Laporan Kasus-Maria Luz Clarita Klau-Myelitis Transversa

 

 

SMF Bagian Ilmu Penyakit Saraf

Laporan Kasus

RSUD Prof. Dr. W. Z. Johannes Kupang

November 2021

Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana

MYELITIS TRANSVERSA

Oleh :

Maria Luz Clarita Klau, S.Ked 1021010050

Pembimbing :

dr. Johana Herlin, Sp.N dr. Yuliana Imelda W. Ora Adja, M.Biomed, Sp.N

SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF RSUD PROF. DR. W. Z. JOHANNES FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS NUSA CENDANA KUPANG 2021

 

 

HALAMAN PENGESAHAN

Laporan kasus ini diajukan oleh:  Nama

: Maria Luz Clarita Klau

 NIM

: 1021010050

Fakultas

: Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana Kupang

Bagian

: Ilmu Penyakit Saraf RSUD. Prof. Dr. W.Z. Johannes Kupang

Judul

: Myelitis Transversa

Laporan kasus ini telah disusun dan dibacakan di hadapan pembimbing klinik dalam rangka memenuhi salah satu syarat mengikuti ujian kepaniteraan klinik di SMF/Bagian Ilmu Penyakit Saraf RSUD. Prof. Dr. W.Z. Johannes, Kupang. Pembimbing Klinik : 1. 

dr. Johana Herlin,Sp.N

( ............................. ............................. )

2. 

dr. Yuliana Imelda Ora Adja, M. Biomed, Sp.N

( .................... ............................. ......... )

Ditetapkan di

: Kupang

Tanggal

: November 2021

ii

 

 

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena berkat rahmat dan Anugerah-Nya lah penulis dapat menyelesaikan pembuatan laporan kasus yang berjudul “Myelitis “Myelitis Transversa” Transversa” dalam rangka memenuhi tugas kepaniteraan klinik bagian Neurologi Program Studi Profesi Dokter Universitas  Nusa Cendana di RSUD Prof.W.Z.Johannes Prof.W.Z.Johannes Kupang. Ucapan terima kasih tak lupa penulis ucapkan kepada para pengajar di SMF  Neurologi RSUD Prof.W.Z.Johannes Kupang, khususnya dr. Johana J ohana Herlin Sp.N dan dr. Yuliana Imelda Ora Adja, M.Biomed, Sp.N atas bimbingan yang diberikan selama berlangsungnya pendidikan di bagian Neurologi. Penulis menyadari bahwa dalam pembuatan laporan kasus ini masih banyak terdapat kesalahan. Untuk itu, kritik dan saran yang bersifat membangun sangat  penulis harapkanguna perbaikan dalam dalam pembuatan laporan kasus selanjutnya. Semoga laporan kasus ini dapat berguna bagi kita semua, khususnya bagi  parapembaca dan rekan-rekan sejawat yang menempuh tugas kepaniteraan klinik  bagian Neurologi Program Studi Profesi Dokter Universitas Nusa Cendana di RSUD Prof.W.Z.Johannes Kupang. Kupang, November 2021

Penulis

iii

 

 

DAFTAR ISI

HALAMAN PENGESAHAN ................................... ......................................................... ............................................ ...................... ii   KATA PENGANTAR ........................................ .............................................................. ............................................ ............................ ...... iii  DAFTAR ISI ............................................ .................................................................. ............................................ ....................................... ................. iv  DAFTAR GAMBAR .......................................... ................................................................ ............................................ ............................ ...... vi  DAFTAR TABEL .......................................... ................................................................ ............................................ ............................... ......... vii   DAFTAR SINGKATAN ........................................... ................................................................. ......................................... ................... viii   BAB I  I PENDAHULUAN..................................................... ........................................................................... ................................. ........... 1 

1.1 

Latar Belakang .......................................... ................................................................ ............................................ ......................... ... 1 

BAB II  II LAPORAN KASUS ........................................................... ................................................................................. ...................... 3  

2.1 

Identitas Pasien ...................................... ............................................................ ............................................ ......................... ... 3 

2.2 

Anamnesis........................................................ ............................................................................... ..................................... .............. 3 

2.3 

Pemeriksaan Fisik ......................................... ............................................................... ........................................ .................. 5 

2.4 

Pemeriksaan Penunjang ........................................... .................................................................. ........................... .... 11 

2.5 

Resume........................................... Resume..................... ............................................ ............................................ ............................... ......... 16 

  2.6 2.7 

  Diagnosis ........................................... ................................................................. ............................................ ........................... ..... 18 Planning diagnosis ................................................... .......................................................................... ........................... .... 18 

2.8 

Planning Terapi ...................................... ............................................................ ............................................ ........................ 18 

2.9 

Diagnosis banding......................................... banding............................................................... ...................................... ................ 19 

2.10 

Prognosis ............................................ .................................................................. ............................................ ........................ 19 

.............................................................. ............................... ......... 20  BAB III  III TINJAUAN PUSTAKA ........................................

