LAPORAN KASUS malaria.doc

LAPORAN KASUS

Disusun oleh: Bernadetta Christy 082011101009

Dokter Pembimbing: dr. Arief Suseno, Sp.PD

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya SMF Ilmu Penyakit Dalam di RSUD dr.Soebandi Jember

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER 2013

I.

Identitas

Nama

: Ny. Lindawati

Usia

: 31 thn

Jenis Kelamin

: perempuan

Alamat

: Kopang Krajan RT 1/1 Darsono Arjasa

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Agama

: Islam

Suku

: Madura

Tgl MRS

: 26 Maret 2013

Tgl pemeriksaan

: 28 Maret 2013

II.

ANAMNESIS

 Keluhan umum  Riwayat penyakit sekarang

: demam :

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 5 hari yang lalu. Demam dirasakan hilang timbul dan tidak meningkat saat sore hari. Demam disertai menggigil tetapi tidak berkeringat. Keesokan harinya demam turun sendiri tanpa diberi obat dan pasien juga tidak menggigil. Hari ketiga pasien mengeluh demam lagi dan mengigil seperti sebelumnya dan mengeluh perut bagian ulu hati terasa sakit. Saat sebelum demam pasien mengeluh badannya terasa lemas dan terasa linu. Pasien tidak mengeluh batuk dan pilek saat demam terjadi. Lalu ibu pasien membwa pasien ke IGD dr.Soebandi dan diberi obat maag. Pasien merasa keluhannya tidak berkurang setalah minum obat lalu hari itu juga ke puskesmas dan rawat inap di sana selama 2 hari. Karena tidak membaik pasien dirujuk ke RSD dr.Soebandi. Pasien menceritakan bahwa sebelumnya pada akhir tahun 2012 pasien bepergian ke Irian Jaya selama 2 bulan ke tempat suaminya. Suaminya bekerja sebagai pegawai tambang emas. Suami dan pasien tinggal di camp yang disediakan untuk para pegawai. Camp berada di tengah hutan. Terdiri atas kamar, 2 kamar mandi dan 1 dapur. Kamar berbentuk barak yang terdiri atas 6 kasur. Pasien mengatakan setiap harinya banyak nyamuk dan ketika tidur tidak memakai tirai tetapi memakai lotion anti nyamuk (autan).

Bulan Februari awal pasien mengeluh badannya tiba-tiba menggigil dan demam. Sebelum demam pasien mengeluh kepalanya terasa pusing tetapi tidak mual dan tidak muntah. Lalu pasien dibawa ke rumah sakit terdekat. Pasien dirawat selama 1 minggu dan pasien didiagnosis menderita malaria tropika.Pasien mendapat obat kina yang diminum 2x sehari. Setelah dirawat selama seminggu pasien memutuskan untuk kembali ke Jember.  Riwayat Penyakit Dahulu : malaria (+), HT (-), DM (-)  Riwayat Penyakit Keluarga : alergi (-)  Riwayat Pengobatan : kina 2x1  Riwayat Sosio Ekonomi •

Pasien tinggal di rumah bersama ibu, kakak dan seorang anak perempuannya yang berumur 3 tahun. ukuran 11x7x4 m2 dengan 2 buah kamar tidur, dapur, ruang tamu dan 1 kamar mandi dalam satu bangunan. Rumah berdinding tembok semen, berlantai semen, atap genting,terdapat ventilasi pada tiap ruangan, pencahayaan cukup. Sumber air menggunakan air sumur untuk minum, mandi, mencuci baju, dan lain-lain.

•

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Suaminya bekerja di Irian Jaya sebagai penambang emas dan telah bekerja selama 6 bulan. Pendapatan sebulan sekitar Rp. 2.500.000. Tiap bulan suami pasien mengirim uang sebesar 1.500.000,00 kepada pasien.

