Laporan Kasus Meniere-rezky

LAPORAN KASUS Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kudus Periode 17 Oktober 2016 – 12 November 2016

MENIERE’S DISEASE

Pembimbing: dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

Disusun oleh: Rezky Putri Wahyu A. 01.211.6501

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTANAGUNG SEMARANG 2016

1

LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK

LEMBAR PENGESAHAN Laporan Kasus Mayor Meniere’s Disease Telah didiskusikan : November 2016 Pembimbing : dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

Mengetahui :

dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL

dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL RSUD dr. LOEKMONO HADI KUDUS LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA LEHER RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUS

2

I.

II.

IDENTITAS PASIEN Nama

: Ny. S

Usia

: 31 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Gondang Manis 01/11, Bae-Kudus

Agama

: Islam

No. RM

: 714xxx

PEMERIKSAAN SUBJEKTIF Autoanamnesis dilakukan pada hari Kamis, 27 Oktober 2016 pukul 11.00 WIB di poli THT RSUD Kudus. Keluhan Utama Telinga kiri berdenging Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke Poli THT RSUD Kudus dengan keluhan telinga kiri berdenging sejak ± 5 bulan SMRS. Telinga kiri berdenging dirasakan saat serangan pusing, telinga berdenging terdengar seperti suara bising bergemuruh. Tidak ada riwayat sakit telinga, keluar cairan ataupun konsumsi obat-obatan dalam jangka waktu lama. Keluhan

disertai

kepala

pusing

berputar

dan

penurunan

pendengaran. Pasien mengeluh pusing dan sudah sebulan ini 7x kambuh. Lama pusing dirasakan sekitar 10 menit hingga 30 menit hilang timbul dan muncul secara mendadak dan tidak dipengaruhi perubahan posisi kepala. Keluhan kepala pusing berputar sejak ± 5 bulan SMRS dan sekarang dirasa semakin berkurang. Pasien mengatakan tidak ada demam. Tidak ada riwayat penurunan kesadaran ataupun kelemahan anggota gerak saat serangan muncul. Trauma kepala atau telinga dan riwayat operasi telinga sebelumnya disangkal.

3

Pendengaran telinga kiri berkurang muncul saat serangan dan terutama saat pasien mendengar suara yang perlahan. Pasien mengatakan tidak ada riwayat mendengar suara yang sangat keras sebelumnya. Riwayat Penyakit Dahulu : -

Riwayat sakit gigi Riwayat ISPA Riwayat alergi Riwayat Hipertensi Riwayat DM Riwayat trauma kepala Riwayat operasi sebelumnya

: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga : -

Riwayat Alergi : disangkal Riwayat Hipertensi : disangkal Riwayat DM : disangkal Tidak ada keluhan serupa pada keluarga

Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien berprofesi sebagai karyawan pabrik Biaya pengobatan ditanggung BPJS Kesan Ekonomi III.

: cukup

PEMERIKSAAN OBJEKTIF Status Present Keadaan Umum: Baik Kesadaran

: Compos Mentis

Status gizi

: Normal

Tekanan Darah : 120/80 mmHg Nadi

: 82 x/menit

Laju Pernapasan: 18 x/menit Suhu

: 36,6 0C

Kepala dan Leher Kepala

: Normocephal

4

Wajah

: Simetris

Leher kiri

: Tidak teraba adanya pembesaran KGB

Leher kanan

: Tidak teraba adanya pembesaran KGB

Status Lokalis 1. Telinga Pemeriksaan Rutin Umum Telinga

Aurikula

Preaurikula

Retroaurikula

Mastoid

CAE

DEXTRA Bentuk (N) Benjolan (-) Nyeri tekan (-) Tragus pain (-) Fistula (-) Abses (-) Nyeri tekan (-) Edema (-) Hiperemis (-) Nyeri tekan (-) Edema (-) Hiperemis (-) Discharge (-) Serumen (-) Hiperemis (-) Edema (-) Corpus allienum (-)

SINISTRA Bentuk (N) Benjolan (-) Nyeri tekan (-) Tragus pain (-) Fistula (-), Abses (-) Nyeri tekan (-) Edema (-) Hiperemis (-) Nyeri tekan (-) Edema (-) Hiperemis (-) Discharge (-) Serumen (-) Hiperemis (-) Edema (-) Corpus allienum (-)

MEMBRAN TYMPANI - Perforasi -Cone of Light -Warna -Bentuk -Buldging

(-), MT intak (+) bentuk kerucut arah jam 5 Putih seperti mutiara Cekung (-)

(-), MT intak (+) bentuk kerucut ke arah jam 7 Putih seperti mutiara Cekung (-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga : 

Tes Penala : 1. Rinne : Positif 2. Weber : Tidak ada lateralisasi 3. Swabach : Sama dengan pemeriksa Intepretasi : Normal

5

2.

