Laporan Kasus Myoma Uteri

LAPORAN KASUS

MULTIPEL MYOMA UTERI

Oleh: Tita Luthfia Sari

0810710107

Cintasa Laksmi P

0810713010

Pendamping : dr. Cholid

Pembimbing: dr. Hermawan Wibisono, SpOG

LABORATORIUM / SMF OBSTETRIC GYNECOLOGY FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA RUMAH SAKIT UMUM DR.SAIFUL ANWAR MALANG 2013

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Myoma uteri adalah tumor jinak otot polos uterus yang terdiri dari sel-sel jaringan otot polos, jaringan ikat fibroid dan kolagen (Anwar et al., 2011). Myoma uteri merupakan tumor pelvis yang terbanyak pada organ reproduksi wanita. Kejadian myoma uteri sebesar 20-40% pada wanita di usia reproduktif, terutama pada usia lebih dari 35-50 tahun (Hadibroto, 2005). Di Indonesia angka kejadian myoma uteri ditemukan 2,39%-11,87% dari semua pasien ginekologi yang dirawat (Baziad, 2003). Myoma uteri sering menimbulkan gejala klinis berupa menorrhagia, dismenorea, atau bahkan abortus dan infertilitas. Selain itu myoma uteri juga dapat menimbulkan kompresi pada traktus urinarius dan gastrointestinal sehingga dapat menimbulkan gejala berupa gangguan berkemih dan defekasi (Gibbs et al., 2008). Penyebab utama myoma uteri hingga saat ini belum diketahui secara pasti, beberapa penelitian telah dikembangkan untuk memahami keterlibatan faktor hormonal, faktor genetik, growth factors, dan biologi molekular dalam patogenesa myoma uteri. Faktor yang diduga berperan dalam inisiasi perubahan genetik pada myoma uteri adalah abnormalitas intrinsik pada miometrium, peningkatan reseptor estrogen secara kongenital pada miometrium, perubahan hormonal, atau respon terhadap kondisi iskemik ketika haid. Setelah terjadinya myoma uteri, perubahanperubahan genetik ini akan dipengaruhi oleh promoter (hormon) dan efektor (growth factors) (Parker, 2007). Sedangkan beberapa faktor resiko yang dikaitkan dengan kejadian myoma uteri antara lain usia, ras, riwayat keluarga, berat badan, diet, kehamilan dan paritas, serta kebiasaan merokok (Hadibroto, 2005). Penatalaksanaan myoma uteri meliputi konservatif, terapi medikamentosa, dan terapi pembedahan. Tindakan konservatif ditujukan untuk pasien dengan myoma kecil dan tanpa gejala, namun harus diawasi perkembangan tumornya. Beberapa pilihan terapi medikamentosa yang digunakan saat ini antara lain Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonis, progesteron, danazol, gestrinon, tamoksifen, goserelin, antiprostaglandin,

agen-agen

lain

(gossipol,

amantadine).

Sedangkan

terapi

pembedahan dapat dilakukan dengan miomektomi atau histerektomi (DeCherney et al., 2007). Dalam laporan kasus ini akan dibahas mengenai pasien dengan multiple myoma uteri dengan terapi pembedahan supra vaginal histerektomi. Tujuan dari laporan kasus ini adalah untuk membahas mengenai faktor resiko terjadinya multiple

myoma uteri, gejala dan tanda klinis, diagnosis, serta penatalaksanaan myoma uteri pada pasien dalam laporan kasus ini. Dengan harapan laporan kasus ini dapat menambah informasi dan wawasan mengenai myoma uteri. 1.2 Tujuan Tujuan pembahsan laporan kasus ini adalah : 

Untuk mengetahui faktor resiko yang diduga berperan dalam terjadinya myoma uteri pada pasien dalam laporan kasus ini.



Untuk mengetahui bagaimana diagnosis myoma uteri pada pasien dalam laporan kasus ini.



Untuk mengetahui penatalaksanaan myoma uteri pada pasien dalam laporan kasus ini.

