Laporan Kasus Nstemi Mitha

LAPORAN KASUS INFARK MIOKARD TANPA ST ELEVASI (NSTEMI)

Disusun oleh : dr. Paramitha Kusuma Pembimbing : dr. Judy Dermawan, M.MKes dr. Ni Ketut Tini Utami

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PALU FEBRUARI 2015

1

BAB I PENDAHULUAN

Infark Miokard Akut tanpa elevasi ST (Non ST Segment Elevation Myocardial Infarction = NSTEMI) merupakan bagian dari sindroma koroner akut (SKA) yang terdiri dari Angina Pectoris Tak Stabil, Infark Miokard Akut tanpa elevasi ST,dan Infark Miokard Akut dengan elevasi ST. Angina pectoris tak stabil (Unstable Angina = UA) dan Infark Miokard Akut tanpa elevasi ST (Non ST Segment Elevation Myocardial Infarction = NSTEMI) diketahui merupakan

suatu

kesinambungan

dengan

kemiripan

patofisiologi

dan

gambaran

klinis,diagnosis NSTEMI ditegakkan jika pasien dengan manifestasi klinis Angina Tak Stabil menunjukan bukti adanya nekrosis miokard berupa peningkatan biomarker jantung. Gejala yang paling sering dikeluhkan adalah nyeri dada,yang menjadi salah satu gejala yang paling sering didapatkan pada pasien yang datang ke IGD,diperkirakan 5,3 juta kunjungan/tahun.Kira-kira 1/3 darinya disebabkan oleh UA/NSTEMI,dan merupakan penyebab tersering kunjungan ke Rumah Sakit pada penyakit jantung.

2

DAFTAR ISI

BAB 1 PENDAHULUAN...................................................................................... 2 DAFTAR ISI.......................................................................................................... 3 BAB 2 LAPORAN KASUS.................................................................................. 4 BAB 3 PEMBAHASAN KASUS......................................................................... 10 BAB 4 TINJAUAN PUSTAKA........................................................................... 17 BAB 5 KESIMPULAN......................................................................................... 31 DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................32

BAB 2 3

LAPORAN KASUS A. IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. HR Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 51 Tahun Alamat : Jl.Thamrin Pekerjaan : POLRI Status Perkawinan : Menikah Tanggal MRS : 29 Januari 2015 No. RM : xx-xx-xx Perawatan : ICU B. ANAMNESIS Keluhan Utama : nyeri dada Anamnesis Terpimpin : Pasien laki laki dengan keluhan nyeri dada hilang timbul sejak kurang lebih 3 jam sebelumnya. Nyeri masih terasa sampai sekarang. Timbul terutama saat aktivitas fisik. Nyeri dada seperti ini baru pertama kali dialami. Saat datang di UGD, pasien memegang dadanya dengan telapak tangan, mengeluh nyeri di belakang tulang dada. Rasanya seperti tertindih benda berat, rasa nyeri kurang lebih 10 menit, menjalar ke leher, lengan kiri, rahang dan ulu hati. Rasa nyeri disertai mual dan keringat dingin.

Riwayat Penyakit Dahulu :  Riwayat dirawat di RS Bhayangkara setahun yang lalu selama 2 hari dengan keluhan yang sam  Riwayat merokok (+), sejak 25 tahun lalu, 1 bungkus dalam 2 hari  Riwayat DM dan hipertensi disangkal  Riwayat kolesterol tinggi tidak diketahui

C. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis GCS 15 (E4M6V5) BB : 62 kg, TB : 165 cm, IMT : 22,7 kg/m2 (normal) Sakit sedang / gizi cukup / compos mentis Tanda Vital Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu

: 110/80 mmHg : 92x/menit : 24x/menit : 36,5oC

Pemeriksaan Kepala dan Leher Mata : Anemis (-), ikterus (-) 4

Bibir Leher

: Sianosis (-) : DVS R+2 cmH2O

Pemeriksaan Thoraks Inspeksi : Simetris kiri dan kanan Palpasi : Massa tumor (-), nyeri tekan (-) Perkusi : Sonor kiri dan kanan, batas paru-hepar ICS 4 kanan Auskultasi : BP: vesikular, bunyi tambahan : ronkhi -/-, wheezing -/Pemeriksaan Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis tidak teraba Perkusi : Pekak Batas atas jantung ICS II sinistra Batas kanan jantung ICS IV linea parasternalis dextra Batas kiri jantung ICS V linea midclavicularis sinistra Auskultasi : BJ : S I/II murni, regular Pemeriksaan Abdomen Inspeksi : Datar, ikut gerak nafas Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal Palpasi : Massa tumor (-), nyeri tekan epigstrium (-), hepar dan lien tidak teraba Perkusi

: Timpani (+)

Pemeriksaan Ekstremitas Akral hangat, edema tungkai -/D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil laboratorium klinik di UGD : Hb Lekosit

:15 g% (12-16 g%) : 12.000 / µL (5.000 – 11.000 / µL)

Hematokrit

: 40 % (36 – 45 %)

Ureum

: 20 mg % (< 20 mg%)

Creatinin

: 1.1 mg % (< 1.4 mg%)

GD Sewaktu

: 150 mg % (< 180 mg%)

CK

: 150 U/L (5-100 U/L)

CKMB

: 50 U/L ( 45 mg/dL)

Trigeliserid

: 186 mg/dL (< 200 mg/dL)

Hasil pemeriksaan EKG:

Interpretasi Irama : sinus HR : 70x/menit Aksis : normoaksis Regularitas : reguler Gel. P : normal Interval PR : 0,08 detik Kompleks QRS : QS di lead V2 Segmen ST : ST depresi di lead I, aVL, V3, V4, V5 Gel. T : T inversi pada lead I, aVL, V3, V4, V5, V6 Kesan : sinus rythm, HR 70x/min, normoaksis, iskemik anterolateral + high lateral wall

6

Hasil Rontgen Toraks:

CTR 47%, gambaran jantung dan paru dalam batas normal. Bendungan (-) E.

