Laporan Kasus Neurologi snh

A. IDENTITAS PASIEN Nama Pasien

: Tn. S

Umur

: 48 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Alamat

: Martapura

Tanggal Masuk

: 16 Agustus 2017

Tanggal Periksa

: 16 Agustus 2017

B. ANAMNESIS Dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis (istri pasien) tanggal 16 Agustus 2017 Keluhan Utama

:

Badan sisi kiri sulit digerakkan Keluhan Tambahan : Rasa kesemutan pada tangan dan kaki kiri

Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak 2 minggu SMRS, pasien mengeluh tangan dan kaki kirinya terasa lemah dan tidak dapat digerakkan disertai rasa kesemutan dan bicara pelo yang timbul mendadak setelah pasien bangun tidur. Pasien berobat ke mantri diberi obat penurun tekanan darah dan dianjurkan istirahat. Pasien menyangkal terjadinya kejang, nyeri kepala, mual dan muntah, pingsan serta demam sebelumnya. Saat makan atau minum pasien batuk atau keselek. Ini kali pertama pasien mengalaminya. Pasien memiliki riwayat hipertensi yang tak terkontrol sejak 1 tahun, namun pasien berobat ke mantri jika dirasa tensinya naik dan tidak rutin minum obat. Saat ini pasien sudah merasa tangan dan kaki kirinya sudah dapat digerakan walau masih lemah namun tidak seperti normalnya, rasa kesemutan masih ada, bicara sedikit pelo namun makan dan minum tidak ada gangguan. BAB dan BAK tidak ada gangguan. Tidak ada riwayat trauma sebelumnya. Riwayat Penyakit Dahulu : -

Riwayat penyakit hipertensi (+) sejak 1 tahun

-

Riwayat penyakit paru (-)

-

Riwayat penyakit jantung (-)

-

Riwayat penyakit DM (-) 1

-

Riwayat trauma (-)

-

Riwayat stroke dalam keluarga (-)

-

Riwayat merokok (+) sejak 20 tahun

C. PEMERIKSAAN FISIK UMUM Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Tanda-tanda vital

: TD : 150/100 mmHg (kanan), 150/90 mmHg (kiri) Nadi : 98x/menit, reguler Pernapasan : 20x/menit Suhu : 36,5° C

STATUS GENERALIS Kepala

: Normocephal, distribusi rambut merata

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher

: Pembesaran KGB (-)

Thorax

: Dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi Cor

: BJ I,II reguler, Murmur (+), Gallop (-)

Pulmo : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), wheezing (-/-) Abdomen

: Supel, datar, Bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)

Ekstremitas

: Akral hangat, oedem (-), sianosis (-)

STATUS NEUROLOGIS Kesadaran : GCS E4M5V6 N.CRANIALIS N.I

: Normosmia (dengan teh)

N.II

: Tajam penglihatan kesan baik Lapang pandang kesan baik

N.III, IV, VI : Ptosis -/Strabismus (-) Nistagmus (-) Gerakan bola mata ke segala arah normal Pupil : bulat, kanan dan kiri: Ø ±3mm 2

Refleks cahaya langsung : +/+ Refleks cahaya tidak langsung : sulit dinilai/+ N.V

: Sensibilitas : V 1: baik V 2: baik V 3: baik

N.VII

Membuka dan menutup mulut

: baik

Menggigit

: baik

: Kerutan dahi

: simetris kanan dan kiri

Menutup mata : kelopak mata kanan dan kiri menutup dengan baik Menyeringai

: plika nasolabialis sinistra lebih datar

N.VIII

: Pendengaran: mendengar suara gesekan jari: kanan dan kiri baik

N.IX, X

: Disfonia (-) Arcus faring : simetris Uvula

: ditengah

N.XI

: Mengangkat bahu

: kanan lebih tinggi daripada kiri

N.XII

: Lidah saat dijulurkan

: deviasi ke kiri

Lidah saat diam

: deviasi ke kanan

Atrofi lidah

: tidak ada

TANDA RANGSANG MENINGEAL Kaku kuduk

: (-)