1.3 Manfaat Manfaat dari laporan kasus ini adalah :  Menambah informasi dan wawasan mengenai kasus myoma uteri

BAB 2 URAIAN KASUS

2.1 Identitas Reg

: 11083062

Nama

: Ny. M

Umur

: 44 tahun

Alamat

: Jalan Melati Sumber Sekar Rt 02 RW 04 Dau Malang

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Pendidikan

: SD

Suami

: Tn. S

Umur

: 50 tahun

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Pedagang

Status

: Menikah 1x

Lama menikah: 28 tahun Pasien datang di poli  MRS tanggal 22 Maret 2013 pukul 11.00 WIB 2.2 Subyektif Keluhan utama: perdarahan dari jalan lahir -

Pasien mengeluh perdarahan dari jalan lahir sejak 1 bulan yang lalu. Perdarahan keluar terus menerus. Darah yang keluar berwarna merah tua disertai gumpalan darah, jumlah darah yang dikeluarkan sedikit, pasien hanya berganti 1 pembalut/hari. Pasien juga mengeluh kadang merasakan nyeri perut bagian bawah saat terjadi perdarahan.

-

Pasien pernah mengalami riwayat perdarahan dari jalan lahir sebelumnya : Bulan Desember 2012: perdarahan dari jalan lahir, lama 12 hari, banyak 2-3 pembalut/hari, disertai nyeri perut Bulan Januari 2013: perdarahan dari jalan lahir, lama 15 hari, banyak 2-3 pembalut/hari, disertai nyeri perut

-

Riwayat haid : Haid pertama umur 13 tahun, siklus teratur, lama 3-5 hari, jumlah ± 2-3 pemblut/hari. Namun 2 tahun terakhir, pasien mengeluh haid nya lebih lama yaitu 6-7 hari dan darah haid yang dikeluarkan lebih banyak ± 5-6 pembalut/hari, dan disertai nyeri saat haid. HPHT: 20-1-2012

-

Nafsu makan biasa, tidak ada perubahan berat badan yang bermakna

-

BAK dan BAB normal

-

Riwayat Keputihan (-)

-

Riwayat penyakit dahulu : HT (-), DM (-)

-

Riwayat KB (-)

-

Riwayat operasi : (-)

-

Riwayat kesehatan keluarga : tidak ada keluarga yang menderita penyakit keganasan

-

Riwayat obstetric : •

Anak ke-1 Aterm/ SpTB/ Bidan/ tahun 1985/ perempuan/ BB 3000 g/ meninggal usia 5 tahun karena demam

•

Anak ke-2 Aterm/ SptB/ Bidan/ laki-laki/ tahun 1986/ BB 3200 g/ hidup

•

Anak ke-3 Aterm/ SptB/ Bidan/ tahun 1987/ laki-laki/ BB 3000 g/ hidup

2.3 Objektif STATUS INTERNA 

Keadaan umum

: baik



Kesadaran

: GCS 456, compos mentis



Tinggi badan

: 155 cm



Berat badan

: 45 kg



Tensi

: 130/80 mmHg



Nadi

: 80 x/menit



RR

: 20 x/menit



Suhu rectal

: 36,7 C



Suhu axilla

: 36,4 C



Kepala dan leher

: anemis + / + ,icterus – / – pembesaran kelenjar leher – / –



Thorax

: jantung s1s2 tunggal, m (-) paru vv

Rh - -

Wh - -

vv

--

--

vv

--

--



Abdomen

: hepar/lien dalam batas normal, bising usus (+) normal



Ekstremitas

: anemis -/- , edema -/-

STATUS GINEKOLOGI Abdomen : Inspeksi: flat; Palpasi: fundus uterus teraba 2cm di atas simfisis, masa (-), nyeri tekan (-) Pemeriksaan Luar 

GE : fluk (-), fluor (-),

Pemeriksaan Dalam 

Inspekulo : v/v fluk (+), fluor (-), POMP tertutup licin



VT : -

v/v fluk (+), fluor (-), POMP tertutup licin

-

CUAF, teraba masa multiple konsistensi kenyal, permukaan rata, mobile, ukuran 5x4 cm, 2x3 cm