DIAGNOSIS KERJA Non ST Elevation Myocardial Infarction (NSTEMI)

F.

DIAGNOSIS BANDING Unstable Angina Pectoris (UAP)

G.

PENATALAKSANAAN

1. Tirah baring, rawat ICU. Akses intravena 2. O2 2 L/menit, nasal kanul 7

3. Aspirin kunyah 300 mg dilanjutkan tablet 1 x 160 mg p.c 4. Bisoprolol 1 x 5 mg 5. Simvastatin 1 x 20 mg 6. Heparinisasi dengan enoxaparin injeksi subkutan 2 x 0.6 cc 7. Isosorbid dinitrat 5 mg sublingual bila nyeri dada

H.

PROGNOSIS

1. Ad vitam

: bonam

2. Ad sanationem

: dubia ad malam

3. Ad fungsionem

: dubia ad malam

8

BAB 3 PEMBAHASAN KASUS

I.

Pembahasan Masalah

Nyeri di belakang tulang dada (retrosternal) Lokasi nyeri yang retrosternal merupakan khas dari angina pectoris.1 Rasanya seperti ditindih benda berat Seperti ditindih benda berat menunjukkan bahwa karakter nyerinya tumpul, ini juga merupakan ciri dari angina pectoris.1 Durasi nyeri 10 menit Durasi nyeri yang 10 menit menunjukkan bahwa serangannya sebentar yang merupakan karakteristik angina pectoris.1 Penjalaran ke leher, lengan kiri, rahang dan ulu hati. Nyeri yang menjalar tersebut merupakan nyeri alih, karena sebenarnya gangguannya terjadi pada jantung. Hal tersebut terjadi karena yang mempersarafi jantung dan area-area tersebut berasal dari satu sumber, yaitu neuron sensoris segmen posterior chorda spinalis.1 Mual dan muntah (emesis); keringat dingin Mual, muntah, dan keringat dingin pada pasien terjadi karena aktivasi simpatis. Pada angina pectoris memang terjadi aktivasi simpatis.2

9

Hipertensi Pada pemeriksaan fisik, ditemukan bahwa pasien memiliki tekanan darah 140/90 mmHg (hipertensi grade 1). Hipertensi merupakan salah satu factor risiko dari terjadinya atherosclerosis.

Hipertensi

dapat

menyebabkan

turbulensi

aliran

darah

(karena

vasokonstriksi), kemudian dapat merusak endotel yang memudahkan pembentukan atherosclerosis yang berujung pada angina pectoris. Selain masalah-masalah tersebut, pasien ini juga memiliki beberapa faktor resiko yang dapat menyebabkan PJK, yaitu: merokok (2 bungkus sehari), ibunya meninggal karena serangan jantung pada usia 58 tahun (family history), tidak pernah berolahraga, sibuk bekerja (stress).

II.

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah: 1. EKG 2. Pemeriksaan Laboraturium darah 3. Foto Thoraks

1. EKG (Elektro Kardiografi) Pada pemeriksaan didapatkan keadaan : 1.

Gambaran irama sinus gambaran irama sinus ini berarti gambaran sinus normal, frekuensi 60100x/menit, irama teratur, p negatif di aVR & positif di lead II, tiap gelombang P diikuti oleh gelombang QRS.3

2.

QRS rate 70x/ menit Rate QRS masih dalam batas normal, karena batas normal rate QRS adalah 60100 x /menit.3

3.

4.

Aksis Normal Ada beberapa hal yang dapat menyebabkan aksis tidak normal, namun pada kasus ini aksis yang didapat masih dalam batas normal Gelombang P normal

10

pada gambaran ekg nya gelombang p masih diikuti ole gelombang QRS dan gelombang p negatif di Avr dan pofitif di lead II. Kemudian tinggi dan lebar gelombang p < 3.3 5.

PR interval 0.08” PR interval masih normal, batas normalnya adalah 0,12-0,20 detik. Apabila PR interval > 0,20 maka terjadi blok AV dan apabila < 0,12 maka hantaran dipercepat.3

6.

QRS duration 0.06” QRS masih dalam batas normal.3

7.

Gambaran ST depresi lead I, aVL, V3, V4, V5. ST depresi menandakan adanya iskemi miokard.3

8.

Gelombang T terbalik lead I, aVL, V3, V4, V5, V6 gelombang t yang terbalik disebabkan karena adanya repolarisasi yang melambat, juga menandakan adanya iskemi, namun sulit dibedakan dengan hipokalemia, tetapi pada kasus ini dikarenakan Kalium normal, maka kita bisa menuju ke iskemi miokard.3

Dengan adanya ST depresi dan bukan ST elevasi, dari pemeriksaan EKG ini kelompok kami bisa menyingkirkan hipotesis STEMI karena ST elevasi merupakan tanda dari STEMI dan tidak ditemukan,

kelompok kami mencurigai sebagai Unstable Angina Pectoris atau

NSTEMI, maka dari itu kami juga perlu melakukan pemeiksaan darah untuk mengetahui cardiac marker dari CKMB dan Troponin. 2. Pemeriksaan Laboratorium pemeriksaan darah yang diperiksa meliputi: Jenis pemeriksaan Hasil

Kadar normal

Interpretasi

Hb

15 g%

12-16 g %

normal

leukosit

12000 /mikroliter

5000-11000

meningkat

hematokrit

40%

36-45%

normal

Ureum

20mg%