Laporan Kasus Luka Bakar

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. “K” DENGAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN COMBUSTIO HARI KE 2 DI R. BURNS UNIT RSUP SANGLAH DENPASAR

Tanggal MRS : 23-2013 Tanggal Pengkajian : 23-7-2013

Jam MRS :05.30 WITA Jam Pengkajian : 08.30 WITA

A. PENGKAJIAN 1. Identitas a. Identitas Pasien Nama : An. “K” Umur : 13 Tahun Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Hindu Suku/ Bangsa : Bali/ Indonesia Pendidikan : SMP Pekerjaan : Pelajar Alamat : Gianyar No RM :b. Identitas Penanggung Jawab Nama : Ny. “P” Umur : 33 Tahun Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Hindu Hubungan dengan Pasien : Ibu 2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama Klien masuk rumah sakit karena luka bakar b. Keluhan Utama Saat Dikaji Klien mengatakan nyeri pada luka bakar. c. Riwayat Penyakit Saat Ini Klien datang melalui IRD RSUP Sanglah Denpasar pada tanggal 22 juli 2013 dengan keluhan nyeri pada daerah muka dan lengan kanan setelah terkena ledakan botol pylox pada saat membakar sampah di rumah pada tanggal 22 pukul 18.00 WITA. Pasca terkena luka bakar ibu pasien langsung mengoleskan bioplacenton pada sekitar luka

pasien. Pada saat dikaji keadaan luka nampak baik, tidak ada tandatanda infeksi (rubor, dolor, kalor, tumor, fungsi laesa, dan eksudat). Keadaan umum baik. Klien masih merasakan nyeri pada daerah luka, kebutuhan masih dibantu perawat dan keluarga. d. Riwayat Alergi Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi obat atau makanan e. Riwayat Pengobatan Klien mengatakan hanya berobat ke Puskesmas karena klien hanya menderita penyakit biasa batuk, pilek dan panas saja. f. Riwayat Penyakit Sebelumnya Klien mengatakan hanya batuk, pilek, dan panas biasa dan bisa sembuh dengan berobat ke Puskesmas saja. g. Riwayat Penyakit Keluarga Klien mengatakan di keluarga tidak ada penyakit keturunan dan penyakit kronis. 3. Review of System a. Breathing Jalan nafas klien paten dan klien tidak sesak, klien bernafas spontan, tidak menggunakan alat bantu nafas/ oksigen, RR: 20x/ menit, tidak terdapat trauma inhalasi. b. Blood Nadi: 88x/menit, dan teraba, klien tidak pucat, klien tidak sianosis, CRT< 2 detik, akral hangat, S: 36,7°C, turgor kulit elastis. c. Brain Kesadaran: Compos Mentis, GCS: E4V5M6, tidak ada ansietas. d. Bladder BAK klien lancar, tidak ada nyeri saat BAK, tidak terpasang kateter, warna kekuningan, urine output 800cc/ hari. e. Bowel Perut tidak kembung, BAB lancar frekuensi 1xsehari warna kuning, konsistensi lembek dan bau khas feses.

f. Bone Klien mengatakan nyeri dan tampak meringis kesakitan. P= Klien mengatakan nyeri pada luka bakar Q= nyeri dirasakan seperti terbakar R= Nyeri pada daerah wajah dan lengan S= Skala nyeri 2 (0-10) skala numerik T= nyeri dirasakan terus menerus 4. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum

: Lemah

Kesadaran

: Compos Mentis

GCS

: E4V5M6

TTV

:TD: 110/ 80 mmHg N:88x/menit S: 36,7°C RR:18x/menit

Head to Toe a. Kepala dan Wajah Inspeksi : Terdapat luka bakar 4%. Bentuk kepala bulat, kulit wajah tampak ada bekas luka terbakar, kulit wajah Nampak menghitam. rambut hitam, mata simetris, sclera tidak ikterus, konjungtiva tidak pucat, penglihatan normal, hidung simetris, tidak ada polip, tidak ada secret, tidak ada pernafasan cuping hidung, mulut simetris, tidak ada stomatitis. Palpasi : normocepali, tidak ada massa. b. Leher Inspeksi : Tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada lesi. Palpasi : Tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada lesi c. Thorax (Dada)

Inspeksi

:Pengembangan

dada

simetris,

frekuensi

pernafasan

20x/menit, tidak ada lesi. Palpasi

: tidak ada massa, tidak ada lesi

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, suara jantung normal S1S2 tunggal. Perkusi

: perkusi paru sonor, perkusi jantung redup.

d. Abdomen Inspeksi

: Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada massa.