Hidung Pemeriksaan Rutin Umum Hidung HIDUNG

Massa

DEXTRA BAGIAN HIDUNG LUAR Normal Deformitas (-) RHINOSKOPI ANTERIOR Merah muda Hiperemis (-) Edema (-) Hiperemis (-) Edema (-) Hipertrofi (-) Hiperemis (-) Edema (-) Hipertrofi (-) Sekret (-) Massa AbN (-) Edema (-) Pus (-) Hiperemis (-) Sekret (-) Hiperemis (-) Massa AbN (-) (-)

Corpus Alienum

(-)

Bentuk

Mukosa

Konka Media

Konka Inferior

Meatus Nasi Media

Meatus Nasi Inferior

SINISTRA Normal Deformitas (-) Merah muda Hiperemis (-) Edema (-) Hiperemis (-) Edema (-) Hipertrofi (-) Hiperemis (-) Edema (-) Hipertrofi (-) Sekret (-) Massa AbN (-) Edema (-) Pus (-) Hiperemis (-) Sekret (-) Hiperemis (-) Massa AbN (-) (-) (-)

Septum Deviasi

(-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung : Tidak dilakukan. 3. Tenggorok Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok Mukosa Buccal Ginggiva Gigi Geligi

Warna merah muda Warna merah muda Karies di gigi PM1 superior dextra Karies di gigi M1, M2 di inferior dextra Warna merah muda Merah muda, Ulkus (-) Stomatitis (-)

Palatum Durum dan Mole Lidah 2/3 anterior

Tonsil Tonsil

Dextra

Sinistra

6

Ukuran Kripta Permukaan Warna Detritus Peritonsil Pilar anterior Fixative

T1 Tidak melebar Rata Merah muda (-) Abses (-) Merah muda (+)

T1 Tidak melebar Rata Merah muda (-) Abses (-) Merah muda (+)

Orofaring Arkus faring Palatum Mukosa Dinding posterior orofaring

Simetris, hiperemis (-) Merah muda Merah muda Hiperemis (-) Rata, granular (-) Post nasal drip (-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok : Tidak dilakukan IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG      

V.

Audiometri Posturography Vestibulometry Electrocochleography Electronystagmography MRI

RESUME Pemeriksaan Subjektif  

Keluhan utama : Tinitus RPS : - Tinitus AS (+), nausea (+), vomiting (+), hearing impairment AS, -

Vertigo (+), demam (-) Riwayat trauma kepala atau telinga (-), operasi telinga (-), noise induced (-), otalgia (-), otorhea (-), konsumsi obat-obatan jangka

  

lama (-) RPD : - ISPA (-), Alergi (-), Asma (-), HT (-), DM (-) RPK : - ISPA (-), Alergi (-), Asma (-), HT (-), DM (-) Riwayat sosial ekonomi : cukup

7

Pemeriksaan Objektif 

 

Status present : Dalam batas normal Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher : - Leher kiri : tidak teraba pembesaran KGB - Leher kanan : tidak teraba pembesaran KGB Pemeriksaan rutin umum hidung : - Bentuk normal, hiperemis (-) dan tanda peradangan (-), tidak ada

sekret atau discharge yang keluar.  Pemeriksaan rutin sinus paranasal : - Nyeri tekan (-), nyeri ketuk (-), kesuraman (-)  Pemeriksaan rutin umum telinga : - Bentuk normal, hiperemis (-) dan tanda peradangan (-), tidak ada sekret atau discharge yang keluar.  Pemeriksaan rutin umum tenggorok : - Dinding posterior,palatum, mukosa dan arkus faring hiperemis (-) - Leher kiri : tidak ada pembesaran KGB - Leher kanan : tidak ada pembesaran KGB

VI.

DIAGNOSIS BANDING 1. 2. 3. 4.

VII.

Meniere’s disease BPPV Tumor Nervus III Neuritis Vestibuler

DIAGNOSIS SEMENTARA Meniere’s disease

VIII. DIAGNOSIS PASTI Belum dapat ditentukan IX.

PROGNOSIS Dubia ad bonam

X.

PENATALAKSANAAN 1. Medikamentosa

8

-

Diuretik Antiemetik Vasodilator perifer Neurotonik Antivertigo

-

Labyrinthectomy Vestibular Neurotectomy Endolymphatic sac decompression

-

Tirah baring Diet rendah garam Fisioterapi

2. Operatif

3. Suportif

XI. KOMPLIKASI 1. 2. 3. 4.

Tuli Permanen Gangguan Fisik Gangguan Psikologi Gangguan sosial ekonomi

: resiko kecelakaan : depresi, anxietas : gangguan aktivitas dan pekerjaan

9