Laporan Kasus Limfadenitis Tb

LAPORAN PRESENTASI KASUS DOKTER INTERNSIP LIMFADENITIS LIMFADENITIS TB ANAK  Disusun untuk Memenuhi sebagian Syarat Prgram Dkter In!nesia

O"eh #

!r$ Ri!%an Baiha&i Pembimbing# !r$ Fntane""a S'$A

Pen!am'ing (ahana# !r$ A)haru" *usri+ S'$ O, !r$ Aisah Bee Be e

PRO,RAM DOKTER INTERNSIP RUMA- SAKIT SAKIT UMUM UMUM DAERA- KEPULAUAN MERANTI MERANTI ./01

ILUSTRASI KASUS

I!entitas Pasien  Nama Umur Jenis Jenis kelamin kelamin Alamat Masu Masuk k RS RS RM •

•

•

•

•

•

: An.M : 6 th : Laki Laki-lak -lakii : Jl. Perumbi Banglas : 26 26/! /!/2! /2!" #Mas #Masu uk P$l P$lii Anak% nak% : !" 62 &6

Anamnesis Anamnesis 2A""anamn 2A""anamnesis esis terh terha!a' a!a' ibu 'asien 'asien saat berk berkun3u un3ung ng keru kerumah mah tangga" tangga" 04004./015 Ke"uhan Utama# Ben'$lan (a)a leher se'ak * bulan SMRS Ri%ayat Penyakit Sekarang Se'ak Se'ak * bulan bulan SMRS SMRS (asien (asien mengel mengeluh uh timbul timbul ben'$l ben'$lan an (a)a (a)a )aerah )aerah leher leher kanan kanan  bagian ba+ah, ukuran sebesar bi'i 'agung, bisa )igerakkan, terasa kenal, ti)ak neri, n eri, a+aln a+alnaa ben'$l ben'$lan an satu buah, buah, setelah setelah bebera( bebera(aa bulan bulan ben'$l ben'$lan an bertam bertambah bah banak  banak  )isekitar leher )an a)a bebera(a ben'$lan ang (eah mengeluarkan airan se(erti nanah )an terasa neri. i)ak a)a ben'$lan )irasakan )i )aerah ketiak )an li(at (aha. Pasien Pasien a)a )emam )emam selama selama  bulan, bulan, )emam berkur berkurang ang )engan )engan minum minum $bat $bat )an kembali timbul lagi, )emam ti)ak terus menerus, )emam sering berulang, )emam ti)ak tinggi. Pasien ti)ak a)a batuk lama, batuk )arah )an sesak na0as. Na0su makan berkurang )an berat ba)an ti)ak naik. Pasien (ernah tinggal serumah )engan (en)erita B )engan hasil BA ang ti)ak  )iketahui (asien Se'ak " bulan SMRS (asien ber$bat ke (uskesmas )an )isarankan untuk ke RSU1 Meranti, (asien ber$bat ke ($li anak )an )ilakukan tes mant$u, (asien )isuruh k$ntr$l lagi 2 hari, namun (asien ti)ak )atang ke RSU1 Meranti. •

•

•

•

•

Ri%ayat Penyakit Dahu"u Pasien ti)ak (ernah men)erita (enakit ini sebelumna. Ri%ayat 'enyakit ke"uarga Aah Aah (asien minum $bat B selama s elama 6 bulan saat umur (asien " tahun. Ri%ayat rang tua Aah Aah : 3iras+asta 3iras+as ta 4bu : 4R Ri%ayat Tumbuh kembang

1

Ri%ayat Tumbuh Kembang Miring engkura( 1u)uk Ber'alan Biara kata

Usia 2 bulan 5 bulan ! bulan  tahun ," tahun

Ri%ayat Makan !an Minum • • • • •

!-5 bulan : 5-6 bulan : 6 bulan- tahun  tahun- 2 tahun 2 tahun- sekarang

AS4 1 7 susu 0$rmula AS4 1 7 susu 0$rmula 7 nasi tim : AS4 1 )an nasi tim : nasi biasa lunak 7 AS4 1 : nasi biasa