Auskultasi : Timpani Palpasi

: tidak massa, tidak ada distensi abdomen, tidak ada pembesaran organ, tidak ada nyeri tekan.

Perkusi

: pekak

e. Ekstremitas Atas : terdapat luka bakar 2% pada lengan kanan. Tidak ada fraktur, pergerakan sendi agak kaku, turgor kulit elastis. Bawah: tidak terdapat fraktur, pergerkan sendi normal. 5. Therapy (tanggal 24-Juli-2013) Enteral

: Vitamin B cap 1 X 1 tablet Vitamin C 1 X 1 tablet Paracetamol 3X500mg

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Analisa Data NO 1

DATA DS:

ETIOLOGI Terkana paparan Panas

Klien mengatakan nyeri pada luka bakar dengan skala 2 (0-10), nyeri

PROBLEM Nyeri Akut

Perlukaan pada kulit

seperti terbakar (panas, perih), nyeri dirasakan terus menerus

Pelepasan Reseptor nyeri

DO:  Klien tampak meringis

Saraf perifer

 Klien tampak lemah karena kesakitan

Hipotalamus

 TTV : - TD: 110/ 80 mmHg

Nyeri

- N:88x/menit - S: 36,7°C - RR:18x/menit 2

DS : -

Pertahanan primer tidak

Resiko

DO :

adekuat

infeksi

 Terdapat luka bakar grade II 6 %  Klien kontak dengan

kerusakan perlindungan kulit

lingkungan luar ( keluarga dan pengunjung)

jaringan traumatik

Pertahanan sekunder tidak adekuat

3

Api

DS: -

integritas

DO:  Kulit wajah pasien tampak

Kerusakan

Suhu Panas (ledakan gas)

kulit

terkelupas.  Kulit wajah tampak kehitaman

kontak dengan permukaan

akibat luka bakar.

kulit

2. Rumusan Diagnosa Keperawatan a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik, ditandai dengan: Klien mengatakan nyeri pada luka bakar dengan skala 2 (0-10), nyeri seperti terbakar (panas, perih), nyeri terasa 2-3 menit, Klien tampak meringis, Klien tampak lemah karena kesakitan. b. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik) ditandai dengan terdapat luka bakar grade II 6%, klien kontak dengan lingkungan luar ( keluarga dan pengunjung yang menjenguk) c. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma karena luka bakar ditandai dengan kerusakan permukaan kulit wajah dan lengan, kulit wajah dan lengan tampak menghitam akibat luka bakar.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN HARI/ TANGGAL Selasa 23-Juli-2013

DX 1

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam nyeri pasien diharapkan dapat berkurang, dengan

INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Tutup luka sesegera mungkin kecuali perawatan luka bakar pemajanan udara terbuka 2. Pertahankan suhu lingkungan yang nyaman, beri lampu penghangat, penutup tubuh hangat 3. Kaji nyeri dengan PQRST

Kriteria Hasil:  Klien mengatakan nyeri berkurang  Klien tidak meringis kesakitan 4. Ajarkan tekhnik management nyeri,  Skala nyeri turun distraksi, relaksasi, dan nafas dalam menjadi 1 (0-10)

5. Kaji TTV 6. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgetik

RASIONAL 1. Suhu

dan gesekan udara menyebabkan gerakan nyeri hebatpada pemajanan ujung saraf 2. Untuk mengurangi nyeri, mencegah tubuh menggigil 3. Nyeri

berubah

sewaktu-waktu dapat berubah dan paling berat pada saat pergantian balutan dan debridement 4. Fokuskan kembali perhatian relaksasi dapat menurunkan ketergantungan farmakologis 5. Nyeri dapat mempengaruhi fisiologis tubuh 6. Pengobatan yang tepat dapat mengurangi nyeri

