Laporan kasus nefrolitiasis

BAB 1 ILUSTRASI KASUS 1.1

ANAMNESIS Identitas Pasien Nama

: Tn. I

Usia / Tanggal Lahir : 45 tahun Jenis kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pedagang

Pendidikan terakhir

: SMP

Alamat

: Kampung Cigagak

Tanggal masuk

: 03 Oktober 2013

Keluhan Utama Sakit pinggang kiri sejak kurang lebih 6 bulan yang lalu. Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 6 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa sering sakit di pinggang kiri. Sakit dirasakan tumpul, tidak terlalu berat, VAS 1. Pasien pernah mengalami kencing berpasir, kencing berwarna kuning agak kemerahan, dan nyeri saat buang air kecil. Nyeri hilang timbul yang lebih berat tidak ada, nyeri yang menjalar ke kemaluan tidak ada. Buang air kecil tiba-tiba berhenti dan dapat keluar lagi setelah bergerak-gerak tidak ada. Enam bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien berobat dan dikatakan mengalami batu di kedua ginjal. Pasien kemudian disarankan untuk menjalani operasi untuk mengangkat batu di ginjalnya. Dua bulan sebelum masuk rumah sakit. Pasien menjalani operasi PCNL untuk mengangkat batu di ginjal kiri pada bulan September 2012. Saat ini pasien tidak lagi merasakan nyeri di pinggang kirinya. Nyeri di pinggang kanan masih tetap dirasakan. Nyeri tumpul, VAS 1, tidak menjalar. Mual dan muntah tidak dirasakan. Demam tidak ada. Buang air kecil tidak dirasakan berkurang 1

jumlah dan frekuensinya. Kaki bengkak tidak ada, sesak napas tidak ada. Pasien umumnya minum sekitar 1 botol aqua besar perhari (sekitar 1,5 L). Saat dikunjungi, pasien baru selesai menjalani operasi PCNL. Nyeri dirasakan di daerah operasi, VAS 6-7, terus menerus. Mual dan muntah tidak ada. Demam tidak ada. Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi, diabetes mellitus, alergi obat, asma, asam urat, penyakit jantung, dan penyakit paru sebelumnya tidak ada. Riwayat batu saluran kemih sebelumnya tidak ada. Riwayat OAT dalam 1 tahun terakhir tidak ada. Riwayat Penyakit dalam Keluarga Hipertensi, diabetes mellitus, alergi, dan asma tidak ada. Riwayat penyakit yang sama di keluarga tidak ada. Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kejiwaan dan Kebiasaan Pasien adalah seorang pedagang, aktivitas fisik tidak banyak, konsumsi teh dan kopi sekitar 1-2 gelas kecil/hari. Pasien menggunakan jaminan kesehatan daerah. PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran

: Compos mentis

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Tekanan darah

: 100/70 mmHg

Nadi Pernapasan Suhu

: 84 x/ menit, reguler : 18 x/ menit 0

: 36,7 C

Tinggi badan : 170 cm Berat badan

: 55 kg

IMT

: 19,03 kg/m

2

2

Status generalis Kulit

: sawo matang, tidak pucat.

Kepala

: tidak ada deformitas, tidak ada nyeri tekan sinus.

Mata

: konjungtiva pucat tidak ada, sklera tidak ikterik, pupil isokor 3 mm, refleks cahaya langsung ada, refleks cahaya tidak langsung ada.

Gigi dan Mulut : kebersihan mulut baik. Leher

: JVP 5+0 cmH2O, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran tiroid.

Paru

: pernapasan simetris saat statis dan dinamis, tidak ada napas cuping hidung, tidak ada penggunaan otot bantu napas, suara napas vesikuler/vesikuler, rhonki tidak ada, wheezing tidak ada.

Jantung

: bunyi jantung 1 dan 2 normal, tidak ada murmur, tidak ada gallop.

Abdomen

: datar, lemas, nyeri tekan tidak ada, defans muskular tidak ada, hati dan limpa tidak teraba, bimanual tidak teraba massa, timpani, bising usus ada 3x/menit.

Punggung

: terdapat nefrostomi tertutup verban di kanan, nyeri ketok CVA tidak ada.

Anggota gerak

: Akral hangat, edema tidak ada, CRT< 2 detik.

Status urologis Flank kanan : terpasang nefrostomi, terbalut perban, produksi nefrostomi 100 cc/24 jam, warna kuning kemerahan. Flank kiri

: tidak ditemukan kelainan.

Supra simfisis : nyeri tekan tidak ada, buli-buli tidak penuh, tidak ada teraba batu. Genitalia eksterna: terpasang kateter folley, produksi 600 cc/12 jam, kuning jernih. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium (29 November 2012) Jenis Pemeriksaan

Nilai

Hasil

Rujukan

HEMATOLOGI 3

Satuan

Keterangan

Darah Perifer Lengkap Hemoglobin

9,5

13-16

g/dL

↓

Hematokrit

29,1

40-48

%

↓

Eritrosit

3,17

4,5-5,5

10 /µL

6

↓

MCV

91,8

82-92

fL

N

MCH

30,0

27-31

pg

N

MCHC

32,6

32-36

mg/dL

N

Trombosit

398

150-400

10 /µL

Leukosit

7,17

5,00-10,00

PT

10,9 (11,5)

APTT

3

N

10 /µL

3

N

9.8-12.6

detik

N

40,6 (31,9)

31-47

detik

N

SGOT

17