-

Adnexa perimetrium D/S : nyeri (-), massa (-)

-

Cavum Douglasi : dbn

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG:  Laboratorium (22 Februari 2013) DL

: 10.3/4.660/33%/347.000

FH

: 12.4(12.1)/27.4(25.5)

Ur/Cr

: 13.6/0.56

OT/PT

: 22/13

Alb

: 4.28

GDA

: 109

Na/K/Cl

: 136/3.77/106

 Kuret PA I-II (15-12-2012) Makroskopik : I. Dari endoservix, jaringan kerokan sedikit II. Dari endometrium, kerokan sebanyak 0.75 cc Mikroskopik : I dan II. Tampak endometrium mengandung kelenjar berbentuk irregular dilapisi epitel kuboid dan columnar Stroma tampak sebagian padat Tidak didapatkan keganasan dalam sediaan ini Kesimpulan : I dan II. Endometrium fase sekresi irregular shedding  Pap Smear (25-01-2013) Kl. Bethesda : radang non spesifik, tidak ditemukan sel ganas Kl Papanicolao : Class II

 USG Abdomen USG di Poli Gyn (14-12-2012) -

Uterus membesar

-

Didapatkan myoma beberapa buah di uterus posterior dengan ukuran 51.3x55.5, 29.2x32.1, 23.4x33.8

USG Abd (8-1-2013) Kesimpulan : 1. Susp. Myoma uteri multiple intramural dan sebserous 2. Polip multiple gall bladder  Thorax PA Cardiomegali + Aorta sklerosis 2.4 Assessment Multiple myoma uteri + Polyp gall bladder + Anemia 2.5 Planning PDx : -

DL

-

Konsul Cardio, Anestesi

PTx : -

Diet TKTP

-

Tx Oral : Kanamycin 4 x 50 mg Robborantia 1 x 1

-

Pro SVH

PMo : -

TD, Nadi, RR, Tax, fluxus

Follow Up Tgl

Subjektif

Objektif

Assess

Planning

ment 22/2/

Ny M/46

Status Interna :

-Multiple

PDx :

2013

thn/menikah

GCS 456, TD. 130/80, N.

myoma

- DL

1x/28tahun/

80x, RR. 20x, Tax. 36.5

uteri

- Konsul Cardio, Anestesi

P3002 Ab000

K/L an +/+

/AT : 26 thn/

Tho C/P dbn

gall

- Diet TKTP

KB (-), HPHT

Abd dbn

bladder

- Tx Oral :

20-1-2012

Status Gynecology :

Keluhan :

Abdomen : Inspeksi: flat;

perdarahan

Palpasi:

dari jalan lahir

teraba 2cm di atas simfisis,

PMo :

sejak 1 bulan

masa (-), nyeri tekan (-)

TD, Nadi, RR, Tax, flux

yang lalu,

Pemeriksaan Luar

darah +

 GE: fluk (-), fluor (-)

gumpalan,

Pemeriksaan Dalam

jumlah sedikit

 Insp: v/v fluk (-), fluor (-),

±1 pembalut/hari, disertai nyeri perut

-Polip

fundus

-Anemia

uterus

POMP tertutup licin

 VT: - v/v fluk (+), fluor (-), POMP tertutup licin, - CuAF,

teraba

multiple

masa

konsistensi

kenyal, permukaan rata, mobile, ukuran 5x4 cm, 2x3 cm - Adnexa perimetrium D/S : nyeri (-), massa (-) - Cavum Douglasi : dbn

Lab : DL: 10.3/4.660/33%/347.000 FH: 12.4(12.1)/27.4(25.5) Ur/Cr: 13.6/0.56

PTx :