PARAF

2

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan klien bebas dari infeksi/infeksi tidak terjadi. Kriteria evaluasi:  Tidak ada tanda-tanda infeksi dolor, kalor, rubor, tumor, fungsio laesa dan eksudat.  pembentukan jaringan epitelisasi baik  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi seperti mencuci tangan.  Jumlah leukosit dalam batas normal

1. Pertahankan teknik aseptif

1. Mencegah transmisi kuman pathogen 2. Batasi pengunjung bila perlu 2. Mengurangi klien kontak dengan lingkungan luar 3. Cuci tangan setiap sebelum dan 3. Mencegah infeksi sesudah tindakan keperawatan. nosokomial Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung 4. Ganti letak IV perifer dan dressing 4. Mencegah timbulnya sesuai dengan petunjuk umum flebitis 5. Tingkatkan intake nutrisi 6. Berikan terapi antibiotik

7. Monitor tanda dan gejala infeksi

5. Mempercepat penyembuhan luka dan menambah imunitas 6. Farmakoterapi untuk pencegahan infeksi

8. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan 7. Mengidentifikasi terjadinya gejala infeksi infeksi 9. Kaji suhu badan pada pasien setiap 3 8. Health education untuk jam klien dan keluarganya 9. Mengidentifikasi tandatanda infeksi

3

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan klien Menunjukkan regenerasi jaringan Kriteria Hasil:  Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar.

1. Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.

2. Lakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi. 3. Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi.

4. Tinggikan area graft bila mungkin/tepat. Pertahankan posisi yang diinginkan dan imobilisasi area bila diindikasikan.

5. Pertahankan balutan diatas area graft baru dan/atau sisi donor sesuai indikasi.

1. Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi pada aera graft. 2. Menyiapkan jaringan untuk penanaman dan menurunkan resiko. 3. Kain nilon/membran silikon mengandung kolagen porcine peptida yang melekat pada permukaan luka sampai lepasnya atau mengelupas secara spontan kulit repitelisasi. 4. Menurunkan pembengkakan /membatasi resiko pemisahan graft. Gerakan jaringan dibawah graft dapat mengubah posisi yang mempengaruhi penyembuhan optimal. 5. Area mungkin ditutupi oleh bahan dengan permukaan tembus

6. Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki dengan krim, beberapa waktu dalam sehari, setelah balutan dilepas dan penyembuhan selesai.

7. Lakukan program kolaborasi : Siapkan / bantu prosedur bedah/balutan biologis.

pandang tak reaktif. 6. Kulit graft baru dan sisi donor yang sembuh memerlukan perawatan khusus untuk mempertahankan kelenturan. 7. Graft kulit diambil dari kulit orang itu sendiri/orang lain untuk penutupan sementara pada luka bakar luas sampai kulit orang itu siap ditanam.

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI/ TANGGAL Selasa 23-Juli-2013

DX 1

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN 1. Mengkaji nyeri denga PQRST

2. Mengatur posisi senyaman mungkin

RESPON HASIL 1. Klien mengeluh nyeri pada luka, nyeri seperti panas dan perih, skala nyeri 2 (0-10), nyeri dirasakan terus-menerus. 2. Klien nyaman dengan posisi semi fowler

3. Mempertahankan suhu lingkungan yang 3. Klien menggunakan selimut untuk nyaman, beri lampu penghangat, penutup tubuh menghangatkan tubuhnya. hangat 4. TD : 110/80 mmhg 4. Memonitor TTV N: 80x/menit, S: 36,5°C, RR: 18x/menit 5. Klien berbincang-bincang dengan keluarganya 5. Mengajar kan tekhnik management nyeri, distraksi dan relaksasi seperti menonton tv, berbicara dengan keluarga, membaca buku dll. 6. Berkolaborasi dengan tim medis dalam 6. Terapi yang didapat : pemberian analgetik Tramadol : 50 mg Ketorolac 2

1. Mepertahankan teknik aseptif, cuci tangan 1. Petugas kesehatan selalu mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan sebelum dan sesudah kontak atau memberikan keperawatan. Gunakan baju, sarung tangan tindakan kepada klien. sebagai alat pelindung 2. Membatasi pengunjung bila perlu 2. Pengunjung dibatasi oleh waktu dalam