•

Kesan : Riwayat Sosio Ekonomi dan lingkungan cukup baik

•

•

Anamnesis Sistem – Sistem Serebrospinal

: demam, pusing

– Sistem Kardiovaskular

: tidak ada keluhan

– Sistem Pernafasan

: tidak ada keluhan

– Sistem Fonasi

: tidak ada keluhan

– Sistem Gastrointestinal

: tidak ada keluhan

– Sistem Urogenital

: tidak ada keluhan

– Sistem Integumen

: tidak ada keluhan

– Sistem Muskuloskeletal

: lemas dan linu-linu

Kesan : terdapat gangguan di sistem serebrospinal yaitu demam dan pusing serta gangguan di sistem muskuloskeletal yaitu lemas dan linu-linu

III.PEMERIKSAAN FISIK •

Keadaan umum

: cukup

•

Kesadaran

: composmentis

•

Vital sign

•

TD

: 110/70 mmHg

Nadi

: 88 x/mnt

RR

: 20x/mnt

Suhu Axilla

: 37,8 ˚ C

Status Gizi BB sekarang

: 55 kg

TB sekarang

: 156 cm

IMT

: 22, 6 %

Kesan status gizi baik

Kulit

Turgor kulit normal, tidak ada nodul, ptekie (-), purpura (-), anemis (-), cyanosis (-) ikterik (-).

Kelenjar limfe

tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening

Otot

Tidak terdapat tanda peradangan dan nyeri tekan

Tulang

Tidak ada deformitas, tidak terdapat tanda radang

Sendi

Tidak ada deformitas dan tidak terdapat tanda- tanda perad

Pemeriksaan Khusus 1. Kepala – – – – – – – –

Bentuk : simetris Ukuran : normosephal Rambut : hitam,lurus, panjang 5 jari dibawah bahu Mata : konjungtiva anemis +/+, Sklera ikterik -/- , Reflek cahaya +/+ Diameter pupil 3mm/3mm; isokor Hidung : sekret (-), bau (-), perdarahan (-) Telinga : sekret (-), bau (-), perdarahan (-) Mulut : dbn Lidah : dbn

2. Leher • •

Bentuk : simetris Kelenjar limfe :

perbesaran (-)

Kesan terdapat anemis 3. Thorax – Cor: I: ictus cordis tidak tampak P: ictus cordis tidak teraba P: redup di ICS VI MCL sinistra – ICS VII AAL sinistra A: S1S2 tunggal, reguler, e/g/m : -/-/-

Pulmo :

ventral

Dorsal

I : simetris, retraksi -/P : fremitus raba +/+ P : sonor +/+ A: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-

I: simetris, retraksi -/P: fremitus raba +/+ P: sonor +/+ A: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-

4. Abdomen: I : flat A: BU(+) N (7x/menit) P: Tympani P: Soepel, nyeri tekan (-), hepar tak teraba, Lien teraba (skala scuffner 3), ren tak teraba 5. Extremitas Akral hangat

+ +

+ +

Edema

-

-

JENIS PEMERIKSAAN

HASIL PEMERIKSAAN

NILAI NORMAL

Hemoglobin

6,0

11,4-15,1 gr/dl

Lekosit

3,4

4,3-11,3 x 10

Hematokrit

19,4

40-47 %

Trombosit

136

150-450 x 10

Malaria

P.falcifarum P. vivax

Negatif

Bilirubin direk

0,54

0,2-0,4 mg/dl

Bilirubin total

0,96

,1,2 mg/dl

SGOT

28

10-31 U/L

SGPT

24

9-36 U/L

Albumin

3,1

3,4-4,8 gr/dl

Natrium

135,0

135-155 mmol/L

Kalium

3,56

3,5-5,0 mmol/L

Chlorida

101,7

90-110 mmol/L

Calcium

1,96

2,15-2,57 mmol/L

Magnesium

0,88

0,77-1,03 mmol/L

Fosfor

1,05

0,85-1,60 mmol/L

Kreatinin serum

0,9

0,5-1,1 mg/dL

BUN

7

6-20 mg/dL

Urea

15

10-50 mg/dL

Asam urat

2,5

2,0-5,7 mg/dL

135

< 200 mg/dL

HEMATOLOGI

FAAL HATI

ELEKTROLIT

FAAL GINJAL

KADAR GULA DARAH Sewaktu

RESUME •

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 5 hari yang lalu. Demam disertai menggigil dan pusing. Sebelum demam mengeluh badan lemas dan linu. Demam dikeluhkan hilang timbul tiap 2 hari sekali.

•

Riwayat bepergian ke Irian Jaya akhir tahun 2012. Di Irian Jaya pernah demam menggigil juga dan dirawat di Rumah Sakit selama 7 hari dan didiagnosis Malaria Tropika. Pasien mendapat obat kina diminum 2 kali sehari.