Ri%ayat Kehami"an • • • •

Pasien anak 4 )ari 44 bersau)ara Lahir n$rmal )engan )ukun kam(ung, BBL ti)ak tahu Selama hamil ibu (eriksa kehamilan teratur ke (uskesmas Selama hamil ibu (asien ti)ak (ernah men)erita (enakit tertentu, ti)ak mer$k$k, minum 'amu mau(un minum keras

Ri%ayat Imunisasi •

4bu (asien ti)ak tahu status imunisasi )an ti)ak a)a bekas 'aringan (arut B89 )i lengan kanan atas (asien

Ri%ayat 'erumahan •

• • •

• •

Rumah tem(at tinggal :

rumah se+a, terbuat )ari kau,

kamar keil, entilasi kurang, (enahaaan kurang. Sumber air minum : air gall$n isi ulang. Sumber air M8; : air sumur inin. Buang air besar : )i 'amban, 'arak ! meter )ari sumber air. Buang sam(ah : )ikum(ulkan )ibakar  Kesan lingkungan : kurang baik 

Pemeriksaan Fisik  ;esa)aran : ;$m($smentis ekanan )arah: !/*! mmi BB B ;esan

: : 6 ;g : ! m : - BB/B ? @! #Mil) malnutri$n% - BB/U ? @! #M$)erete malnutri$n% Ber)asarkan kura 818 (asien terg$l$ng 9i>i ;urang, Berat ba)an seharusna 2! ;g Pemeriksaan Cisik  ;e(ala : Mata •

 –

 –

 –

•

Mulut : N$rmal

h$raks 4ns(eksi Pal(asi Perkusi Auskultasi murmur #-% Ab)$men 4ns(eksi  –

 –

 –

 –

•

: k$n'untia anemis #-/-% Sklera ikterik #-% Leher : 8$lli anteri$r  4ns(eksi : - Pembesaran ;9B Multi(le $lli )etra sinistra )aerah 4,44,444 )an 4D - am(ak ulkus )i )aerah 44, 444 )an 4D berbentuk $al, berbatas tegas, bergaung, te(i ti)ak rata, seret ser$(urulen, ti)ak berbau, ter)a(at skin bri)ge #7%, kulit )isekitar lii)e. Pal(asi : eraba massa bulat berben'$l-ben'$l, k$nsistensi kenal, ti)ak  ter0iksir, ti)ak neri )engan ukuran E  m

 –

: gerakan )a)a simetris, retraksi #-% : $kal 0remitus kanan?kiri : s$n$r   : esikuler, r$nkhi #-%, +hee>ing #-%, Buni 'antung n$rmal,

: Perut tam(ak )atar   3

Pal(asi : su(el, Neri tekan #-%, neri le(as #-%, he(ar )an lien ti)ak  teraba, turg$r baik  Perkusi : tim(ani Auskultasi : bising usus #7% n$rmal Fkstremitas: Akral hangat, 8R  2 )etik   –

 –  –

•

Pemeriksaan 'enun3ang es mant$u : ter)a(at in)urasi bulat, (ermukaan rata, +arna kemerahan )an ukuran  mm.  –

 –

R$ntgen th$raks : tam(ak lim0a)en$(ati (erihiler kanan ;esan : sus(ek lim0a)enitis B

Diagnsis ker3a Lim0a)enitis B 7 Skr$0ul$)erma •

Penata"aksanaan bat B intensi0 )iberikan selama 2 bulan : 4N< 6! mg  –

4

Ri0am(isin 25! mg Pira>inami) 5@! mg Dit B6 siru(  th Prgnsis # Gu$ a) itam : B$nam Gu$ a) 0unti$n : B$nam Gu$ a) k$smetikum : Malam Pemeriksaan A n3uran  : CNAB

TIN6AUAN PUSTAKA

I$

De7inisi

Lim0a)enitis meru(akan (era)angan satu atau lebih kelen'ar getah bening. Lim0a)e nitis tuberkul$sa a)alah tuberkul$sis kelen'ar getah bening ang ter'a)i