PARAF

3. Meningkatkan intake nutrisi 4. Berkolaborasi dalam pemberikan terapi antibiotik 5. Memonitor tanda dan gejala infeksi

menjenguk klien 3. Menganjurkan klien untuk benyak makan dan minum. 4. Terapi yang didapat Cefotaxime 1 gram

5. Tidak ada tanda-tanda infeksi (dolor, kalor, rubor, tumor dan fungsio laesa). 6. Mengajarkan pasien dan keluarga tanda dan 6. Klien mengerti dengan penjelasan yang gejala infeksi diberikan 7. Mengkaji suhu badan pada pasien setiap 3 jam 7. Suhu klien : 36,5° c (dalam batas normal) 3

Rabu 24-Juli-2013

1

1. Mengkaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, 1. perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka. 2. Melakukan perawatan luka bakar yang tepat dan 2. tindakan kontrol infeksi. 3. Mempertahankan penutupan luka sesuai 3. indikasi. 4. 4. Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki dengan krim, beberapa waktu dalam sehari, setelah balutan dilepas dan penyembuhan selesai. 1. Mengkaji nyeri denga PQRST 1.

Warna kulit kehitaman dan terkelupas.

Klien tampak meringis kesakitan saat di lakukan perawtan luka. Luka tampak membaik Luka tambak memerah dan membaik.

Klien mengeluh nyeri pada luka, nyeri seperti panas dan perih, skala nyeri 2 (0-10), nyeri dirasakan pada saat berjalan saja. 2. Mengatur posisi senyaman mungkin 2. Klien dalam posisi semi fowler 3. Mempertahankan suhu lingkungan yang 3. Klien selalu selimut untuk menghangatkan nyaman, beri lampu penghangat, penutup tubuh tubuhnya.

hangat. 4. Memonitor TTV

5. 6.

2

1.

2. 3.

4. 5.

3

6. 1.

2.

4. TD : 110/70 mmhg N: 80x/menit, S: 36,5°C, RR: 18x/menit Menganjurkan klien untuk menggunakan tehnik 5. Klien mengerti dengan instruksi yang diberikan distraksi dan relaksasi saat nyeri timbul Berkolaborasi dengan tim medis dalam 6. Terapi yang didapat : melanjutkan pemberian analgetik Tramadol : 50 mg Ketorolac 1 Mepertahankan teknik aseptif, mencuci tangan 1. Petugas kesehatan selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dan melakukan sebelum dan sesudah kontak atau memberikan tindakan keperawatan. Sarung tangan sebagai tindakan kepada klien. alat pelindung Membatasi pengunjung 2. Pengunjung dibatasi oleh waktu dalam menjenguk klien Meningkatkan intake nutrisi 3. Menganjurkan klien untuk banyak makan dan minum dari makanan yang sudah disediakan rumah sakit Berkolaborasi dalam pemberikan terapi 4. Terapi yang didapat Cefotaxime 1 gram antibiotik Memonitor tanda dan gejala infeksi 5. Tidak ada tanda-tanda infeksi (dolor, kalor, rubor, tumor dan fungsio laesa). Mengkaji suhu badan pada pasien setiap 3 jam 6. Suhu klien : 36,5° c (dalam batas normal) Mengkaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, 1. Warna kulit kehitaman dan terkelupas. perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka. Melakukan perawatan luka bakar yang tepat dan 2. Klien tampak meringis kesakitan saat di lakukan

tindakan kontrol infeksi. 3. Mempertahankan penutupan luka sesuai indikasi. 4. Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki dengan krim, beberapa waktu dalam sehari, setelah balutan dilepas dan penyembuhan selesai.

Kamis 25-Juli-2013

perawtan luka. 3. Luka tampak membaik 4. Luka tambak memerah dan membaik.