3.1 

Mielitis Transversa ............................................... ..................................................................... .................................. ............ 20 

3.1.1 

Definisi ........................................... ................................................................. ............................................ ........................... ..... 20 

3.1.2 

Epidemiologi ............................................................ .................................................................................. ........................ 20 

3.1.3 

Anatomi Medula Spinalis............................................ ................................................................ .................... 21  

iv

 

 

3.1.4 

Etiologi Mielitis Transversa ............................................ ............................................................ ................ 23 

3.1.5 

Patofisiologi Mielitis Mieliti s Transversa .................................................... .................................................... 23 

3.1.6 

Gejala Klinis.............................................. Klinis.................................................................... ...................................... ................ 24 

  3.1.7 3.1.8 

  Diagnosis.......................................................... ................................................................................ ............................... ......... 25 Pemeriksaan Penunjang ............................................................. .................................................................. ..... 27 

3.1.9 

Penatalaksanaan ............................................ ................................................................... .................................. ........... 28 

3.1.10  Prognosis ............................................ .................................................................. ............................................ ........................ 29  3.1.11  Diagnosis Banding ............................................... ...................................................................... ........................... .... 29  BAB IV  IV PEMBAHASAN.......................................... ................................................................ .......................................... .................... 30  .................................................................. .......................................... .................... 32  BAB V  V KESIMPULAN ............................................ DAFTAR PUSTAKA ......................................... ............................................................... ............................................ ........................... ..... 33 

v

 

 

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1.1 MSCT Kepala non kontras ............................................ .................................................................1 .....................13 3 Gambar 1.2 MSCT Cervical ....................................... ............................................................. ...........................................1 .....................14 4 Gambar 1.3 MSCT Cervical Cervi cal ............................................................. ................................................................................. .................... 15 Gambar 1.4 Penampang posterior dan lateral medulla spinalis ........................... .............................21 ..21 Gambar 1.5 Penampang melintang medulla spinalis ........................................ .............................................22 .....22 Gambar 1.6 Traktus ascendens dan descendens di substansia alba korda spinalis dalam potongan melintang .................................................. ........................................................................ ...................................22 .............22

vi

 

 

DAFTAR TABEL

Tabel 1.1 Pemeriksaan untuk diagnosis penyebab myelitis transversa akut..........27

vii

 

 

DAFTAR SINGKATAN

CT-Scan

: Computed-Tomograp Computed-Tomography hy Scan

TDE

: Tidak dievaluasi

MRS

: Masuk Rumah Sakit

SDE

: Sulit dievaluasi

HB

: Hemoglobin

HCT

: Hematokrit

MRI

: Magnetic Resonance Imaging : Magnetic

MSCT

: Multi Sliced Computerized Tomography : Multi

viii

 

1

BAB I PENDAHULUAN 1.1 

Latar Belakang

Salah satu kelainan neurologi di bagian medulla spinalis ialah myelitis transversa. Myelitis transversa menurut  National Institute of Neurological  Disorders and Stroke  Stroke  (NINDS 2012) merupakan kelainan neurologi yang diakibatkan oleh adanya peradangan pada sepanjang medulla spinalis baik melibatkan satu tingkat atau segmen dari medulla spinalis. (1) Tingkat insidensi  Acute Transverse Myelitis  Myelitis   di seluruh dunia bervariasi dimana berkisar 1,35 sampai 4,6 per juta penduduk. Sepertiga pasien yang menderita myelitis transversa mengalami pemulihan sepenuhnya sedangkan sepertiga lainnya menunjukkan adanya defisit neurologis sisa yang digambarkan melalui keadaan klinis yang sedang, sedangkan sepertiga sisanya menunjukkan adanya defisit neurologis residual yang berat secara klinis. (2) Myelitis transversa merupakan kelainan neurologis yang timbul secara akut maupun sub-akut dan dapat menyebabkan gangguan pada sistem motorik, sistem sensorik dan sistem otonom sesuai lesi yang terkena. Gangguan sistem motorik yang terkena dapat menunjukkan gejala berupa kelemahan bagian tubuh sesuai dengan lesi medulla spinalis yang terkena, gangguan sistem sensorik dapat  berupa nyeri, parestesia, sensasi sensas i abnormal seperti terbakar, menggelitik, menusuk, mati rasa, dingin atau kesemutan dan kehilangan sensorik. Gangguan sistem otonom seperti disfungsi pada kandung kemih dan usus baik berupa retensi urine, inkontinensia urine maupun alvi.(1,3)  Myelitis transversa dapat terjadi karena berbagai etiologi dimana yang  paling sering adalah autoimun pasca infeksi, adanya infeksi secara langsung dan dapat juga karena idiopatik. Myelitis transversa mampu menyerang setiap kelompok umur dan jenis kelamin dengan puncak bimodal pada usia 10-19 tahun

