Laporan Kasus Nefropati Diabetik

LAPORAN KASUS

NEFROPATI DIABETIK 

Oleh : Tjhi Megawati Moderator : dr. dr. Banundari RH, SpPK 

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I BAGIAN PATOLOGI KLINIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UNIVERSITAS DIPONEGORO / RS. Dr. KARIADI SEMARANG

2007

Daftar Isi

Halaman judul Daftar isi...................................................................................................................2 Tinjauan pustaka.......................................................................................................3 Laporan kasus...........................................................................................................8 Tabulasi hasil laboratorium....................................................................................13 Catatan perjalanan penyakit ..................................................................................16 Pembahasan ...........................................................................................................18 Simpulan dan saran................................................................................................21 Daftar pustaka........................................................................................................22

2

TINJAUAN PUSTAKA

NEFROPATI DIABETIK  Definisi

 Nefropati diabetik (ND), juga dikenal sebagai sindrom Kimmelstiel-Wilson dan glomerulonefritis interkapiler merupakan suatu penyakit ginjal progresif disebabkan oleh angiopati kapiler dalam glomerulus ginjal akibat penyakit diabetes melitus (DM) yang  berlangsung lama, ditandai dengan adanya abuminuria (mikroalbuminuria / makroalbuminuria), dan menjadi penyebab primer dialisis di negara-negara Barat.1,2

Epidemiologi

 Nefropati diabetik merupakan penyebab tersering gagal ginjal kronik dan gagal ginjal terminal (end-stage kidney disease) di USA. Pasien DM tipe 1 dan 2 berisiko menderita nefropati diabetika. Kira-kira 25%-40% pasien dengan DM 1 dan sekitar 5%15% pasien DM 2 menderita ND.3 Risiko makin tinggi bila kadar glukosa darah tidak  terkontrol. Sekali nefropati terjadi, progresifitas paling besar terlihat pada pasien dengan tekanan darah yang tidak terkontrol.1 Onset puncak terjadinya ND pada DM 1 sekitar 10-15 tahun setelah onset penyakit, sedangkan pada DM2 tidak jelas karena pada pasien DM 2 mikroalbuminuria sudah ditemukan pada saat terdiagnosis DM bahkan pada beberapa pasien menunjukkan  progresifitas stadium sangat cepat.3-5

Riwayat alamiah nefropati diabetik 

Komplikasi ginjal akibat mikroangiopati pada DM dapat dibedakan atas 5 stadium, yaitu hipertrofi-hiperfungsi, "Silent stage", nefropati diabetik membakat, nefropati diabetik  dan gagal ginjal terminal.3,6,7,8

3



Stadium I (Hipertrofi-hiperfungsi) : Pada

stadium

ini, ukuran

glomerulus dan

ginjal

bertambah,

sedangkan

mikroalbuminuria dapat ada tapi belum menetap dan akan membaik dengan terapi insulin. Kecepatan filtrasi glumerular (GFR) meninggi dan masih bersifat reversibel dengan  pengendalian kelainan metabolik. 

Stadium II (Stadium lesi ginjal tanpa gejala klinik ="Silent stage") : Stadium ini terjadi setelah penderita menderita DM selama 2 tahun. Sejumlah

 penderita akan tetap dalam stadium ini selama hidupnya. Pada stadium ini terjadi penebalan membrana basalis glomeruli dan penimbunan matriks dalam mesangial sehingga volumenya bertambah. GFR masih meningkat atau kembali ke normal, tetapi kerusakan glomerular bertambah hingga timbul mikroalbuminuria signifikan (sedikit tetapi diatas kadar normal protein albumindi urin). Pasien dalam stadium ini mengeksresikan lebih dari 30 mg albumin/24 jam dalam urin. Mikroalbuminuria akan berlanjut ke gagal ginjal terminal (end-stage kidney disease). Maka dari itu, semua pasien diabetes harus diskrining mikroalbuminuria secara rutin (setiap tahun). 

Stadium III (Stadium ND membakat = " Incipient Diabetic Nephropathy"= ”Overt ”) : Stadium ini terjadi pada penderita yang sudah menderita DM selama 8-12 tahun dan

mempunyai risiko tinggi terjadinya ND. Tanda khasnya adalah adanya mikroalbuminuria menetap (persisten). Tekanan darah mulai meningkat. 

