Laporan Kasus Neurologi SH

Laporan Kasus Neurologi Stroke Hemorrhagic Vincent Suryoprabowo - 07120060091

STATUS NEUROLOGI I.

Identitas penderita  

Nama

: Pak. S

Umur

: 70 tahun

Jenis kelamin

: Laki - laki

Status kawin

: Menikah

Pekerjaan

: Pensiunan lain

Alamat

: Kampung pisangan no. 34

Tanggal masuk masuk rumah sakit : 30 Mei Mei 2010  

II.

No. CM

: 21 82 63

Subyektif  1. Riwayat penyakit sekarang -

Keluhan utama

: kesadaran munurun, hiperventilasi hiperventilas i

-

Onset

: 1 hari yang lalu

-

Lokasi

: Belum diketahui

-

Kronologis

:

Pasien datang ke UGD Rumkital Marinir Cilandak dengan penurunan kesadaran. Diikuti panas ± 6 har. Dan selama perjalanan ke rumah sakit pasien tiba ± tiba muntah menyembur 4 kali. -

Kuantitas

: seharian

-

Faktor

:-

-

Faktor

-

Gejala penyerta

memperberat

memperingan : Pasien lebih tenang saat tertidur  : Pasien mengalami hiperventilasi hiperventila si

2. Riwayat penyakit dahulu Istri pasien mengatakan pasien memiliki riwayat hipertensi yang terkontrol, namun 2 minggu terakhir pasien tidak mengontrol hipertensinya. Pada tahun 1968 pasien pernah melakukan operasi penyakit paru

paru. Pasien dulu pernah pernah terdiagnosa mengalami mengalami semi

stroke dan terdapat kelemahan pada anggota gerak kiri.

1

Laporan Kasus Neurologi Stroke Hemorrhagic Vincent Suryoprabowo - 07120060091

3. Riwayat penyakit keluarga Istri pasien berkata tidak ada keluarga pasien yang pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya. Dan tidak ada riwayat penyakit diabetes di keluarga. Namun orang tua pasien memiliki penyakit hipertensi.

4. Riwayat sosial ekonomi dan pribadi Pasien pensiunan mariner.

III.

Obyektif (16 Mei 2010) 1. Status presents Kesadaran

: Somnolens

Keadaan umum

: Nafas cepat dan dalam (tachipneau)

GCS

: E3 V1 M2

Tekanan darah

: 220/110 mmHg

 

Nadi

: 100x/menit

Pernafasan

: 24x/menit

Suhu

: 38,3 0 C

Kepala

: Normosefali

Mata

: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), refleks pupil ±/±,  pupil bulat dan isokor 

Leher Dada

: Pembesaran KGB leher (-) - Jantung

: S1S2 murni, regular, murmur (-), gallop (+)

- Paru

: Suara nafas vesikular, rhonki +/+, wheezing -/-

Perut

: Distensi (-), supel, nyeri tekan epigastrium(-), perkusi timpani,  bising usus (+).

2. Status psikikus  (pasien dalam keadaan tidak sadar)

2

Cara berpikir

: t.d.l

Perasaan hati

: t.d.l

Tingkah laku

: t.d.l

Laporan Kasus Neurologi Stroke Hemorrhagic Vincent Suryoprabowo - 07120060091

Ingatan

: t.d.l

Kecerdasan

: t.d.l

3. Status neurologis A. Kepala Bentuk  

: Normosefali

Nyeri tekan

: (-)

Simetri

: Simetri

Pulsasi

: Reguler 

B. Leher  Sikap

: Normal

Pergerakan

: (-)

Kaku kuduk

: (-)

C.  

Nerve kranialis

:

Kanan

Kiri

 N. I (Olfaktorius) Subyektif

:

-

-

Dengan bahan (kopi bubuk)

:

t.d.l

t.d.l

Tajam penglihatan

:

t.d.l

t.d.l

Lapang penglihatan

:

t.d.l

t.d.l

Melihat warna

:

t.d.l

t.d.l

Fundus okuli

:

t.d.l

t.d.l

Sela mata

:

N (14 mm)

N (14mm)

Pergerakan bulbus

:

-

-

Strabismus

:

-

-

 N. II (O ptikus)

 N. III (Okulomotorius)

 

3

Nistagmus

:

-

-

Laporan Kasus Neurologi Stroke Hemorrhagic Vincent Suryoprabowo - 07120060091

Exophtalmos

:

-

-

Besarnya

:

5 mm

5 mm

Bentuknya

:

Bulat

Bulat

Refleks cahaya

:

±

±

Refleks konsensual

:

±

±

Refleks konvergensi

:

t.d.l

t.d.l

Melihat ganda

:

t.d.l

t.d.l

:

-

-

Sikap bulbus

:

Tengah

Tengah

Melihat ganda

:

t.d.l

t.d.l

Membuka mulut

:

-

-

Mengunyah

:

-

-

Menggigit

:

-

-

Refleks kornea

:

t.d.l

t.d.l

Sensibilitas muka

:

t.d.l

t.d.l

Pergerakan mata (ke lateral)

:

-

-

Sikap bulbus

:

Tengah

Tengah

Melihat kembar

:

t.d.l

t.d.l

Mengerutkan dahi

:

t.d.l

t.d.l

Menutup mata

:

t.d.l

t.d.l

Memperlihatkan gigi

:

t.d.l

t.d.l

Bersiul

:

t.d.l

t.d.l

Perasaan lidah (2/3 anterior)

:

t.d.l

t.d.l

Pupil

 N. IV (Troklearis) Pergerakan mata (ke bawah-ke dalam)

 N.V (Trigeminus)

 N. VI (Abdusen)

 N. VII (Fasialis)

4

Laporan Kasus Neurologi Stroke Hemorrhagic Vincent Suryoprabowo - 07120060091

 N. VIII (Oktavus) Detik arloji

:

t.d.l

t.d.l

Suara berbisik

:

t.d.l

t.d.l

Tes schwabach

:

t.d.l

t.d.l

Tes rinne

:

t.d.l

t.d.l

Tes weber

:

t.d.l

t.d.l

Perasaan lidah (1/3 posterior)

:

t.d.l

t.d.l

Sensibilitas faring

:

t.d.l

t.d.l

 N. IX (Glosofaringeus)

 N. X (Vagus) Arkus faring

: normal (tengah)

Berbicara

:-

Menelan

:-

 

Nadi Okulo

kardiak

: 100x/menit : t.d.l

 N. XI (Aksesorius) Mengangkat bahu

:

t.d.l

t.d.l

Memalingkan muka

:

t.d.l

t.d.l

 N.XII (Hipoglossus) Pergerakan lidah

:-

Tremor lidah

: Tidak ada

Artikulasi

:-

D. Badan dan anggota gerak  1. Badan

5

Laporan Kasus Neurologi Stroke Hemorrhagic Vincent Suryoprabowo - 07120060091

Respirasi

: Simetris, tidak ada yang tertinggal

Pergerakan K. Vertebralis

:-

Sensibilitas

Kanan

Kiri

- Taktil

:

t.d.l

t.d.l

- Nyeri

:

t.d.l

t.d.l

- Suhu

:

t.d.l

t.d.l

- Diskriminasi 2 titik

:

t.d.l

t.d.l

- Lokalis

:

t.d.l

t.d.l

Kanan

Kiri

2. Anggota gerak atas Motorik Pergerakan

:

-

-

Kekuatan

:

t.d.l

t.d.l

Trofi

:

Normotrofi

Normotrofi

Tonus

:

-

-

Biceps

:

++

±

Triceps

:

++

±

Brachial

:

+

±

Hoffman Tromner

:

+

-

:

t.d.l

t.d.l

Refleks

Sensibilitas Taktil  

Nyeri

:

t.d.l

t.d.l

Suhu

:

t.d.l

t.d.l

Diskriminan 2 titik

:

t.d.l

t.d.l

Lokalis

:

t.d.l

t.d.l

:

-

-

3. Anggota gerak bawah Pergerakan

6

Laporan Kasus Neurologi Stroke Hemorrhagic Vincent Suryoprabowo - 07120060091

Kekuatan

:

t.d.l

t.d.l

Trofi

:

Normotrofi

Normotrofi

Tonus

:

-

-

:

t.d.l

t.d.l

Sensibilitas Taktil  

Nyeri

:

t.d.l

t.d.l

Suhu

:

t.d.l

t.d.l

Diskriminan 2 titik

:

t.d.l

t.d.l

Lokalis

:

t.d.l

t.d.l

Getar

:

t.d.l

t.d.l

Patella

:

+

±

Achilles

:

+

±

Babinski

:

-

-

Chaddock

:

-

-

Schaeffer

:

-

-

Refleks

O 

ppenheim

:

-

-

Gordon

:

-

-

Paha

:

t.d.l

t.d.l

Kaki

:

t.d.l

t.d.l

Klonus

E. Koordinasi, gait dan keseimbangan

7

Cara berjalan

: Tidak dapat diperiksa

Tes Romberg

: Tidak dapat diperiksa

Disdiadokokinesis

: Tidak dapat diperiksa

Ataksia

: Tidak dapat diperiksa

Rebound phenomenon

: Tidak dapat diperiksa

Disemetri

: Tidak dapat diperiksa

Laporan Kasus Neurologi Stroke Hemorrhagic Vincent Suryoprabowo - 07120060091

F.