 

2

dan 30-39 tahun. Kasus myelitis transversa pada anak-anak sendiri menyumbang sekitar 20% dari total kasus myelitis transversa.(4,5)

 

3

BAB II LAPORAN KASUS 2.1 

2.2 

Identitas Pasien

 Nama

: An. EEA

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 15 tahun (28-11-2005)

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Pelajar

Agama

: Kristen Protestan

Alamat

: Kuanfatu, Soe, TTS

Suku

: Timor

Kebangsaan

: Indonesia

Status

: Belum menikah

Ruangan

: ICU

Tgl MRS

: 30 Oktober 2021

Tgl Periksa

: 3 November 2021

 No MR

: 0-54-81-96

DPJP

: dr. Regina Maya, Sp.A , dr. Johana Herlin, Sp.N

Anamnesis

Anamnesis dilakukan melalui auto-anamnesis dan allo anamnesis kepada  pasien dan keluarga pasien di ruangan ICU pada tanggal 3 November 2021. Keluhan Utama : Kelemahan pada seluruh anggota gerak

 

4

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien rujukan dari RSUD Soe datang ke

RSUD Prof. W.Z. Yohanes pada tanggal 30 Oktober 2021 dengan keluhan mengalami kelemahan pada seluruh anggota gerak. Pasien pada awalnya merasakan keram dan tangan memberat di tangan kiri pada tanggal 22 Oktober 2021 saat pasien sedang dalam perjalanan pulang dari sekolah kemudian berselang kurang lebih 5 menit pasien juga merasakan keram dan memberat di tangan kanan dan sesampainya di rumah dirasakan keluhan yang sama pada badan dan kedua kaki pasien sehingga pasien merasa lemas dan kedua kaki pasien tidak bisa digerakkan. Pasien baru dibawa ke Puskesmas pada tanggal 26 Oktober 2021 dan dibawa ke RSUD Soe pada tanggal yang sama. Pada tanggal 30 Oktober 2021, pasien dirujuk ke RSUD W.Z Yohanes Kupang. Pasien juga mengeluhkan tidak dapat mengontrol buang air kecil (BAK) dan buang air besar (BAB). Pasien sempat mengalami demam saat dirawat di RSUD Soe. Batuk pilek (-), nyeri kepala (-), kejang (-), pusing berputar (-), mual (-), muntah (-), riwayat trauma (-). Riwayat penyakit dahulu : Pasien sebelumnya belum pernah menderita

sakit seperti ini R iwayat iwayat penyakit keluarga : Riwayat pengobatan :

Terapi di RSUD Soe -  Injeksi Dexametason 5 mg/8jam -  Injeksi Ceftriaxone 2x1 gram -  Mecobalamin 3x500 mg -  Injeksi Ranitidin 2x50 mg -  Injeksi Santageric 3x1 gram Riwayat sosial : Riwayat konsumsi alkohol dan merokok disangkal

 

5

Riwayat Persalinan : Pasien dilahirkan di rumah ditolong oleh keluarga

(dukun) Riwayat imunisasi : Pasien mendapatkan imunisasi lengkap 2.3 

Pemeriksaan Fisik

2.3.1  Status Generalis

Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang, badan lemah

GCS

: E4V5M6

Tekanan darah

: 123/83 mmHg

 Nadi kanan

: 112 x/menit, kuat angkat, angkat, reguler

 Nadi kiri

: 110x/menit, kuat angkat, reguler reguler

RR

: 25 x/menit

Suhu

: 37oC

SpO2

: 98%

Kepala

: Normocephal, rambut hitam, tidak rontok

Kulit

: Warna kulit sawo matang, pucat (+), tidak ikterik, tidak sianosis

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung 

: Hipertrofi konka media, hiperemis (+)