5

akibat in0eksi (rimer atau )isebabkan $leh (enebaran lim0atik atau hemat$genik  )ari 0$kus in0eksi (rimer )i tem(at lain )alam tubuh.  Skr$0ul$)erma meru(akan B kulit akibat (en'alaran (erk$ntinuitatum )ari kelen'er lim0e )iba+ahna ang terkena B. Penakit ini menerang semua usia mulai )ari anak-anak, )e+asa mu)a hingga $rang tua. 2 II$

E'i!emi"gi

Sekurang-kurangna 2!! anak )i )unia meninggal setia( hari akibat B, *!.!!! anak meninggal setia( tahun akibat B. Beban kasus B anak )i )unia ti)ak )iketahui karena kurangna alat )iagn$stik ang H child-friendlyI )an ti)ak  a)ekuatna sistem (enatatan )an (ela($ran kasus B anak. 1i(erkirakan banak  anak men)erita B ti)ak men)a(atkan (enatalaksanaan ang te(at )an benar  sesuai )engan ketentuan strategi 1S. ;$n)isi ini akan memberikan  (eningkatan )am(ak negati0 (a)a m$rbi)itas )an m$rtalitas anak. 1ata B anak  )i 4n)$nesia menun'ukkan (r$($rsi kasus B Anak )i antara semua kasus B  (a)a tahun 2!! a)alah =,5, kemu)ian men'a)i @," (a)a tahun 2! )an @,2  (a)a tahun 2!2. A(abila )ilihat )ata (er (r$insi, menun'ukkan ariasi (r$($rsi )ari ,@ sam(ai ",=. at +arna tersebut sehingga ti)ak )a(at )ilunturkan +alau(un menggunakan asam alk$h$l, sehingga )i'uluki bakteri tahan asam. Pe+arnaan iehl Neelsen biasana )igunakan untuk  menam(akkan basil ini. Reser$ir )ari  M.tuberculosis hana (a)a manusia. Penebaranna )ari manusia ke manusia melalui )r$(let )ari saluran res(irasi. 5

I8$

Ke"en3ar "im7e ;elen'ar lim0e meru(akan $rgan keil ang terletak ber)eret-)eret

se(an'ang (embuluh lim0e. Sekitar *" buah kelen'ar lim0e ter)a(at (a)a setia( sisi leher.

9ambar . 1aerah kelen'ar lim0e leher " Letak kelen'ar lim0e leher menurut Sl$an ;attering Mem$rial 8aner 8enter  8lassi0iati$n )ibagi )alam lima )aerah (enebaran kel$m($k kelen'ar, aitu )aerah:" 4. ;elen'ar ang terletak )i segitiga sub-mental )an subman)ibula 44. ;elen'ar ang terletak )i /& atas )an termasuk kelen'ar lim0e 'ugular  444.

su(eri$r, kelen'ar )igastrik )an kelen'ar serikal ($steri$r su(eri$r  ;elen'ar lim0a 'ugularis )i antara bi0urkasi$ kar$tis )an (ersilangan M.$m$hi$i)

4D. D.

8$

)engan

M.stern$klei)$mast$i)

)an

batas

($steri$r 

M.stern$klei)$mast$i). 9ru( kelen'ar )i )aerah 'ugularis in0eri$r )an su(raklaikula ;elen'ar ang bera)a )i setiga ($steri$r serikal.

Patgenesis 7

Paru meru(akan port d’entree lebih )ari =@ kasus in0eksi B. ;uman B )alam (erik renik #droplet nuclei% ang ukuranna sangat keil #" Km%, akan terhiru( )an )a(at mena(ai ale$lus.. Pa)a sebagian kasus, kuman B )a(at )ihanurkan seluruhna $leh mekanisme imun$l$gis n$ns(esi0ik, sehingga ti)ak  ter'a)i res($ns imun$l$gis s(esi0ik. Akan teta(i, (a)a sebagian kasus lainna, ti)ak

seluruhna

)a(at

)ihanurkan.