Gerakan-gerakan abnormal Tremor

: Tidak ada

Athetose

: Tidak ada

Mioklonik

: Tidak ada

Khorea

: Tidak ada

G. Alat vegetative

IV.

Miksi

: Normal

Defakasi

: Normal

Refleks anal

: Tidak diperiksa

Refleks kremaster

: Tidak diperiksa

Refleks bulbokavernosus

: Tidak diperiksa

Resume Pasien dibawa keluarganya ke rumah sakit angkatan laut cilandak dalam keadaan penurunan kesadaran, demam, disertai nafas cepat dan dalam. Pasien muntah saat dalam perjalanan ke rumah sakit. Keadaan umum pasien saat dibawa ke UGD rumkital marinir cilandak adalah kesadaran somnolen, tekanan darah 220/110 mmHg, nadi 100x/mnt, pernafasan 24x/mnt, suhu 38,30C dan akral hangat. Keluarga pasien memberitahukan pasien memiliki riwayat hipertensi, dan operasi paru-paru sebelumnya. Ada pun pasien terdiagnosa memiliki riwayat stroke dan terdapat hemiparesis organ tubuh sebelah kiri. Pasien dalam beberapa hari yang lalu terdapat gangguan dalam  berbicara. Dari hasil pemeriksaan status present, status neurologis pasien dalam kondisi buruk.

8

Laporan Kasus Neurologi Stroke Hemorrhagic Vincent Suryoprabowo - 07120060091

V.

Diagnosis

Diagnosis klinis Penurunan kesadaran + muntah + Hipertensi + Hemiparese kiri +

Febris

Diagnosis topis Suspek perdarahan arteri cerebri media + ruang intraventrikular  Diagnosis etiologis :

Suspek CVA bleeding

VI.

Rencana awal

P (planning) Rencana pemeriksaan : -

CT scan kepala

-

Cek laboratorium (pemeriksaan darah rutin, glukosa sewaktu, elektrolit, AGD)

Terapi :

9

-

IVFD RL/ asering

-

Sungkup rebreathing 6L/h

-

Pemasangan NGT

-

Pemasangan kateter 

-

Inj. Zeufor 2x500 mg

-

Inj. Mannitol 4x100 cc

-

Inj. Ranitidin 2x1 amp

-

Inj. Neurotam 2x3

-

Inj. cernevit 1x1 amp drip/24jam

-

Inj. Novalgin 3x1 amp/drip

-

Bisoprolol 1x5 mg

Laporan Kasus Neurologi Stroke Hemorrhagic Vincent Suryoprabowo - 07120060091

Monitoring:

-

Tanda vital

-

Perjalanan penyakit

-

Pemeriksaan neurologis

VII. Prognosis Ad vitam

: dubia ad malam

Ad sanam

: dubia ad malam

Ad fungsionam

: dubia ad malam

VIII. Laporan perkembangan (31 Mei 2010)

S (subyektif) Penurunan kesadaran (+), kejang (+), panas tinggi (+), hiperventilasi, petikhiae (+)

O

(obyektif) Kesadaran

: Coma

GCS

:E1V1M1

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

 

Nadi

: 117x/menit

Pernafasan

: 44x/menit

Suhu

: 39 C

Kepala

: Normosefali

Mata

: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), refleks pupil -/-, pupil

0

 bulat dan isokor  Leher

Dada

Perut

: Pembesaran KGB leher (-), kaku kuduk (-)

- Jantung

: S1S2 murni, regular, murmur (-), gallop (+)

- Paru

: Suara nafas cepat dan dalam, rhonki +/+, wheezing -/: Distensi (-), supel, nyeri tekan (-), perkusi timpani, bising usus (+).

10

Laporan Kasus Neurologi Stroke Hemorrhagic Vincent Suryoprabowo - 07120060091

Motorik

Sensorik 

0

0

-

-

0

0

-

-

R.fisiologis

R.patologis

++

±

-

-

+

±

-

-

CT scan belum sempat untuk dilakukan.

A (assessment) Diagnosis klinis : Penurunan kesadaran, hemiparese kiri, demam, kejang Diagnosis etiologis : Perdarahan arteri cerebri media dan intraventrikular  Diagnosis etiologis Stroke hemorrhage et causa hipertensi ensefalopati

P (planning) Terapi :

-

Pasien dipindahkan ke perawatan ICU

-

Pamol 3x1 tab

-

 phenitoin 3x1 amp

Monitoring :

11

Laporan Kasus Neurologi Stroke Hemorrhagic Vincent Suryoprabowo - 07120060091

IX.

12

-

Tanda-tanda vital

-

Pemeriksaan neurologis

Prognosis Ad vitam

: dubia ad malam

Ad sanam

: dubia ad malam

Ad fungsionam

: dubia ad malam