DIAGNOSIS Malaria Tropika + Malaria Tertiana (Double Infection) DIAGNOSIS BANDING Demam Tifoid DHF PENATALAKSANAAN Inf RL 20 tpm inj cefotaxime 3x1 gram (H1) inj ranitidin 3x1 ampul inj antrain 2x 1 ampul inj omeprazole 2x1 ampul p/o kina 2x1 Jika Hb < 10 transfusi PRC PROGNOSIS Dubia ad bonam

Follow up hari 2 MRS (Rabu, 27 Maret 2013)

S) pusing

5. Extremitas

O) KU : cukup

Kes : composmentis

v/s TD : 80/50 mmHg

RR : 18x/mnt

N : 80x/mnt

Tax : 35,8˚C

Akral hangat

+

+ Edema

K/L : a/i/c/d = +/-/-/Thorax :COR

+

+

-

-

-

-

A) Obs. Febris e.c Malaria + anemia

I: ictus cordis tidak tampak

P) Inf RL 20 tpm

P: ictus cordis tidak teraba

inj cefotaxime 3x1 gram (H2)

P:redup di ICS VI MCL sinistra – ICS VII AAL sinistra A: S1S2 tunggal, reguler, e/g/m : -/-/-

inj ranitidin 3x1 ampul inj antrain 2x 1 ampul inj omeprazole 2x1 ampul

Pulmo :

p/o kina 2x1

I : simetris, retraksi -/-

transfusi PRC 1 kolf

P: fremitus raba +/+ P: sonor +/+ A: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/4. Abdomen: I : flat A: BU(+) N (7x/menit) P: Tympani P: Soepel, nyeri tekan (-), hepar tak teraba, Lien

teraba (skala scufner 3), ren tak

teraba

Follow up hari 3 MRS (28 Maret 2013)

S) pusing, menggigil O) KU : cukup

5. Extremitas

Kes : composmentis

v/s TD : 100/60 mmHg

RR : 20x/mnt

N : 80x/mnt

Tax : 38,1 ˚ C

Akral hangat

+

Edema

K/L : a/i/c/d = +/-/-/Thorax :COR

+

+

+

-

-

-

-

A) Malaria + anemia

I: ictus cordis tidak tampak

P) Inf RL 20 tpm

P: ictus cordis tidak teraba

inj cefotaxime 3x1 gram (H3)

P:redup di ICS VI MCL sinistra – ICS VII AAL sinistra A: S1S2 tunggal, reguler, e/g/m : -/-/Pulmo :

inj ranitidin 3x1 ampul inj antrain 2x 1 ampul inj omeprazole 2x1 ampul p/o cloroquin 4-0-0 (HI &HII)

I : simetris, retraksi -/-

2-0-0 (HIII)

P: fremitus raba +/+

kina 3x1

P: sonor +/+

Primakuin 1x 50 mg

A: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/4. Abdomen: I : flat A: BU(+) N (9x/menit) P: Tympani P: Soepel, nyeri tekan (-), hepar tak teraba, Lien teraba (skala scufner 3), ren tak teraba

Follow up hari 4 MRS (29 Maret 2013) S) pusing, tidak menggigil lagi O) KU : cukup

Kes : composmentis

v/s TD : 90/60 mmHg N : 72x/mnt

5. Extremitas Akral hangat

+

RR : 18x/mnt Tax : 36˚C

Edema

K/L : a/i/c/d = +/-/-/Thorax :COR

+

+

+

-

-

-

-

A) Malaria + anemia

I: ictus cordis tidak tampak

P) Inf RL 20 tpm

P: ictus cordis tidak teraba

inj cefotaxime 3x1 gram (H4)

P:redup di ICS VI MCL sinistra – ICS VII AAL sinistra A: S1S2 tunggal, reguler, e/g/m : -/-/Pulmo :

inj ranitidin 3x1 ampul inj antrain 2x 1 ampul inj omeprazole 2x1 ampul p/o cloroquin 4-0-0 (II)

I : simetris, retraksi -/-

kina 3x1

P: fremitus raba +/+

Primakuin 1x 50 mg

P: sonor +/+ A: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/4. Abdomen: I : flat A: BU(+) N (7x/menit) P: Tympani P: Soepel, nyeri tekan (-), hepar tak teraba, Lien teraba (skala scufner 2), ren tak teraba

transfusi PRC 1 kolf

Follow up hari 5 MRS (30 Maret 2013)