Telinga 

: Deformitas tulang telinga (-/-), Otorrhea (-/-)

Mulut

: Mukosa bibir lembab, sianosis

Leher

: tidak terdapat pembesaran KGB, nyeri tekan (-)

Thorax :

Cor

: S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)

 

6

Pulmo :

  Inspeksi

: Pengembangan dada simetris

  Palpasi

: Nyeri tekan (-), krepitasi (-), vocal fremitus D=S

  Perkusi

: Sonor di kedua lapang paru

  Auskultasi

: Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)









Abdomen :

Inspeksi

: Datar, distensi (-), massa (-), pulsasi abnormal (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) kesan normal

Perkusi

: Timpani pada seluruh lapang pandang abdomen

Palpasi

: Supel, nyeri tekan (-)

Ekstremitas 

: hangat, edema (-/-/-/-), CRT < 2 detik, tidak ada

 bekas trauma Genitalia

: Terpasang DC urine warna kuning jernih

2.3.2  Pemeriksaan Neurologis

1.  Kesadaran

: Compos mentis

2.  GCS

: E4V5M6

3.  Tanda rangsang meningeal : Kaku kuduk Kernig’s sign

: - (tidak ditemukan tahanan pada tengkuk) : - (tidak terdapat tahanan sebelum mencapai sudut

135o) Brudzinski I

: - (tidak ditemukan fleksi pada tungkai bawah)

Brudzinski II

: - (tidak ditemukan fleksi pada tungkai bawah)

Brudzinski III

: - (tidak ditemukan fleksi pada lengan bawah)

Brudzinski IV

: - (tidak ditemukan fleksi pada tungkai bawah)

4.   Nervus cranialis a.   Nervus Olfaktorius (N. I)

 

 b.  Nervus Optikus (N. II)

: tidak dievaluasi (tde)

 

7

Visus

: dbn

Lapang pandang

: (normal) / (normal)

Melihat warna

: tidak dievaluasi

Fundus : tidak dievaluasi c.   Nervus Occulomotorius (N. III), Nervus Trochlearis (N. IV) dan  Nervus Abducens (N. VI) Kedudukan bola mata

: di tengah/di tengah

Pergerakan bola mata

: dalam batas normal

+

+

+

+

+ +

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

 Nistagmus

: (-/-)

Ptosis

: (-/-)

Diplopia

: (-/-)

Pupil

: isokor

Bentuk

: Bulat

Ukuran

: 3mm/3mm

RCL

: +/+

RCTL Reaksi pupil akomodatif / konvergensi

: +/+ : +/+

d.   Nervus Trigeminus (N. V) Motorik

: dalam batas normal

Sensorik

: normal/normal

Refleks kornea

: tidak dievaluasi (tde)

Refleks maseter

:+

Trismus

:-

e.   Nervus Fascialis (N. VII) Otot wajah dalam keadaan istirahat

 

8

  Kerutan dari

: simetris

  Alis

: simetris

  Lipatan nasolabial

: simetris







Otot wajah saat digerakan

  Mengerutkan dahi

: simetris

  Menutup mata

: simetris

  Meringis

: simetris

  Bersiul/mencucu

: simetris









Gerakan involunter Tic

: -/-

Spasmus

: -/-

Sekresi air mata

: -/-

Hiperakusis

: -/-

Refleks glabella

: tde

f.   Nervus Vestibulocochlearis (N. VIII) Pendengaran

: dbn

Tes garpu tala

: tde

Tinitus

: -/-

Keseimbangan

: tde

Tes kalori

: tde

g.   Nervus Glossopharyngeal (N. IX) dan Nervus Nervus Vagus (N. X) Langit-langit lunak

: posisi uvula normal, deviasi (-), posisi arkus faring simetris

Refleks Menelan

: normal

Disfoni

:-

Disfagia

:-

h.   Nervus Accesorius (N. XI) Mengangkat bahu

: +/+

Tahanan sternocleidomastoideus

: +/+

i.   Nervus Hipoglossus (N.XII) Ujung lidah saat istirahat

: di tengah

 