Stadium IV (Stadium nefropati diabetik) : Tanda khas stadium ini adalah timbulnya proteinuria menetap. Kerusakan

glomerular berlanjut disertai peningkatan jumlah protein albumin dalam urin. Kemampuan filtrasi ginjal menurun. Ureum, kreatinin meningkat. GFR menurun sekitar 10 ml/menit/tahun dan kecepatan penurunan ini berhubungan dengan tingginya tekanan darah. Kebanyakan pasien menderita hipertensi stadium 4. Penderita yang memasuki stadium ini akan terus melanjut ke arah gagal ginjal walaupun berbagai studi mengemukakan bahwa

4

apabila tekanan darah dan demikian pula gula darah terkendali dengan baik, kecepatan  perlanjutan ini dapat dihalangi. 

Stadium V (Stadium gagal ginjal terminal = " End-stage renal disease", ESRD) : GFR menurun kira-kira 100/LPB Ca oxalat: -/Neg Silinder : -/Neg Bakteri : +/Pos Lain-lain : -/Neg

11

DIAGNOSIS SEMENTARA :

- Nefropati Diabetik  - Anemia normokromik normositik  - Suspek ISK 

TERAPI :

- Bed rest ½ duduk  - 02 3 L/menit. - Pasang DC - Infus NaCl 0,9% 16 tetes/menit - Inj. Furosemid II A (i.v) - Inj. Ceftriaxon 1x2 g - Transfusi PRC 2 kolf  - Captopril 3x25 mg - Glurenorm 3x40 mg - Diet lunak DM

PROGRAM :

- Gambaran darah tepi, hitung jenis, LED - Kolesterol, trigliserid, LDL, HDL, asam urat - HbA1C - Ro toraks, USG abdomen, Funduskopi

12

TABULASI HASIL LABORATORIUM Tanggal Hematologi Hb (gr%) Ht (%) Eritrosit (juta/mm3) MCH (pg) MCV (fl) MCHC (gr/dl) Lekosit (ribu/mm3) Trombosit (ribu/mm3) LED (mm/jam) Hitung Jenis

1-3-07

 Natrium (mmol/L) Kalium (mmol/L) Klorida (mmol/L) Calsium (mmol/L) Albumin (gr/dl) As. Urat (mg/dl) Kolesterol (mg/dl) Trigliserid (mg/dl) Tanggal HDL (mg/dl) LDL (mg/dl)

3-3-07

5-3-07

6,7 20 2,4

10,3 30,2 3,65

27,8 83,6 33,3

28,1 82,6 34,1

6,5

10,6

291

245

6-3-07

7-3-07

118 (jam 7.00)

44/84 E0/B0/St1/Seg69/Lim28/M1

Gambaran darah Tepi

Kimia Klinik  GDS (mg/dl) GD I (mg/dl) GD 2 jam PP (mg/dl) Ureum (mg/dl) Kreatinin (mg/dl)

2-3-07

Anisositosis sedang, poikilositosis ringan, hipokromasi ringan Trombosit : jumlah normal, bentuk   besar + Lekosit : jumlah & bentuk normal.

83 (jam 22.00) 97 65

175 (jam 5.00)

164 177 161

150

127

108

3,73

3,42

478

160 (jam 17.00)

3,12

128

136

4,9

4,3

102

106

2,25 2,7

2,9

2,7

3-3-07

5-3-07

10,5

177 127 1-3-07

2-3-07

39 101

BGA t Hb (g/dl)

37,3°C 6,7

FiO2 (%)

36

6-3-07

7-3-07

 Natrium (mmol/L) Kalium (mmol/L) Klorida (mmol/L) Calsium (mmol/L) Albumin (gr/dl) As. Urat (mg/dl) Kolesterol (mg/dl) Trigliserid (mg/dl) Tanggal HDL (mg/dl) LDL (mg/dl)

128

136

4,9

4,3

102

106

2,25 2,7

5-3-07

127 1-3-07

2-3-07

39 101

FiO2 (%)  pH PCO2

36 7,37 24

(mmHg) PO2

37

(mmHg)  pH (c) PCO2

7,37 24

(mmHg) PO2

38

BJ  pH Protein (mg /dl) Reduksi Urobilinogen

3-3-07

177

37,3°C 6,7

Sekresi Eksresi Urin Rutin Warna

2,7

10,5

BGA t Hb (g/dl)