MOTORIK Tonus

: Bebas │ Terbatas Bebas │ Terbatas

Tonus

: Normotonus │ Hipotonus Normotonus │ Hipotonus

Trophy

Kekuatan

: Eutrophy

│ Eutrophy

Eutrophy

│ Eutrophy

: 5555│3333 5555│3333

REFLEKS FISIOLOGIS 3

Biceps : +/++ Triceps: +/++ KPR

: +/++

APR

: +/+

REFLEKS PATOLOGIS Babinski

: -/-

Chaddock

: -/-

Schaefer

: -/-

Openheim

: -/-

Gordon

: -/-

Hoffman Trommer

: -/-

SENSORIK Eksteroseptif Nyeri : kanan lebih dapat merasakan dibanding kiri Suhu : kanan lebih dapat merasakan dibanding kiri Taktil : kanan lebih dapat merasakan dibanding kiri

FUNGSI OTONOM Miksi

: tidak ada gangguan

Defekasi

: tidak ada gangguan

D. DIAGNOSIS Diagnosis klinis: Hipertensi Grade II Disartria Parese N.VII Sinistra tipe sentral Parese N.XII Sinistra Hemiparese Sinistra Diagnosis Anatomis : A. Cerebri media dextra Diagnosis etiologis: Trombosis dd/ embolus, hemoragik Diagnosis PA: Infark Cerebri

4

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Jenis Pemeriksaan

17-08-13

18-08-13

Nilai rujukan

Hemoglobin

15.5

14.7

13-18 g/dL

Hematokrit

42.6

42.1

40-52%

Eritrosit

5.71

5.63

4,3 - 6,0 juta/μL

Leukosit

8200

8260

4800 - 10800 /μL

348000

297000

150000 - 400000 / μL

Ureum

20

21

20 – 50 mg/dL

Kreatinin

1

1

0.5 – 1.5 mg/dL

SGOT

49

37

180 mmHg dan diastolik >110 mmHg. Dengan obat-obat antihipertensi labetalol, ACE, nifedipin. Nifedifin sublingual harus dipantau ketat setiap 15 menit karena penurunan darahnya sangat drastis. Pengobatan lain jika tekanan darah masih sulit di turunkan maka harus diberikan nitroprusid intravena, 50 mg/250 ml dekstrosa 5% dalam air (200 mg/ml) dengan kecepatan 3 ml/jam (10 mg/menit) dan dititrasi sampai tekanan darah yang di inginkan. Alternatif lain dapat diberikan nitrogliserin drip 10-20 mg/menit, bila di jumpai tekanan darah yang rendah pada stroke maka harus di naikkan dengan dopamin atau debutamin drips. d. Pertimbangkan observasi di unit rawat intensif pada pasien dengan tanda klinis atau radiologis adanya infrak yang masif, kesadaran menurun, gangguan pernafasan atau stroke dalam evolusi. e. Pertimbangkan konsul ke bedah saraf untuk infrak yang luas. f. Pertimbangkan sken resonasi magnetik pada pasien dengan stroke vetebrobasiler atau sirkulasi posterior atau infrak yang tidak nyata pada CT scan. g. Pertimbangkan pemberian heparin intravena di mulai dosis 800 unit/jam, 20.000 unit dalam 500 ml salin normal dengan kecepatan 20 ml/jam, sampai masa tromboplastin parsial mendekati 1,5 kontrol pada kondisi : 1)

Kemungkinan besar stroke kardioemboli

2)

TIA atau infrak karena stenosis arteri karotis

3)

Stroke dalam evolusi

4)

Diseksi arteri

5)

Trombosis sinus dura

Heparin merupakan kontraindikasi relatif pada infrak yang luas. Pasien stroke non hemoragik dengan infrak miokard baru, fibrilasi atrium, penyakit katup jantung atau trombus intrakardiak harus diberikan antikoagulan oral (warfarin) sampai minimal satu tahun.