Kanamycin 4 x 50 mg Robborantia 1 x 1 - Pro SVH

OT/PT: 22/13 Alb: 4.28 GDA: 109 Na/K/Cl: 136/3.77/106 23/2/2

Perdarahan

GCS 456

013

keluar sedikit

TD 140/80, N. 84x, RR

myoma

- Konsul Cardio

20x, Tax. 36,6

uteri

- Konsul Anestesi

GE: fluk (+) minimal

-Multiple

-Polip

PDx :

PTx :

gall-

- Diet TKTP

bladder

- Mobilisasi

-Anemia

- Tx Oral :

-HT St I

Kanamycin 4 x 50 mg Robborantia 1 x 1 - Pro SVH PMo : TD, Nadi, RR, Tax, flux Tx Anestesi: Po Captopril 2x25 mg

24/2/2

Perdarahan

GCS 456

-Multiple

PDx :

013

keluar sedikit

TD 130/80, N. 84x, RR

myoma

PTx :

20x, Tax. 36,6

uteri

- Diet TKTP

-Polip

- Mobilisasi

gall-

- Tx Oral :

GE : fluk (+) minimal

bladder

Kanamycin 4 x 50 mg

-Anemi

Robborantia 1 x 1

-HT St I

- Persiapan operasi: Lavement Puasa mulai jam 22.00 IVFD RL 1000 cc Inj Cefazolin 1 g (iv) Inj Ranitidin 1 amp (iv) Inj

Metochloperamid

amp (iv) PMo : TD, Nadi, RR, Tax, flux

1

Tx anestesi: - Puasa 6 jam sebelum operasi - IVFD

RL

90

cc/jam

selama puasa - Tx oral: Captopril 2x25 mg Alprazolam 2x25 mg - Tx iv: Inj Ranitidin 1 amp (iv) Inj

Metochloperamid

1

amp (iv)

25/2/

LAPORAN OPERASI SVH

2013 - Pasien tidur terlentang di atas operasi dengan Combined Spinal Epidural - Antisepsis lapangan operasi dengan savlon dan betadin, demarkasi lapangan operasi dengan doek steril - Dilakukan incise kulit pada linea mediana mulai dari supra symphysis sampai 2 cm di atas umbilicus. Incisi diperdalam secara tajam, kecuali otot secara tumpul sampai cavum peritoneum terbuka. - Dilakukan explorasi, evaluasi didapatkan : 

Uterus membesar ukuran 14-16 minggu, myomatik, ukuran diameter 4 cm di fundus dan diameter 8 cm di corpus posterior, didapatkan perlekatan di bagian posterior. Diputuskan dilakukan SVH



Tidak didapatkan struktur tuba dan ovarium dextra, didapatkan struktur dan ukuran tuba-ovarium sinistra normal

- Ligamentum rotundum sinistra diklem, dipotong, dijahit. Dibuat bladder flap, dilebarkan ke arah tunggul ligamentum rotundum. - Tuba dan ligamentum ovarii propium sinistra diklem, dipotong, dijahit transfix - Vasa uterin sinistra diklem, dipotong, dijahit transfix - Amputasi uterus setinggi isthmus. Dibuat jahitan sudut kanan-kiri. Stom servix dijahit dengan figure of eight. - Evaluasi perdarahan  perdarahan aktif tidak ditemukan - Reperitonealisasi - Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis

-

Operasi selesai

FOLLOW UP POST OP SVH

25/2/

Nyeri

luka GCS 456

Post SVH

PDx: DL 2 jam post op

2013

operasi masih

dengan CSE

PTx:

Di

terasa sedikit RR 20x, Tax. 36,6

hari-0 a/i

- Puasa sampai dengan BU

RR

sakit

Luka operasi :

multiple

Rembesan (-)

myoma uteri

TD 120/80, N. 80x,

(+)/flatus - Tidak boleh angkat kepala

Fluk (+) minimal

sampai dengan 12 jam post op - Tx iv: Cefazolin 3x1 gram Ranitidin 2x1 amp Ketorolac 3x1 amp Kalnex 3x1 amp Alinamin F 2x1 amp Sancorbin 1x1 amp - Bila Hb 40 tahun, multipara, atau curiga keganasan. Dengan histerektomi dapat dipastikan pengambilan semua myoma sehingga mengurangi gejala klinis. Teknik histerektomi yang sering dilakukan adalah total histerektomi. Namun, beberapa pertimbangan dimana dipilih teknik histerektomi sub total adalah pasien yang masih menginginkan fungsi seksual nya, sehingga servik tetap dipertahankan. Oleh karena itu, sebelum dilakukan STAH atau SVH, pada pasien ini dilakukan pemeriksaan Kuret PA I-II dan Pap Smear untuk melihat kondisi serviks pasien apakah ada tanda-tanda keganasan. Dan dari hasil kedua pemeriksaan tersebut, kondisi serviks dalam batas normal. Hal lain yang perlu diperhatikan pada pasien ini adalah komplikasi dari histerektomi. Beberapa komplikasi supravaginal histerektomi antara lain: dyspreunia dan nyeri akibat perlekatan, jaringan granulasi, residual ovarian syndrome dan atropi ovarium

karena

penurunan

vaskularisasi

menopause, serta resiko ca ovarium.

sehingga

menyebbakan

premature

BAB 5 KESIMPULAN

Dari laporan kasus myoma uteri ini dapat disimpulkan: 

Gejala klinis myoma uteri yang ditemukan pada pasien ini adalah perdarahan abnormal uterus yaitu menoragia, metroragia, dan disertai dismenorea



Diagnosis myoma uteri pada pasien ini ditegakkan dengan anamnesa, pemeriksaan gynecology, dan pemeriksaan penunjang dengan ultrasonografi



Penatalaksanaan myoma uteri pada pasien ini adalah dengan terapi pembedahan. Indikasi yang mengarahkan pada pilihan terapi pembedahan pada pasien ini adalah: curiga adanya keganasan, pertumbuhan myoma pada masa menopause, nyeri yang menganggu, dan anemia akibat perdarahan.



Teknik pembedahan yang dipilih adalah histerektomi supravaginal karena pertimbangan: myoma uteri multiple serta pasien yang tidak menginginkan fungsi reproduksinya. Namun karena pasien masih ingin mempertahankan fungsi seksual nya, maka dipilih histerektomi subtotal. Dengan cara mengangkat uterus dengan meninggalkan serviks dan vagina.

DAFTAR PUSTAKA

Anwar, M., Baziad, A., Prabowo, P. 2011. Tumor Jinak Miometrium. Dalam: Ilmu Kandungan Edisi Ketiga, PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo: Jakarta DeCherney, A., Nathan L., Goodwin M., Laufer N. 2007. Benign Disorders of the Uterine Corpus. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology, Tenth, page 134-145 Gibbs, Ronald S., Karlan, Beth Y., Haney, Arthur F., Nygaard, Ingrid E. 2008. Leiomyomata. Danforth's Obstetrics and Gynecology, 10th Edition Gimbel, H. 2007. Total or subtotal hysterectomy for benign uterine diseases? A metaanalysis. Acta Obstet Gynecol Scand, vol. 86, no. 2, page 133-44. Hadibroto, B. 2005. Myoma Uteri. Majalah Kedokteran Nusantara, vol. 38, no. 3, page 1-6 Lethaby,A., Mukhopadhyay, A., Naik, R. 2012. Total versus subtotal hysterectomy for benign gynaecological conditions. Cochrane Database Syst Rev, vol. 18, no. 4 Padubidri dan Daftary. 2010. Fibromyoma. Shaw’s Texbook of Gynecology, 15th Edition, page 275-364 Parker, W.. 2007. Etiology, symptomatology, and diagnosis of uterine Myomas. American Society for Reproductive Medicine, vol. 87, no. 4, page 1-17 Wallach, E. dan Vlahos,N. F. 2004. Uterine Myomas: An Overview of Development, Clinical Features, and Management. The American College of Obstetricians and Gynecologists, vol. 104, no. 2, page 393-406