LAPORAN KASUS MYOMA UTERI.docx

LAPORAN KASUS MYOMA UTERI

I. IDENTITAS Nama

: Ny. Jariah

Usia

: 48 tahun

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Agama

: Islam

Alamat

: Kota cane, tanah merah

Nama Suami

: Tn. Rajidun

Pekerjaan

: PNS

MRS

: 22/01/14

No. RM

: 20-02-15

II. ANAMNESIS Keluhan Utama : Perut bagian bawah terasa ada benjolan Telaah : Pasien merupakan pasien kiriman dari poli kebidanan RS Haji Medan dengan diagnosa mioma uteri. Pasien mengeluhkan terasa ada benjolan diperut bagian bawah yang tidak nyeri sejak ± 2 – 3 bulan ini. Pasien juga mengeluhkan keluar darah pervaginam yang banyak saat menstruasi sejak 1 bulan terakhir dan nyeri selama menstruasi. Darah yang keluar bergumpal dan haid yang dialami lama, lebih dari 10 hari. Pasien juga mengaku haidnya tidak teratur. Keputihan (-) , BAB dan BAK normal. Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi (-), diabetes mellitus (-), dan asma(-) Riwayat Penyakit Keluarga : Menurut pasien di keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan seperti pasien. Riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, dan asma disangkal. Riwayat Alergi : Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat-obatan dan makanan. Riwayat Kontrasepsi : Riwayat Perkawinan: suami ke I, menikah 1x selama 25 tahun 1

Riwayat Obstetri : Pasien mengatakan mengalami haid pertama (menarke) pada usia 12 tahun. Pasien memiliki siklus haid yang tidak teratur. Pasien memiliki riwayat kehamilan sebagai berikut : 1. Aterm; lahir dirumah bersalin; spontan; perempuan; dibantu bidan; BBL = ? 2. Aterm; lahir dirumah bersalin; spontan; laki – laki; dibantu bidan; BBL = 3800 g

III. STATUS GENERALIS Keadaan umum : Baik Kesadaran

: compos mentis

Tanda Vital -

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

-

Frekuensi nadi

: 84 x/menit

-

Frekuensi napas

: 24 x/menit

-

Suhu

: 36,7oC

Pemeriksaan Fisik Umum -

Mata

: anemis -/-, ikterus -/-

-

Jantung

: S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

-

Paru

: vesikuler +/+, rhonki (-), wheezing (-)

-

Ekstremitas

: edema -

-

akral teraba hangat + +

+ +

IV. STATUS GINEKOLOGI Abdomen : 

Inspeksi : Tidak ada tanda-tanda peradangan, bekas operasi (-).



Palpasi : Teraba massa padat, immobile, kenyal, permukaan licin, nyeri tekan (-), ukuran sebesar kepalan tangan orang dewasa, pole atas 1 jari dibawah pusat, pole bawah setentang simphisis.

Pemeriksaan Inspekulo :  Porsio ukuran normal,  Tampak licin,  Erosi (-),  Livide (-), 2

 Fluor albus (-),  Perdarahan aktif (-),  Adneksa kiri tidak teraba massa, adneksa kanan tidak teraba massa, parametrium kanan lemas, parametrium kiri lemas, tidak teraba massa Pemeriksaan Dalam (VT) :  Dinding vagina normal, massa (-)  Porsio licin  Nyeri goyang (-)  Uterus lebih besar dari biasa  Corpus uteri antefleksi ukuran lebih besar  Adneksa kiri tidak teraba massa, adneksa kanan tidak teraba massa, parametrium kanan lemas, parametrium kiri lemas, tidak teraba massa

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium: 

Hb

: 15,0 g%



Ht

: 42,7%



PLT

: 21710^3/mm^3



MCV

: 90,1 fL



MCH

: 31,6 pg



MCHC

: 35,1%



LED

: 42 mm/jam



GDS

: 97 mg/dL

Ultrasonografi (USG) Abdomen : 

Uterus antefleksi dengan ukuran membesar



Adneksa kiri dan kanan normal

Kesan Mioma uteri EKG: 

Normal

Foto Thorax: 

Cor/Pulmo dalam batas normal

3

VI. DIAGNOSIS PRE OPERASI Mioma uteri

VII. RENCANA TINDAKAN 

Observasi keadaan umum dan vital sign pasien



Cek DL, fungsi ginjal, fungsi hepar dan gula darah



USG Mioma uteri rawat ruang untuk persiapan operasi  laparatomi (histerektomi)



KIE pasien dan keluarganya

VIII. LAPORAN OPERASI Operator: Dr. Muslich P, SpOG  Ibu dibaringkan di meja operasi dengan kateter dan infus yang terpasang baik.  Dilakukan spinal anestesi  Incisi dilakukan mulai kutis, sub kutis, fascia, peritoneum, sampai uterus beserta myoma terlihat.  Kemudian diputuskan untuk dilakukan TAH.  Evaluasi uterus  Kemudian dilakukan BSO  Evaluasi perdarahan,kesan tidak aktif.  Peritoneum dijahit, otot dijahit secara simple suture, kemudian fascia dijahit secara kontinous, sub kutis dijahit secara simple, kutis dijahit secara sub kutikuler. Kemudian ditutupdengan verban.  KU ibu post TAH + BSO stabil

IX. POST OPERASI Tindakan Operasi : Total Abdominal Histerektomi (TAH) + BSO Penemuan Intra Operasi : 

Uterus ukuran 8 x 8 x 9 cm



Perdarahan ± 200 cc

Instruksi Post Operasi : 