S) Pusing berkurang O) KU : cukup

5. Extremitas

Kes : composmentis

v/s TD : 100/70 mmHg

RR : 16x/mnt

N : 62x/mnt

Tax : 35,9˚C

Akral hangat Edema

K/L : a/i/c/d = +/-/-/Thorax :COR

+ +

+

-

-

-

-

A) Malaria + anemia

I: ictus cordis tidak tampak

P) Inf RL 20 tpm

P: ictus cordis tidak teraba

inj cefotaxime 3x1 gram (H5)

P:redup di ICS VI MCL sinistra – ICS VII AAL sinistra A: S1S2 tunggal, reguler, e/g/m : -/-/Pulmo :

inj ranitidin 3x1 ampul inj antrain 2x 1 ampul inj omeprazole 2x1 ampul p/o cloroquin 2-0-0 (III)

I : simetris, retraksi -/-

kina 3x1

P: fremitus raba +/+

Primakuin 1x 50 mg

P: sonor +/+

transfusi PRC 1 kolf

A: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-

usul : stop antrain

4. Abdomen: I : flat A: BU(+) N (7x/menit) P: Tympani P: Soepel, nyeri tekan (-), hepar tak teraba, Lien teraba (skala scufner 2), ren tak teraba

Follow up hari 6 MRS (31 Maret 2013)

+

S) pusing O) KU : cukup

5. Extremitas Kes : composmentis

v/s TD : 110/70 mmHg

RR : 20x/mnt

N : 72x/mnt

Tax : 36,5˚C

Akral hangat Edema

K/L : a/i/c/d = -/-/-/Thorax :COR

+ +

+

-

-

-

-

A) Malaria

I: ictus cordis tidak tampak

P) Inf RL 20 tpm

P: ictus cordis tidak teraba

inj cefotaxime 3x1 gram (H6)

P:redup di ICS VI MCL sinistra – ICS VII AAL sinistra A: S1S2 tunggal, reguler, e/g/m : -/-/Pulmo : I : simetris, retraksi -/P: fremitus raba +/+ P: sonor +/+ A: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/4. Abdomen: I : flat A: BU(+) N (7x/menit) P: Tympani P: Soepel, nyeri tekan (-), hepar tak teraba, Lien teraba (skala scufner 2), ren tak teraba

Hasil Laboratorium tanggal 31 Maret 2013

inj ranitidin 3x1 ampul inj antrain 2x 1 ampul inj omeprazole 2x1 ampul p/o

kina 3x1 Primakuin 1x 50 mg

+

JENIS PEMERIKSAAN

HASIL PEMERIKSAAN

NILAI NORMAL

Hemoglobin

13,9

11,4-15,1 gr/dl

Lekosit

7,6

4,3-11,3 x 10

Hematokrit

42,6

40-47 %

Trombosit

1275

150-450 x 10

HEMATOLOGI

Follow up hari 7 MRS (1 April 2013)

S) -

5. Extremitas

O) KU : cukup

Kes :

Akral hangat

composmentis v/s TD : 100/80 mmHg

RR : 18x/mnt

N : 64x/mnt

Tax : 36,4˚C

Edema

+ +

+

-

-

-

-

K/L : a/i/c/d = -/-/-/-

A) Malaria + anemia

Thorax :COR

P) Inf RL 20 tpm

I: ictus cordis tidak tampak

inj cefotaxime 3x1 gram (H7)

P: ictus cordis tidak teraba

inj ranitidin 3x1 ampul

P:redup di ICS VI MCL sinistra – ICS VII AAL sinistra A: S1S2 tunggal, reguler, e/g/m : -/-/-

inj antrain 2x 1 ampul inj omeprazole 2x1 ampul p/o

kina 3x1

Pulmo :

Primakuin 1x 50 mg

I : simetris, retraksi -/-

pasien KRS

P: fremitus raba +/+

obat pulang :

P: sonor +/+

kina 3x1

A: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-

primakuin 1x 50 mg

4. Abdomen:

usul :KRS

I : flat A: BU(+) N (9x/menit) P: Timpani P: Soepel, nyeri tekan (-), hepar tak teraba, Lien teraba

teraba (skala scufner 2), ren tak

+

PEMBAHASAN

textbook

Kondisi pasien

Anamnesis

Anamnesis

Gejala utama (cardinal signs) à trias febris paroksismal malaria:

anemia

Febris paroksismal

Gejala ringan

Anemia

Gejala prodormal : menggigil (+)