19

Perawatan umum untuk mempertahankan kenyamanan dan jalan nafas yang adekuat sangatlah penting. Pastikan pasien bisa menelan dengan aman dan jaga pasien agar tetap mendapat hidrasi dan nutrisi. Menelan harus di nilai (perhatikan saat pasien mencoba untuk minum, dan jika terdapat kesulitan cairan harus di berikan melalui selang lambung atau intravena.

H. Komplikasi Kebanyakan morbiditas dan mortilitas stroke berkaitan dengan komplikasi non neurologis yang dapat di minimalkan dengan perawatan umum, komplikasi-komplikasi tersebut yaitu :1 1. Demam, yang dapat mengeksaserbasi cedera otak iskemik dan harus di obati secara agresif dengan antipiretik atau kompres dingin. Penyebab demam biasanya adalah pneumonia aspirasi, kultur darah dan urin kemudian beri antibiotik intravena sesuai hasil kultur. 2. Kekurangan nutrisi, bila pasien sadar dan tidak memiliki risiko aspirasi maka dapat dilakukan pemberian makanan secara oral, tetapi jika pasien tidak sadar atau memiliki risiko aspirasi beri makanan secara enteral melalui pipa nasoduodenal ukuran kecil dalam 24 jam pertama setelah onset stroke. 3. Hipovolemia, dapat di koreksi dengan kristaloid isotonis. Cairan hipotonis (dekstrosa 5% dalam air, larutan NaCl 0,45 %) dapat memperberat edema serebri dan harus di hindari. 4. Hiperglikemi dan hipoglikemi, ini dapat lakukan terapi setiap 6 jam selama 3-5 hari sejak onset stroke : a.

< 50 mg/dl

: dekstrosa 40% 50 ml bolus intravena

b.

50-100 mg/dl

: dekstrosa 5 % dalam NaCl 0,9 %, 500 ml dalam 6 jam

c.

100-200 mg/dl

: pengobatan (-), NaCl 0,9 % atau Ringer laktat

d.

200-250 mg/dl

: insulin 4 unit intravena

e.

250-300 mg/dl

: insulin 8 unit intravena

f.

300-350 mg/dl

: insulin 12 unit intravena

g.

350-400 mg/dl

: insulin 16 unit intravena

h.

> 400 mg/dl

: insulin 20 unit intravena

5.

Atelektasis paru, dapat di cegah dengan fisioterapi dada setiap 4 jam

6.

Dekubitus, dicegah dengan perubahan posisi tubuh setiap 2 jam, kontraktur dilakukan latihan gerakan sendi anggota badan secara pasif 4 kali sehari, pemendekan tendo achilesdi lakukan splin tumit untuk mempertahankan pergelangan kaki dalam posisi dorsofleksi. 20

7. Defisit

sensorik,

kognitif,

memori,

bahasa,

emosi

serta visuospasial harus

di

lakukanneurorestorasi dini. 8. Trombosis vena dalam, di cegah dengan pemberian heparin 5000 unit atau fraksiparin 0,3 cc setiap 12 jam selama 5-10 hari. 9. Infeksi vesika, pembentukan batu, gangguan sfingter vesika biasanya di karenakan pemasangan kateter urin menetap, latihan vesika harus segera di lakukan sedini mungkin bila pasien sudah sadar.

I. Pencegahan Pencegahan primer dapat dilakukan dengan menghindari rokok, stres mental, alkohol, kegemukan, konsumsi garam berlebih, obat-obat golongan amfetamin, kokain dan sejenisnya. Mengurangi kolesterol dan lemak dalam makanan. Menggendaliakan hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, penyakit vaskular aterosklerotik lainya. Perbanyak konsumsi gizi seimbang dan olahraga teratur.1 Pencegahan sekunder dengan cara memodifikasi gaya hidup yang berisiko seperti hipertensi dengan diet dan obat antihipertensi, diabetes melitus dengan diet dan obat hipoglikemik oral atau insulin, penyakit jantung dengan antikoagulan oral, dislipidemia dengan diet rendah lemak dan obat antidislipidemia, berhenti merokok, hindari kegemukan dan kurang gerak.1