1

1. Mengkaji nyeri denga PQRST

1. Klien mengatakan sudah tidak merasakan nyeri lagi. 2. Mengatur posisi senyaman mungkin 2. Klien dalam posisi semi fowler 3. Mempertahankan suhu lingkungan yang 3. Klien selalu selimut untuk menghangatkan nyaman, beri lampu penghangat, penutup tubuh tubuhnya. hangat. 4. TD : 128/70 mmhg 4. Memonitor TTV N: 80x/menit, S: 36,5°C, RR: 24x/menit

2

1. Mepertahankan teknik aseptif, mencuci tangan 1. Petugas kesehatan selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dan melakukan sebelum dan sesudah kontak atau memberikan tindakan keperawatan. Sarung tangan sebagai tindakan kepada klien. alat pelindung 2. Membatasi pengunjung 2. Pengunjung dibatasi oleh waktu dalam menjenguk klien 3. Meningkatkan intake nutrisi 3. Menganjurkan klien untuk banyak makan dan minum dari makanan yang sudah disediakan

4. Berkolaborasi dalam pemberikan terapi antibiotik 5. Memonitor tanda dan gejala infeksi 6. Mengkaji suhu badan pada pasien setiap 3 jam

3

1. Mengkaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka. 2. Melakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi. 3. Mempertahankan penutupan luka sesuai indikasi. 4. Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki dengan krim, beberapa waktu dalam sehari, setelah balutan dilepas dan penyembuhan selesai.

rumah sakit 4. Terapi yang didapat Cefotaxime 1 gram 5. Tidak ada tanda-tanda infeksi (dolor, kalor, rubor, tumor, fungsio laesa dan eksudat). 6. Suhu klien : 36,5° c (dalam batas normal)

1. Warna kulit kehitaman dan terkelupas.

2. Klien tampak meringis kesakitan saat di lakukan perawtan luka. 3. Luka tampak membaik 4. Luka tambak memerah dan membaik.

E. EVALUASI HARI/ TANGGAL Selasa

DX

EVALUASI

1

S: Klien Mengatakan masih nyeri pada luka bakar, nyeri seperti panas, dan perih, nyeri terus-menerus,

23-Juli-2013

nyeri pada angka 2 (0-10) O: Wajah klien tampak meringis Skala 2 (0-10) A: tujuan teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan : - Kaji Nyeri dengan PQRST - Monitor TTV - Atur posisi senyaman mungkin - Kolaborasi dalam pemberian analgetik

2

S: O: - tidak ada tanda-tanda infeksi - Suhu tubuh dalam batas normal : 36,5 °c A : Infeksi tidak terjadi P : Intervensi dilanjutkan:

PARAF

- Indentifikasi adanya tanda-tanda infeksi - Monitor TTV - Rawat luka - Batasi pengunjung 3

S: O : - Kulit wajah dan lengan pasien tampak terkelupas - Warna kulit tampak kemerahan A: Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi. P: Intervensi dilanjutkan: - Mengkaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka. - Melakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi.

Rabu 24-Juli-2013

1

S: Klien Mengatakan masih nyeri pada luka bakar, nyeri seperti panas, dan perih, nyeri dirasakan saat berjalan, nyeri pada angka 2 (0-10) O: Wajah klien tampak meringis saat berjalan Skala 2 (0-10) A: tujuan teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan : - Kaji Nyeri dengan PQRST - Monitor TTV - Atur posisi senyaman mungkin - Kolaborasi dalam pemberian analgetik 2

S: O: - tidak ada tanda-tanda infeksi - Suhu tubuh dalam batas normal : 36,5 °c A : Infeksi tidak terjadi P : Intervensi dilanjutkan: - Indentifikasi adanya tanda-tanda infeksi - Monitor TTV - Rawat luka - Batasi pengunjung

3

S: O : - Kulit wajah pasien tampak terkelupas - Warna kulit tampak kemerahan - Luka tampak cukup membaik A: Masalah kerusakan integritas kulit teratasi sebagian.

P: Intervensi dilanjutkan: - Mengkaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka. - Melakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi.

Kamis

1

25-Juli-2013

S: klien mengatakan sudah tidak merasakan nyeri lagi O: Wajah klien tampak rileks Skala nyeri 0 (0-10) A: Nyeri hilang P: Intervensi dihentikan

2

S: O: - tidak ada tanda-tanda infeksi - Suhu tubuh dalam batas normal : 36,5 °c A : Infeksi tidak terjadi P : Intervensi dilanjutkan: - Indentifikasi adanya tanda-tanda infeksi - Monitor TTV

- Rawat luka - Batasi pengunjung 3

S: O : - Kulit wajah pasien yang terkelupas sudah tampak membaik - Luka tampak membaik A: Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi. P: Intervensi dilanjutkan: - Mengkaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka. - Melakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi.