 5askuler antar janin yang  paling mengganggu adalah hubungan arteri dengan 5ena =anastomosis arteri5enosa?. ",(

$nastomosis kadangkala terlihat pada plasenta dikorionik. $nas $n asto tomo mosi siss ar arte teri rio5 o5en enos osaa dapa dapatt terj terjad adii u uku kup p awal awal da dala lam m ke keha hami mila lan n da dan n mempunyai jumlah serta ukuran yang sangat beragam. $kibat anastomosis tersebut, darah akan dipompakan dari pembuluh arteri ke dalam 5ena, keluar dari janin yang satu ke dalam janin yang lain. ( E:ek yang timbul dari anostomosis arterio5enosa dapat sangat menonjol. janin kembar mono;igotik yang satu dapat berukuran jauh lebih keil daripada  janin lainnya akibat malnutrisis intrauteri kronis. Perubahan anatomis pada janin kembar  yang per:usinya di bawah normal menyerupai keadaan yang dijumpai pada janin tunggal dengan retardasi pertumbuhan karena plasenta mengalami in:ark yang luas. ",(

Gambar : kembar monozigot pada1 kantung amnion menun!ukkan ter!adi perbedaan pertumbuhan !anin

0ila tidak keseimbangan terjadi pada kehamilan yang lebih tua, dapat terjadi sindrom tran:usi :etal = twin"twin tranfusion s#ndrom ?. Banin yang menerima darah lebih banyak  =h#pert h#pertranfu ranfused sed recipent  recipent ? ad adala alah h lebi lebih h be besar sar,, hi hipe per5 r5ol olem emik ik,, hi hipe per5 r5is isko kosit sitas, as, da dan n  polisitemia dengan hidramnion dan bahkan dengan gagal jantung, sedangkan janin kemb kembar ar yang ang kura kurang ng menda endapa patk tkan an per: per:us usii = underperfusion underperfusion?? meng mengala alami mi retar retarda dasi si  pertumbuhan dan anemia.",6,8,*,D

 

!ambar  twin trans:usin syndrome, menunjukkan bayi pertama lebih puat dan bayi kedua terlihat hitam dan menunjukkan polisitemia

Banin yang yang terganggu terganggu pertumbuhann pertumbuhannya ya menjadi menjadi suatu monstrum monstrum yang dinamakan dinamakan akardi aka rdius. us.$ka $kardi rdiaku akuss ase:alu ase:aluss ial ialah ah monst monstrum rum ya yang ng hanya hanya terdir terdirii atas atas panggu panggull dan 11

 

ekstremitas bawah. $kardiakus akornus ialah monstrum tanpa badan. $kardiakus amor:us ialah monstrum tanpa bentuk yang terdiri atas jaringan ikat yang mengandung berbagai alat rudimenter dan diliputi kulit. ",6,(

!ambar  akardiakus ase:alus

Pada kehamilan kembar di;igotik di;igotik janin dapat juga meng mengalami alami kelainan. 'adangkadang satu janin meninggal dan yang lainnya tumbuh terus sampai matur. Banin yang mati dapat diresorbsi sama sekali atau masih ditemukan dalam uterus. alam hal terakhir  airan amnion dapat diserap semua dan janin berubah menjadi gepeng = fetus = fetus $apiraseus atau kompressus kompressus?. ?. Pada persalinan :etus papiraseus dapat mendahului janin yang normal, sehingga menyebabkan kesukaran diagnosis, atau dapat tertinggal dalam uterus yang menyebabkan in:eksi dan perdarahan. plasenta :etus papiraseus biasanya berwarna putih, keras, :ibrotik, dan berbatas tegas.(,""

&!7!

D)*+)+

&!7! &! 7!1! 1!

G' G'. . d* d* *d *d 

!angguan yang biasanya munul pada kehamilan akan meningkat pada kehmilan kembar. E:ek dari kehamilan kembar pada ibu antara lain tekanan pada pel5is yang lebih  berat dan lebih awal, nausea, sakit punggung, 5arises, konstipasi, hemoroid, distensi abdominal dan kesulitan berna:as. $kti5itas :etus lebih banyak dan persisten pada kehamilan kembar.9 iagnosis kehamilan kembar *9< didapatkan dari penemuan :isik, tanda-tanda yang harus diperhatikan pada kehamilan kembar adalah ",(,9 a. &terus lebih lebih besar =I8 m? dibandingk dibandingkan an usia kehamilanny kehamilannya. a.  b. Penambahan berat badan ibu yang menolok yang tidak disebabkan oleh edema atau obesitas. . Polihi Polihidra dramni mnion. on. d. 0allotement 0allotement lebih lebih dari dari satu :etus. e. 0anyak 0anyak bagian bagian keil keil yang yang teraba. teraba. 12

 

:. &terus terdiri dari tiga tiga bagian bagian besar besar janin. janin. g. Terde Terdenga ngarny rnyaa denyu denyutt jantun jantung g janin janin yang yang letakny letaknyaa berjauh berjauhan an dengan dengan perbed perbedaan aan keepatan paling tidak D dpm. h. Palpasi Palpasi satu atau lebih :etus pada :undus :undus setelah melahirkan melahirkan satu bayi. &! &!7! 7!&! &! L L  ) )5, 5,

 Nilai hematokrit dan hemoglobin dan jumlah sel darah merah menurun,  berhubungan dengan peningkatan 5olume darah. $nemia mikrositik hipokrom seringkali munul pada kehamilan kembar. 'ebutuhan :etus terhadap besi =2e? melebihi kemampuan maternal untuk mensuplai 2e didapatkan pada trimester kedua. 9 Pada tes toleransi glukosa didapatkan gestasional M dan gestasional hipoglikemi sering ditemukan pada kehamilan kembar. Pada kehmilan kembar horioni gonadotropin pada urin, estriol dan pregnanendiol meningkat. menin gkat. 'ehamilan 'ehamilan kembar kembar juga dapat didiagnosis didiagnosis deng dengan an pemeriksaan pemeriksaan peningkata peningkatan n serum al:a :etoprotein ibu walaupun pemeriksaan ini tidak dapat berdiri sendiri. Tidak ada tes  biokimia yang dapat membedakan kehamilan kehamilan tunggal atau kembar.),@ &! &!3! 3!1! 1! U. U. + +* *  () () 1eharusnya Pemeriksaan &1! rutin dilakukan pada ibu hamil baik dengan kehamilan

tunggal maupun kembar, adapun yang dapat dinilai dari pemeriksaan &1! sebagai diagnosis kehamilan kembar adalah  •

5iabilitas, korionisitas, kelainan kongenital mayor, dan nuhal translueny =NT? pada

•

 pada usia kehamilan "#-"( minggu.. minggu..(,8,9  'orionisitas dinilai dengan &1! pada usia kehamilan "#-"8 minggu. (,8,9 Pengukuran panjang ser5iks dengan menggunakan &1! trans5aginal berguna untuk 

•

mempred mem prediks iksii terjad terjadiny inyaa persali persalinan nan preterm preterm.. Panjan Panjang g ser5ik ser5ikss > 69 mm pada pada usia usia •

kehamilan 68 minggu merupakan prediktor terjadinya persalinan preterm. 6  Penila Pen ilaian ian opple opplerr dilaku dilakukan kan setelah setelah usia usia kehami kehamilan lan 68 minggu minggu.. Perbed Perbedaan aan rasio rasio sistoli sist olik-d k-dias iastol tolik ik arteri arteri umbili umbilikal kalis is =1$&? =1$&? antara antara kedua kedua janin janin I #,8, #,8, memili memiliki ki sensiti5itas sensiti 5itas sebesar 86-*(< 86-*(< dalam memprediksi memprediksi terjadinya terjadinya berat badan lahir rendah. rendah. Perbedaan pulsatilit# inde%  Perbedaan pulsatilit# memiliki sensiti5itas sensiti5itas *D< dalam memprediksi memprediksi inde%  =P? I #,9 memiliki  perbedaan berat badan I 6#< antara kedua janin.) 

&ntuk membedakan o • •

ikorion8 E5aluasi adanya kelainan struktur usia kehamilan 6#-66 minggu. Penilaian pertumbuhan janin seara serial usia kehamilan 68,6D, dan (6 minggu, kemudian tiap 6-8 minggu 13

 

Monokorion(,8 ". Peme Pemerik riksaa saan n nu nuh hal al tr tran anslu slue eny ny be berg rgun unaa un untu tuk k skrin skrinin ing g an aneu eupl ploi oidi di da dan n tida tidak  k 

o

 berman:aat untuk memprediksi adanya TTT1. TTT1. 6. Perbed Perbedaan aan NT I 6#< berhub berhubung ungan an dengan dengan risiko risiko kematian kematian janin janin sebesar sebesar )(< dan risiko terjadinya TTT1 yang berat sebesar 96