(mmHg) HCO3 (mmol/L) TCO2 BE BE(eff) O2 Sat (% ) AaDO2 RI

2,9

13,9 14,6 -9,1 -11,1 69 189 5.00

Kuning, agak keruh 1.025 6.00 ≥ 300 -/neg 0,2

6-3-07

7-3-07

(mmHg) PO2 (mmHg) HCO3 (mmol/L) TCO2 BE BE(eff) O2 Sat (% ) AaDO2 RI Sekresi Eksresi Urin Rutin Warna

BJ  pH Protein (mg /dl) Reduksi Urobilinogen Bilirubin Aseton  Nitrit Tanggal Sedimen

38

13,9 14,6 -9,1 -11,1 69 189 5.00

Kuning, agak keruh 1.025 6.00 ≥ 300 -/neg 0,2 -/neg -/neg -/neg 1-3-07 Epitel 610/LPK  Lekosit:1015/LPB Eritrosit: >100/LPB Kristal:

-/neg Silinder -/neg Bakteri +/pos Lain-lain: -/neg Imunologi HbsAg Mikrobiolog i Kultur Urin + Sensitivitas

2-3-07

3-3-07

5-3-07

: :

0,01

 Enterobacter  aerogenes >100.000

6-3-07

7-3-07

-/neg Silinder -/neg Bakteri +/pos Lain-lain: -/neg Imunologi HbsAg

: :

0,01

Mikrobiolog i Kultur Urin + Sensitivitas

 Enterobacter  aerogenes >100.000

CATATAN PERJALANAN PENYAKIT Tgl 2/3/07

Keluhan S : (-)

3/3/07

S : (-)

5/3/07

S : Batuk

Pemeriksaan Fisis T : 170/110 mmHg  N : 96 x/mnt RR: 22 x/mnt t : 37°C Abdomen :

Konsul - Mata : Kesan : Adanya retinopati hipertensi dan DM pada pasien ini belum dapat disingkirkan karena funduskopi belum dapat

I:Cembung,venektasi (-) A : Bising usus (+) normal Pa:Supel,hepar & lien tidak  teraba, nyeri tekan (-) Pc:Timpani,pekak alih (±),  pekak sisi (+) Ekstremitas inferior : edema ±/ ± T : 170/100 mmHg  N : 80 x/mnt RR: 20 x/mnt t : 37°C Abdomen : I:Cembung,venektasi (-) A : Bising usus (+) normal Pa:Supel,hepar & lien tidak  teraba, nyeri tekan (-) Pc:Timpani,pekak alih (-),  pekak sisi (+) normal Ekstremitas inferior: edema -/T : 160/110 mmHg  N : 88 x/mnt RR: 24 x/mnt t : 37°C Toraks : Paru :

dilakukan akibat kekeruhan - Spironolakton1x50 mg media refrakter/lensa - Actrapid 10-10-10 Saran : Konsul mata sub bagian - Ciprofloksasin 2x200 mg lensa bila keadaan pasien sudah membaik /memungkinkan untuk  dilakukan operasi ekstraksi lensa

RO : Kesan : Cor dan Pulmo tidak ada kelainan

Terapi - Infus Asering 15 tts/mnt - Diet DM 1900 Kkal - Valsartan 1x50 mg - Captopril 3x12,5 mg - Glurenorm 3x40 mg

Program - GD I/II, GDS - Profil Lipid - Ureum, kreatinin - USG Abdomen / ginjal

- Captopril 3x25 mg - Glurenorm 3x40 mg - HCT 1x12,5 mg - Ciprofloksasin 2x200 mg - Lain-lain sama

- GD 2 jam PP - GDS jam 22, jam 5 - HbA1C -Elektrolit ulang -Ureum, kreatinin, albumin - Cek Hb post transfusi

- Actrapid 8-8-6 - Lain-lain sama

- GDS jam 22,  jam 5 - USG abdomen

3/3/07

S : (-)

5/3/07

S : Batuk

Tgl 6/3/07

Keluhan S:-

I:Cembung,venektasi (-) A : Bising usus (+) normal Pa:Supel,hepar & lien tidak  teraba, nyeri tekan (-) Pc:Timpani,pekak alih (±),  pekak sisi (+) Ekstremitas inferior : edema ±/ ± T : 170/100 mmHg  N : 80 x/mnt RR: 20 x/mnt t : 37°C Abdomen : I:Cembung,venektasi (-) A : Bising usus (+) normal Pa:Supel,hepar & lien tidak  teraba, nyeri tekan (-) Pc:Timpani,pekak alih (-),  pekak sisi (+) normal Ekstremitas inferior: edema -/T : 160/110 mmHg  N : 88 x/mnt RR: 24 x/mnt t : 37°C Toraks : Paru : I : Simetris, statis, dinamis P : Strem fremitus ka=ki Pe : Sonor  A:Vesikuler, ronki kering +/+ Pemeriksaan Fisis T : 160/110 mmHg  N : 88x/mnt RR : 22x/mnt t : 36,5°C Toraks : Paru :

dilakukan akibat kekeruhan - Spironolakton1x50 mg media refrakter/lensa - Actrapid 10-10-10 Saran : Konsul mata sub bagian - Ciprofloksasin 2x200 mg lensa bila keadaan pasien sudah membaik /memungkinkan untuk  dilakukan operasi ekstraksi lensa

RO : Kesan : Cor dan Pulmo tidak ada kelainan

- Captopril 3x25 mg - Glurenorm 3x40 mg - HCT 1x12,5 mg - Ciprofloksasin 2x200 mg - Lain-lain sama

- GD 2 jam PP - GDS jam 22, jam 5 - HbA1C -Elektrolit ulang -Ureum, kreatinin, albumin - Cek Hb post transfusi

- Actrapid 8-8-6 - Lain-lain sama

- GDS jam 22,  jam 5 - USG abdomen

Konsul

Terapi

Sama

Program - GDS jam 22, jam 5 - Ureum, kreatinin, urin rutin -USG abdomen

A: Vesikuler, ronki kering ±/±

7/3/07

S:-

T : 180/120 mmHg  N : 84x/mnt RR : 20x/mnt t : 37°C Paru : A: Vesikuler, ronki kering -/-

- Infus stop - Ciprofloksasin stop - Lain-lain teruskan

- GDS jam 22, jam 5

8/3/03

S:-

T : 160/100 mmHg  N : 72x/mnt RR : 20x/mnt T : 37°C

- Spironolakton stop - Lain-lain sama

- USG Abdomen Pasien acc pulang

A: Vesikuler, ronki kering ±/±

7/3/07

S:-

T : 180/120 mmHg  N : 84x/mnt RR : 20x/mnt t : 37°C Paru : A: Vesikuler, ronki kering -/-

- Infus stop - Ciprofloksasin stop - Lain-lain teruskan

- GDS jam 22, jam 5

8/3/03

S:-

T : 160/100 mmHg  N : 72x/mnt RR : 20x/mnt T : 37°C

- Spironolakton stop - Lain-lain sama

- USG Abdomen Pasien acc pulang

PEMBAHASAN

Seorang wanita, 57 tahun, dengan keluhan sesak nafas, riwayat diabetes dan hipertensi sejak 4 tahun yang lalu. Pada pemeriksaan fisis didapatkan tekanan darah 180/100 mmHg, nadi 100 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup, pernafasan 30 x/menit, suhu 37,3°C, konjungtiva anemis, abdomen didapatkan ascites dan edema pada ekstremitas bawah. Hasil pemeriksaan laboratorium pada saat masuk rumah sakit didapatkan anemia normokromik normositik, hiperglikemia,

hipoalbuminemia,

uremia,

peningkatan

kadar

kreatinin,

hiponatremia,

 proteinuria, hematuria dan bakteriuria. Penderita didiagnosis sementara dengan nefropati diabetik, anemia normokromik normositik dan suspek infeksi saluran kemih. Selama perawatan di RS, hasil laboratorium didapatkan : 

Anemia normokromik normositik. Pada penderita, anemia ini disebabkan karena inflamasi

PEMBAHASAN

Seorang wanita, 57 tahun, dengan keluhan sesak nafas, riwayat diabetes dan hipertensi sejak 4 tahun yang lalu. Pada pemeriksaan fisis didapatkan tekanan darah 180/100 mmHg, nadi 100 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup, pernafasan 30 x/menit, suhu 37,3°C, konjungtiva anemis, abdomen didapatkan ascites dan edema pada ekstremitas bawah. Hasil pemeriksaan laboratorium pada saat masuk rumah sakit didapatkan anemia normokromik normositik, hiperglikemia,

hipoalbuminemia,

uremia,

peningkatan

kadar

kreatinin,

hiponatremia,

 proteinuria, hematuria dan bakteriuria. Penderita didiagnosis sementara dengan nefropati diabetik, anemia normokromik normositik dan suspek infeksi saluran kemih. Selama perawatan di RS, hasil laboratorium didapatkan : 