Pa)a

in)ii)u

ang

ti)ak

)a(at

menghanurkan seluruh kuman, makr$0ag ale$lus akan mem0ag$sit kuman B ang sebagian besar )ihanurkan. Akan teta(i, sebagian keil kuman B ang ti)ak )a(at )ihanurkan akan terus berkembang biak )i )alam makr$0ag, )an akhirna menebabkan lisis makr$0ag. Selan'utna, kuman B membentuk lesi )i tem(at tersebut, ang )inamakan 7kus 'rimer ,hn. 1ari 0$kus (rimer 9h$n, kuman B menebar melalui saluran lim0e menu'u kelen'ar lim0e regi$nal, aitu kelen'ar lim0e ang mem(unai saluran lim0e ke l$kasi 0$kus (rimer. Penebaran ini menebabkan ter'a)ina in0lamasi )i saluran lim0e #"im7angitis% )an )i kelen'ar lim0e # "im7a!enitis% ang terkena. Jika 0$kus (rimer terletak )i l$bus ba+ah atau tengah, kelen'ar lim0e ang akan terlibat a)alah kelen'ar lim0e (arahilus #(erihiler%, se)angkan 'ika 0$kus (rimer terletak )i a(eks (aru, ang akan terlibat a)alah kelen'ar (aratrakeal. 9abungan antara 0$kus  (rimer, lim0angitis, )an lim0a)enitis )inamakan km'"eks 'rimer 2 primary complex 5.

3aktu ang )i(erlukan se'ak masukna kuman B hingga terbentukna k$m(leks (rimer seara lengka( )isebut sebagai masa inkubasi. i)2 Keterangan

 bat ang )iberikan a)alah IN- 2Isnia)i!5 !engan !sis 0/ mg4 kgBB 2=>01 mg4kg5 setia( hari selama 6 bulan.

 Setia( bulan #saat (engambilan $bat 4s$nia>i)% )ilakukan (emantauan terha)a( a)ana ge'ala B. Jika ter)a(at ge'ala B (a)a bulan ke 2, ke &, ke 5, ke " atau ke 6, maka harus segera )iealuasi terha)a( sakit B )an 'ika terbukti sakit B, (eng$batan harus segera )itukar ke regimen tera(i B anak )imulai )ari a+al

19

 Jika re'imen 4s$nia>i) (r$0ilaksis selesai )iberikan #ti)ak a)a ge'ala B selama 6  bulan (emberian%, maka re'imen is$nia>i) (r$0ilaksis )a(at )ihentikan.  Bila anak tersebut belum (ernah men)a(at imunisasi B89, (erlu )iberikan B89 setelah (eng$batan (r$0ilaksis )engan 4N< selesai. PEMBA-ASAN

Se$rang anak laki-laki berusia 6 tahun )atang ke ($li anak )engan keluhan ben'$lan  (a)a leher ang ti)ak kun'ung. Ri+aat (er'alanan (enakit )imulai saat * bulan ang lalu, a+alna timbul ben'$lan )ileher sebesar bi'i 'agung, ti)ak neri )an teraba kenal. Ben'$lan semakin bertambah besar )alam kurun +aktu * bulan )an sebagian ben'$lan men'a)i (eah mengeluarkan nanah )an terasa neri. Na0su makan ang menurun )an berat ba)an sulit naik,  (ernah )emam hilang timbul selama  bulan. Ri+aat B )alam keluarga beru(a aah (asien ang minum $bat B selama 6 bulan, status imunisasi (asien ang ti)ak 'elas )an ti)ak a)a  bekas suntikan B89 )i lengan kanan atas. Pa)a (emeriksaan 0isik )i)a(atkan kesan gi> i mild  malnutrion, (a)a )aerah leher ter)a(at multi(le lim0a)en$(ati )an sebagian ben'$lan ang telah men'a)i ulkus. Pa)a tes mant$u menun'ukkan hasil ($siti0 )an r$ntgen th$raks menun'ukkan kesan lim0a)enitis B. Menurut Pe)$man Nasi$nal B Anak, kriteria (enegakan B anak )engan menggunakan sk$ring B anak. Sistem s$ring tersebut )ikembangkan melalui tiga taha(  (enelitian $leh 41A4, ;emenkes )an 3i mild  malnutrion, )emam selama  bulan ang hilang timbul, a)ana (embesaran kelen'er lim0e $lli )an r$ntgen th$raks )engan kesan lim0a)enitis B. 2,5 Pa)a (asien )itemukan a)ana (embesaran kalen'er lim0e )aerah leher, ini meru(akan  bentuk B ekstra(ulm$nal (a)a anak ang sering ter'a)i )an terbanak (a)a kelen'er lim0e leher. ;ebanakan kasus )a(at timbul 6-= bulan setelah in0eksi a+al M.!uberkulosis, teta(i

20

 bebera(a kasus )a(at timbul bertahun-tahun. L$kasi (embesaran kelen'er lim0e ang sering a)alah )i serikal anteri$r, subman)ibula, su(raklaikula, inguinal )an aksila. ;elen'ar lim0e  biasana membesar (erlahan-lahan (a)a sta)ium a+al (enakit. Pembesaran kelen'ar lim0e  bersi0at kenal, ti)ak keras, discrete, )an ti)ak neri. Pa)a (erabaan, kelen'ar sering ter0iksasi  (a)a 'aringan )i ba+ah atau )i atasna. Lim0a)enitis ini (aling sering ter'a)i unilateral, teta(i in0eksi bilateral )a(at ter'a)i karena (embuluh lim0atik )i )aerah )a)a )an leher-ba+ah saling bersilangan. U'i tuberkulin biasana menun'ukkan hasil ($siti0. 1iagn$sis )e0initi0  memerlukan (emeriksaan hist$l$gis )an bakteri$l$gis ang )i(er$leh melalui bi$(si, ang )a(at )ilakukan )i 0asilitas ru'ukan )an (a)a (asien akan )irenanakan bi$(si untuk  selan'utna )ilakukan (emeriksaan hist$(at$l$gis. 2,5 A)ana kelen'er ang (eah )an men'a)i ulkus menun'ukkan telah ter'a)i mani0estasi B kulit )an ang (aling khas a)alah skr$0ul$)erma. Skr$0ul$)erma ter'a)i akibat (en'alaran (erk$ntinuitatum )ari kelen'ar lim0e ang terkena B. Mani0estasi klinis skr$0ul$)erma sama )engan ge'ala umum B anak. Skr$0ul$)erma biasana )itemukan )i leher )an +a'ah, )an )i tem(at ang mem(unai kel$m($k kelen'ar lim0e, misalna )i )aerah  (ar$tis, subman)ibula, su(raklaikula, )an )aerah lateral leher. Lesi a+al skr$0ul$)erma  beru(a n$)ul subkutan atau in0iltrat subkutan )alam ang keras # firm%, ber+arna merah kebiruan, )an ti)ak menimbulkan keluhan #asimt$matik%. 4n0iltrat kemu)ian meluas/ membesar )an men'a)i (a)at kenal #matted and doughy%. Selan'utna mengalami (enairan, 0luktuati0, lalu (eah #terbuka ke (ermukaan kulit%, membentuk ulkus berbentuk linear atau ser(igin$sa, )asar ang bergranulasi )an ti)ak beraturan, )engan te(i bergaung # inverted %,  ber+arna kebiruan, )isertai 0istula )an n$)ul granul$mat$sa ang se)ikit lebih keras. ;emu)ian terbentuk 'aringan (arut/sikatriks beru(a (ita/benang 0ibr$sa (a)at, ang membentuk 'embatan )i antara ulkus-ulkus atau )aerah kulit ang n$rmal. Pa)a (emeriksaan, )i)a(atkan berbagai bentuk lesi, aitu (lak )engan 0ibr$sis (a)at, sinus ang mengeluarkan airan, serta massa ang 0luktuati0.2,5 atalaksana (a)a (asien su)ah te(at )imana (a)a (asien )engan lim0a)enitis B )an skr$0ul$)erma terg$l$ng B ringan sehingga (eng$batan ang )iberikan (a)a 0ase intensi0   beru(a 2R