J. Prognosis Prognosis stroke dipengaruhi oleh sifat dan tingkat keparahan defisit neurologis yang dihasilkan. usia pasien, penyebab stroke, gangguan medis yang terjadi bersamaan juga mempengaruhi prognosis. Secara keseluruhan, kurang dari 80% pasien dengan stroke bertahan selama paling sedikit 1 bulan, dan didapatkan tingkat kelangsungan hidup dalam 10 tahun sekitar 35%. pasien yang selamat dari periode akut, sekitar satu setengah samapai dua pertiga kembali fungsi independen, sementara sekitar 15% memerlukan perawatan institusional. Di Indonesia, diperkirakan setiap tahun terjadi 500.000 penduduk terkena serangan stroke, dan sekitar 25% atau 125.000 orang meninggal dan sisanya mengalami cacat ringan atau berat. Sebanyak 28,5% penderita stroke meninggal dunia, sisanya menderita kelumpuhan sebagian maupun total. Hanya 15% saja yang dapat sembuh total dari serangan stroke dan kecacatan.13

21

DAFTAR PUSTAKA

1. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W. Kapita Selekta Kedokteran FKUI Jilid 2. Media Aesculapius. Jakarta. 2000: 17-8. 2. Widjaja AC. Uji Diagnostik Pemeriksaan Kadar D-dimer Plasma Pada Diagnosis Stroke

Iskemik. UNDIP.

Semarang.

2010. http://eprints.undip.ac.id/24037/1/Andreas_Christian_Widjaja.pdf 3. Widjaja AC. Uji Diagnostik Pemeriksaan Kadar D-dimer Plasma Pada Diagnosis Stroke

Iskemik. UNDIP.

Semarang.

2010. http://eprints.undip.ac.id/24037/1/Andreas_Christian_Widjaja.pdf

(1 januari

2012) 4. Sabiston. Buku Ajar Bedah Bagian 2. EGC. Jakarta. 1994.hal:579-80. 5. Mardjono M &

Sidharta P. Neurologi

Klinis

Dasar. Penerbit

Dian

Rakyat. Jakarta.2010: 290-91. 6. Rismanto. Gambaran Faktor-Faktor Risiko Penderita Stroke Di Instalasi Rawat Jalan

Rsud Prof.

Dr.

Margono

Soekarjo

Purwokerto

Tahun

2006.FKM

UNDIP.Semarang.2006.http://www.fkm.undip.ac.id/data/index.php?action=4&idx=3 745. 7. Madiyono B & Suherman SK. Pencegahan Stroke & Serangan Jantung Pada Usia Muda. Balai Penerbit FKUI. Jakarta. 2003.hal:3-11. 8. Ritarwan K.Pengaruh Suhu Tubuh Terhadap Outcome Penderita Stroke YangDirawat Di Rsup H. Adam Malik Medan.FK USU.medan.2003. 9. Utami IM.Gambaran Faktor - Faktor Risiko Yang Terdapat Pada Penderita Stroke Di

Rsud

Kabupaten

Kudus.FK

UNDIP.Semarang.2002.http://eprints.undip.ac.id/4021/1/2042.pdf 10. Sudoyo AW. Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Jakarta. 2006.

22

11. Price SA & Wilson LM. Patofisiologi. Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit jilid 2.EGC. Jakarta. 2006: 1110-19 12. Lamsudin R. Algoritma Stroke Gajah Mada Penyusunan Dan Validasi Untuk Membedakan Stroke Perdarahan Intraserebral Dengan Stroke Iskemik Akut Atau Stroke Infark. FKUGM. Yogyakarta. 1996. 13. Yayasan

Stroke

Indonesia. Stroke

2011.http://www.yastroki.or.id/read.php?id=250

23

Non

Hemoragik.

Jakarta.