Pemeriksaan laboratorium post-operatif



IVFD RL 20 gtt/i 4



Injeksi Cefotaxime 1 g/12 jam



Injeksi Ketorolac 30 mg/12 jam



Injeksi As. Traneksamat/12 jam



Injeksi Metronidazol/12 jam



Observasi tanda vital dan keluhan pasien

Follow up pasien WAKTU

SUBJEKTIF

02/05/13

Nyeri Post Operasi

OBJEKTIF

ASSESSMENT

Keadaan umum :

Post TAH + BSO

baik

PLANNING 

tanda vital

H1 

Kesadaran :

Observasi tanda-

Compos Mentis

Inj Cefotaxime 1 g/12 jam

TD : 130/70 mmHg



Inj Metro/ 12 jam

HR : 120 x/i



Inj Ketorolac/ 12

RR : 16 x/i

jam

0

T : 36,7 C



Inj As. Tranexamat/12 jam

03/05/13

Nyeri post operasi, demam (+), Menggigil (-), Pusing (+)

Keadaan umum: baik

Post TAH + BSO



tanda vital

H2

Kesadaran

:

observasi tanda-



compos mentis

Inj Cefotaxime 1 g/12 jam

TD : 110/60mmHg



Inj Metro/ 12 jam

HR : 120 x/I



Inj Ketorolac/ 12

0

T : 38,2 C RR : 25 x/i

jam 

Inj As. Tranexamat/12 jam

5

PEMBAHASAN

Pada laporan kasus berikut diajukan suatu kasus seorang wanita berusia 48 tahun dengan diagnosa mioma uteri. Diagnosa ditegakkan berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik-ginekologik, serta pemeriksaan penunjang dan pemeriksaan laboratorium. Dari hasil anamnesis didapatkan adanya keluhan menometroragi serta munculnya benjolan pada perut bagian bawah pasien. Ada beberapa kemungkinan diagnosis untuk pasien dengan menometroragi disertai benjolan pada perut bagian bawah antara lain yaitu mioma uteri dan endometriosis Gejala yang timbul sangat tergantung pada tempat sarang mioma (serviks, intramural, submukus, subserus), besarnya tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi. Gejala yang ditimbulkan dapat digolongkan menjadi empat yaitu perdarahan abnormal, rasa nyeri, gejala dan tanda penekanan, serta infertilitas dan abortus. Pada kasus ini, beberapa dari gejala tersebut didapatkan pada Ny.Jariah. Perdarahan abnormal berupa hipermenorhea dapat disebabkan oleh beberapa faktor antara lain pengaruh ovarium sehingga terjadilah hiperplasia endometrium, permukaan endomerium yang lebih luas daripada biasa, atrofi endometrium diatas mioma submukosum, miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma diantara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh di antara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik. Rasa nyeri yang dikeluhkan pasien dapat disebabkan oleh gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan. Gejala penekanan berupa gangguan BAB dan BAK tidak didapatkan pada pasien karena ukuran mioma yang tidak terlalu besar. Pemeriksaan status generalis menunjukkan keadaan umum serta vital sign pasien dalam batas normal sehingga menunjukkan gangguan perdarahan serta nyeri sudah berlangsung lama dan tubuh telah melakukan penyesuaian diri. Pada pemeriksaan abdomen, palpasi daerah suprapubik kesan uterus membesar, padat, mobile serta permukaannya licin. Pada mioma uteri, perlunakan tergantung pada derajat degenerasi dan kerusakan vaskuler. Uterus sering dapat digerakan, kecuali apabila keadaan patologik pada adneksa Pada pemeriksaan pelvis, serviks dalam batas normal. Namun, pada keadaan tertentu, mioma submukosa yang bertangkai dapat mengawali dilatasi serviks dan terlihat pada osteum servikalis. Hasil pemeriksaan inspekulo didapatkan bentuk, warna dan permukaan porsio dalam batas normal, tidak terlihat adanya fluksus yang berasal dari dalam (kanalis servikalis 6

atau kavum uteri). Didapatkan pula sekret/lendir berwarna putih pada forniks dan dinding vagina. Pemeriksaan penunjang dengan USG pada pasien ini didapatkan gambaran uterus antefleksi yang membesar, dengan kesan mioma uteri. Penatalaksanaan mioma uteri berdasarkan besar kecilnya tumor, ada tidaknya keluhan, umur dan paritas penderita. Pada pasien ini dilakukan tindakan operatif mengingat pada hasilpasien memiliki keluhan subjektif berupa perdarahan pervaginam yang abnormal. Pada pasien dilakukan tindakan histerektomi. Tindakan histerektomi pada pasien dengan mioma uteri merupakan indikasi bila didapatkan keluhan menorrhagia, metrorrhagia, keluhan obstruksi pada traktus urinarius, dan ukuran uterus sebesar usia kehamilan 12-14 minggu. Histerektomi perabdominal dapat dilakukan dengan 2 cara, yaitu total abdominal histerektomi (TAH) dan subtotal abdominal histerektomi (STAH). Masing-masing prosedur histerektomi ini memiliki kelebihan dan kekurangan.STAH dilakukan untuk menghindari risiko operasi yang lebih besar, seperti perdarahan yang banyak, trauma operasi pada ureter, kandung kemih dan rektum. Namun dengan melakukan STAH akan menyisakan serviks, dimana kemungkinan timbulnya karsinoma serviks dapat terjadi. Dengan menyisakan serviks, menurut penelitian didapatkan data bahwa terjadinya dyspareunia akan lebih rendah dibandingkan dengan yang menjalani TAH sehingga akan tetap mempertahankan fungsi seksual. Pada TAH, jaringan granulasi yang timbul pada vagina dapat menjadi sumber timbulnya sekret vagina dan perdarahan pasca operasi dimana keadaan ini tidak terjadi pada pasien yang menjalani STAH.

7