9

Ujung lidah saat dijulurkan keluar

: di tengah

Refleks muntah

: tidak dievaluasi

Lidah 

   

Tremor

:-



Atropi

:-

 

Fasikulasi

:-

 

Pengecapan

: 1/3 posterior tidak dievaluasi

 

Disartri

:-







5.  Pemeriksaan Motorik a.  Kekuatan otot - Ekstremitas atas

: 3/3

- Ekstremitas bawah

: 0/0

 b.  Tonus Ekstremitas atas

: Flaksid/Flaksid

Ekstremitas bawah

: Flaksid/Flaksid

c.  Trofik Ekstremitas atas

: Normal/Normal

Ekstremitas bawah

: Normal/Normal

d.  Refleks

Fisiologis

Biceps

: +1/+1

Patella

:+1/+1

Triceps

: +1/+1

Achilles

:+1/+1

e.  Refleks patologis Ekstremitas atas Hoffman-tromner

: -/-

Ekstremitas bawah Babinski

:-/+

Gordon

: -/-

Gonda

: -/-

Oppenheim

: -/-

Chaddock

: -/-

Schaeffer

: -/-

 

10

Rossolimo

: -/-

Stransky

: -/-

Mendel-bechterew

: -/-

f.  Gerak Involunteer Tremor :Khorea

:-

Balismus

:-

Athetosis

:-

Mioklonus

:-

Distonia

:-

Spasmus

:-

6.  Pemeriksaan Sensorik Exteroceptif Perasa raba

: anestesia setinggi medulla spinalis C7/Th1

Perasa nyeri

: analgesia setinggi medulla spinalis C7/Th1

Perasa suhu

: tidak dievaluasi

Propioseptif

Posisi

: tidak dievaluasi (tde)

Vibrasi

: tidak dievaluasi

7.  Sistem Otonom Kandung kemih Rektum

: Inkontinensia urine : Inkontinensia alvi

Kesan anhidrosis didapatkan pada bagian kulit badan, ekstremitas atas dan  bawah, dextra dan sinistra 8.  Sistem Koordinasi Romberg test

: tde

Romberg dipertajam

: tde

Heel to-knee-to-toe

: tde

Fukuda stepping test

: tde

Finger to finger test

: tde

 

11

Finger to nose test

: tde

Disdiadokokinesia

: tde

9.  Pemeriksaan Fungsi Luhur

2.4 

Afasia motorik Afasia sensorik

::-

Afasia amnestik (Anomik)

:-

Afasia konduksi

:-

Afasia global

:-

Agrafia

:-

Aleksia

:-

Apraksia

:-

Agnosia

:-

Akalkulia

:-

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium (31/10/2021)

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Hemoglobin

9.6

g/dl

13.0-18.0

Jumlah eritrosit eritrosit

4.46

10 /uL

4.50-6.20 4.50-6.20

Hematokrit

28,4

%

40.0-54.0

Jumlah Leukosit Leukosit

10.49

10 /uL

4.00-10.0 4.00-10.00 0

Jumlah Trombosit Trombosit

305.20 305.20

10 /uL

150.00-400 150.00-400.00 .00

Glukosa Sewaktu

104

mg/dL

70.00-150.00

Kreatinin Darah

0.56

mg/dL

0.00-1.40

Urea N

14.00

mg/dL

6.00-20.00

 Natrium darah

135

mmol/L

132-147

Kalium darah

3.67

mmol/L

3.50-4.50

Kalsium Ion

1.26

mmol/L

1.12-1.32

Total kalsium

1.28

mmol/L

2,20-2,35

 

12

Laboratorium (1/11/2021) Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Hemoglobin

10.3

g/dl

13.0-18.0

Jumlah eritrosit eritrosit

5.12

10 /uL

4.50-6.20 4.50-6.20

35

%

40.0-54.0

8.05

10 /uL

4.00-10.0 4.00-10.00 0

Jumlah Trombosit Trombosit

407.00 407.00

10 /uL

150.00-400 150.00-400.00 .00

Glukosa Sewaktu

104

mg/dL

70.00-150.00

Kreatinin Darah

0.19

mg/dL

0.00-1.40

Urea N

15.00

mg/dL

6.00-20.00

Hematokrit Jumlah Leukosit Leukosit

Laboratorium (5/11/2021) Pemeriksaan Cairan Otak Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Bekuan

Negatif

Negatif

Glukosa cairan

100.40

mg/dL

45.00-70.00

0.01

103/uL