LAPORAN KASUS NSTEMI.docx

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN Nama

: Tn. N

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 51 Tahun

Alamat

: Luwu Timur

Pekerjaan

: Wiraswasta

Status Perkawinan

: Menikah

Tanggal MRS

: 4 September 2014

No. RM

: 678790

Perawatan

: CVCU

B. ANAMNESIS Keluhan Utama : nyeri dada Anamnesis Terpimpin : Nyeri dada dialami sejak ± 6 hari yang lalu. Nyeri dada terasa seperti tertekan, nyeri berlangsung terus-menerus dan tembus ke belakang, menjalar ke rahang dan lengan kiri. Durasi nyeri lebih dari 20 menit. Nyeri tidak dipengaruhi aktivitas. Nyeri berkurang dengan istirahat. Sesak napas disangkal. Nyeri ulu hati disangkal. Mual dan muntah disangkal. Riwayat Penyakit Dahulu :  Riwayat dirawat di RS Mangkutana selama 2 hari dengan keluhan yang sama  Riwayat merokok (+), sejak 25 tahun lalu, 1 bungkus dalam 2 hari  Riwayat DM dan hipertensi disangkal  Riwayat kolesterol tinggi tidak diketahui

C. PEMERIKSAAN FISIS Status Generalis GCS 15 (E4M6V5) BB : 62 kg, TB : 165 cm, IMT : 22,7 kg/m2 (normal) Sakit sedang / gizi cukup / compos mentis

Tanda Vital Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi

: 92x/menit

Pernapasan

: 24x/menit

Suhu

: 36,5oC

Pemeriksaan Kepala dan Leher Mata

: Anemis (-), ikterus (-)

Bibir

: Sianosis (-)

Leher

: DVS R+2 cmH2O

Pemeriksaan Thoraks Inspeksi

: Simetris kiri dan kanan

Palpasi

: Massa tumor (-), nyeri tekan (-)

Perkusi

: Sonor kiri dan kanan, batas paru-hepar ICS 4 kanan

Auskultasi

: BP: vesikular, bunyi tambahan : ronkhi -/-, wheezing -/-

Pemeriksaan Jantung Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis tidak teraba

Perkusi

: Pekak Batas atas jantung ICS II sinistra Batas kanan jantung ICS IV linea parasternalis dextra Batas kiri jantung ICS V linea midclavicularis sinistra

Auskultasi

: BJ : S I/II murni, reguler

Pemeriksaan Abdomen Inspeksi

: Datar, ikut gerak nafas

Auskultasi

: Peristaltik (+) kesan normal

Palpasi

: Massa tumor (-), nyeri tekan epigstrium (-), hepar dan lien

tidak teraba Perkusi

: Timpani (+)

Pemeriksaan Ekstremitas Akral hangat, edema tungkai -/-

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium TES

HASIL

NILAI RUJUKAN

WBC

8,6 x 103 /mm3

4,0 - 10,0 x 103 /mm3

RBC

4,68 x 106 /mm3

4,0 - 6,0 x 106 /mm3

Hb

13,8 g/dl

12,0 - 16,0 g/dl

Hct

39,9 %

37,0 - 47,0 %

Plt

156 x 103 /mm3

150 - 400 x 103 /mm3

Ureum

30 mg/dl

10 - 50 mg/dl

Kreatinin

0,9 mg/dl

L(