Anemia normokromik normositik. Pada penderita, anemia ini disebabkan karena inflamasi kronis yang terjadi pada penyakit kronis, penekanan sumsum tulang oleh substansi uremik,  juga dapat disebabkan karena kehilangan darah (hematuria). Menurut kepustakaan evaluasi terhadap anemia perlu dilakukan dimulai saat kadar Hb ≤ 10 g/dl atau hematokrit ≤ 30%, mulai dari pemeriksaan status besi, mencari sumber perdarahan, dan morfologi eritrosit.10 Pada pasien telah dilakukan pemeriksaan morfologi eritrosit dan sudah diketahui adanya  perdarahan melalui saluran kemih, tetapi evaluasi terhadap status besi (Fe serum, TIBC, feritin serum) belum dilakukan.



Peningkatan laju endap darah (LED). LED merupakan petanda inflamasi. Proses inflamasi  berperan penting pada terjadinya komplikasi kronik DM.11 Selain itu, pada penderita DM daya tahan tubuh menurun sehingga rentan terhadap infeksi.6 Peningkatan LED pada  penderita ini disebabkan karena adanya inflamasi kronis, anemia dan adanya infeksi pada saluran kemih.



Hipoalbuminemia pada penderita terjadi karena meningkatnya ekskresi protein lewat urin akibat kerusakan glomerulus pada nefropati diabetik.



Peningkatan kadar glukosa pada penderita disebabkan karena penyakit DM yang tidak  terkontrol. Meskipun pada anamnesis disebutkan penderita kontrol teratur, tetapi kadar  glukosa tetap tinggi. Kontrol gula darah penting untuk penderita ND karena dapat memperlambat kecepatan perlanjutan ke arah gagal ginjal, untuk itu perlu kiranya  pemeriksaan HbA1C.



Adanya uremia dan peningkatan kadar kreatinin serum pada penderita menunjukkan  bahwa penyakit sudah masuk ke dalam stadium IV nefropati diabetik. Pada stadium IV

sudah terjadi kerusakan glomerulus yang telah lanjut, penurunan filtrasi ginjal dan telah ada tanda-tanda gagal ginjal kronik. Pemeriksaan ulang ureum dan kreatinin perlu dilakukan untuk monitoring penyakit. 

Pada pemeriksaan elektrolit didapatkan hiponatremia. Hiponatremia pada penderita ini merupakan hiponatremia relatif yang terjadi karena volume cairan tubuh meningkat akibat hipoalbuminemia dan edema.



Hiperurisemia pada penderita merupakan hiperurisemia sekunder akibat terakumulasinya asam urat karena ekskresi urat oleh tubulus ginjal menurun.12 Stadium IV nefropati diabetik  ditandai oleh adanya proteinuria yang menetap. Dikatakan proteinuria menetap bila dalam 3x pemeriksaan dengan jarak 1 bulan menunjukkan hasil positif.6 Pada penderita, didapatkan proteinuria (≥ 300 mg/dl) yang dapat disebabkan proteinuria palsu akibat infeksi saluran kemih, hiperglikemia dan hematuria.13 Oleh karena itu perlu dilakukan pemeriksaan urin rutin untuk mengevaluasi terhadap adanya proteinuria yang menetap guna memperkuat diagnosis nefropati diabetik stadium IV.