Splenomegali Gejala bervariasi ringan-berat Gejala-2 prodromal: tidak selalu ada Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik

Anemia

anemia

Splenomegali

Splenomegali

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

laboratorium

Tetes tebal-tipis Penatalaksanaan

Penatalaksanaan

Pembagian menurut tempat bekerja obat:

Inf RL 20 tpm

Tissue schizontocide

inj cefotaxime 3x1 gram





Utk stad pre eritrositik à

inj ranitidin 3x1 ampul

mencegah siklus eritrositik

inj antrain 2x 1 ampul

Juga

inj omeprazole 2x1 ampul

efektif

utk

bentuk

hipnosoit Blood schizontocide 

Plg banyak digunakan



Utk semua bentuk eritrositik



Klorokuin, Kuinine, Fansidar, dsb

Gametocytocide Sporontocide Antirelapse PENDAHULUAN

p/o cloroquin 2-0-0 (II) kina 3x1 Primakuin 1x 50 mg transfusi PRC

•

Malaria adalah penyakit protozoa Anopheles.

yang disebarkan melalui gigitan nyamuk

Protozoa penyebab malaria adalah genus plasmodium yang dapat

menginfeksi manusia . •

Diduga penyakit ini berasal dari Afrika dan menyebar mengikuti gerakan migrasi manusia melalui pantai Mediterania, India dan Asia Tenggara.

•

Nama malaria mulai dikenal sejak zaman kekaisaran Romawi, dan berasal dari kata Italia malaria atau “udara kotor” dan disebut juga demam Romawi.

Epidemiologi •

Penyakit infeksi yang tergolong tertua

•

Mal-area : udara buruk

•

Dikenal sejak 2700- 400 SM

•

Kosmopolitan à menyerang berjuta-juta penduduk

•

Angka kematian ± 1.5 – 2.7 juta/tahun

PATOFISIOLOGI

MANIFESTASI KLINIK •

Bervariasi, ringan – berat

•

Gejala utama (cardinal signs) à trias malaria: •

Febris paroksismal

•

Anemia

•

Splenomegali

•

Gejala-2 prodromal: tidak selalu ada ≈ masa inkubasi intrinsik

•

Masa inkubasi tergantung beberapa faktor (agent + host) 

•

•

Berbeda utk msg-2 spesies: •

P. vivax + ovale

•

P. falciparum : ± 12

•

P. malariae

: 13-17 hari hari

: 28-30 hari

Berdasarkan waktu : •

Malaria akut

•

Malaria kronik

Berdasarkan manifestasi klinik: •

Malaria tanpa penyulit – Pl. vivax / low parasitaemia – Dg. Dx dan penanganan yg tepat à prognosis baik

•

Malaria dengan penyulit (berat) àWaspadai bila: – Pl. falciparum – > 5% RBC terinfeksi – > 10% PRBC = double infection – Banyak schizon

TIPE DEMAM

DIAGNOSIS • • • • •

history of being in endemic area symptoms: fever, chills, headache, malaise splenomegaly, anemia microscopic demonstration of parasite (blood smear) antigen detection (ParaSight-F, OptiMal)

PENATALAKSANAAN

Fase eksoeritrositik ((HEPAR)

sporozoit ookista

hipnosoit

Skizintosida jaringan Pirimetamin Proguanil Tetrasiklin Primakuin

N

ookinet Sporontosida Pirimetamin Proguanil Primakuin

Sigot

Y A M U K

M A N

SIKLUS

U

ERITROSITIK

S

(SEL DARAH MERAH)

I A

Gametositosida : Primakuin

Skizintosida darah Klorokuin Kuinin Kuinidin Meflokuin Halofantrin Artemisinin Sulfadoksin Pirimetamin

Penderita malaria dengan komplikasi umumnya digolongkan sebagai malaria berat yang menurut WHO didefinisikan sebagai infeksi P. falciparum dengan satu atau lebih komplikasi berikut : •

Malaria serebral (coma) yang tidak disebabkan oleh penyakit lain atau lebih dari 30 menit serangan kejang

•

Academia / asidosis à pH darah