Pada pemeriksaan urinalisis didapatkan hematuria. Menurut kepustakaan pada penderita  ND sering ditemukan hematuria (62%).14 Pada penderita diabetes dengan albuminuria, glomerulonefritis (baik yang terjadi bersama dengan ND atau tanpa ND) seringkali diabaikan dan ND dianggap sebagai penyakit yang mendasari. Oleh karena itu, pada kasuskasus dimana ND tidak khas dan glomerulonefritis masih dicurigai, biopsi ginjal perlu untuk dilakukan.7,14 Hematuria yang terjadi pada penderita ini juga dapat disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih.15



Beberapa studi menunjukkan insidens bakteriuria yang lebih tinggi pada wanita penderita

DM dibandingkan wanita non DM. Diabetes dapat menjadi faktor predisposisi  beratnya infeksi saluran kemih bagian atas. Lebih dari 80% pasien

diabetes

terhadap menderita

ISK 

 bagian atas.16 Pada penderita, diagnosis infeksi saluran kemih telah dikonfirmasi dengan  pemeriksaan kultur urin dan hitung jumlah kuman. Infeksi saluran kemih pada penderita  ND perlu ditegakkan dan diterapi agar tidak memperburuk fungsi ginjal. Pemeriksaan ulang urin rutin dengan cara sampling yang benar perlu dilakukan untuk  follow-up terapi.

SIMPULAN

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis dan hasil laboratorium dapat disimpulkan  penderita menderita nefropati diabetik dengan infeksi saluran kemih (ISK). Nefropati diabetik   pada penderita ini sudah masuk stadium IV dimana telah terdapat tanda-tanda gagal ginjal kronik, tetapi untuk memperkuat diagnosis perlu dievaluasi lebih lanjut apakah sudah ada  proteinuria yang menetap.

SARAN



Pemeriksaan Fe serum, TIBC, feritin serum untuk evaluasi anemia.



Monitoring terapi : Pemeriksaan HbA1C.



Pemeriksaan ulang urin rutin dengan cara sampling yang benar untuk memperkuat diagnosis dan monitoring terapi.



Pemeriksaan ureum dan kreatinin untuk monitoring pen yakit.

DAFTAR PUSTAKA

1. Wikipedia, the free encyclopedia. Available from URL: http://en.wikipedia.org/wiki/ Diabetic nephropathy 2. Ardaya. Nefropati diabetik. Pedoman Diagnosis Dan Terapi Di Bidang Ilmu Penyakit Dalam. Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI, Jakarta, 1999, hal 96-8. 3. Anonymous. Diabetic nephropathy. Available from URL: http://www.nephrologychannel.com/diabeticnephropathy/diagnosis.shtml#diagnosis 4. Soman SS, Soman AS, Rao TKS. Diabetic nephropathy. 5. Parks R. Diabetic nephropathy. Available from URL: http://www.peacehealth.org/kbase/topic/mini/uf3486/symptoms.htm 6. Parsudi I. Nefropati diabetik. Dalam Kuliah nefrologi. Fakultas Kedokteran Undip, Semarang, hal.72-9. 7. Hendromartono. Nefropati diabetik. Dalam Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Ed. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, edisi keempat, Jilid ............ ...3. Jakarta: Pusat penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2006:1920-3. 8. Lubis HR. Penyakit ginjal diabetik. Dalam Soeparman, Waspadji S.ed. Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 1990:306-11. 9. Brady HR, O’Meara YM, Brenner BM. Glomerular diseases. In Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL. Eds. Harrison's Principle of Internal Medicine, 16th ed. vol.II. NewYork: McGraw-Hill; 2005:1674-94. 10. Suwitra K. Penyakit ginjal kronik. Dalam Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, edisi keempat, Jilid 1. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2006:581-4. 11. Waspadji S. Komplikasi kronik diabetes: Mekanisme terjadinya, diagnosis dan strategi  pengelolaan. Dalam Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, edisi keempat, Jilid 3. Jakarta: Pusat penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2006:1906-10. 12. Sacher RA, McPherson RA. Asam urat. Dalam Hartanto H.ed. Tinjauan Klinis Hasil Pemeriksaan Laboratorium, edisi 11. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2004:293-5.

13. Thorp ML. Diabetic nephropathy: Common questions. Available from URL: http://www.aafp.org/afp/20050701/96.pdf  14. Heine GH, Sester U, Girndt M, Kohler H. Acanthocytes in the urine: Useful tool to differentiate diabetic nephropathy from glomerulonephritis? Diabetes Care. 2004; 27 (1):190-4. 15. Graff SL. Chemical examination. In A Handbook Of Routine Urinalysis. Philadelphia: J.B. Lippincott Company; 1983:49-50. 16. Joshi N,. Caputo GM, Weitekamp MR, Karchmer AW. Infections in patients with diabetes mellitus. New England Journal Of Medicine. 1999; 341:1906-12.