Laporan Kasus Kpd Edited

Lapora Lap ran n Ka Kasu sus: s: Ketuban Pecah Dini Oleh : Danny Danny Her Hermaw mawan an II 030120 03012063 63 Sri Yuliani Yuliani Citra II 0301127 03011279 9 Pembimbing Pemb imbing : dr. Kuk Kukung ung Sp. Sp.OG OG

IDENTITAS PASIEN

Ny Wastuti

Cikepek Cike pek kara karawan wang g

perempuan

SMP

30 thn

Ibu Rumah Tangga

menikah

23 agustus agustus 2017 s/d 25 agustus juni 2017 (3 hari )

Anamnesis 

Keluhan Kelu han Uta Utama: ma: Kelu Ke luan an ke kelu luar ar ca cair iran an da dari ri ja jala lan n la lahir hir se seja jak k 20 ja jam m SM SMRS RS

RIWAY RIWA YAT PEN PENY YAKI AKIT T SE SEKAR KARANG ANG







Pasien Pasi en me meng ngelu eluh h ke kelua luarr ca caira iran n da dari ri ja jalan lan la lahi hirr sej sejak ak 20 jam jam SMR SMRS. S. Cai Caira ran n be berw rwar arna na je jern rnih, ih, ti tida dak  k  berbau ber bau,, tidak tidak ber berdar darah. ah. Men Menuru urutt pas pasien ien pad pada a awa awalnya lnya air yan yang g kelua keluarr sed sediki ikitt tet tetapi api per perlah lahananlahan lah an me menj njad adii leb lebih ih ba bany nyak ak da dan n me meng ngal alir ir se sepe pert rtii ke kenc ncin ing g ya yang ng me mere remb mbes es ti tida dak k da dapa patt ditaha dit ahan. n. Air kelu keluar ar seb sebany anyak ak ± 2 gela gelass bel belimb imbing ing.. Pas Pasien ien men mengak gaku u tid tidak ak mer merasa asakan kan mul mules es dan tepatny tepatnya a pada tanggal tanggal 22 agustu agustuss 2017 jam 16.0 16.00 0 pasien pasien merasaka merasakan n keluarnya keluarnya caira cairan n dari da ri ja jala lan n lah lahir. ir. Pada keesok keesokan an harinya harinya pukul 08.0 08.00 0 wib pasien pasien data datang ng ke puske puskesmas smas Kedun Kedung g Waringin Waringin dimana dim ana pas pasien ien rut rutin in men mengon gontro troll keh kehami amilan lannya nya.. Dari Dari hasil hasil pem pemeri eriksa ksaan an dik dikata atakan kan pas pasien ien belu be lum m ada pe pemb mbuk ukaa aan n da dan n se selap laput ut ke ketu tuba ban n ti tida dak k di dite temu muka kan. n. Usia Usia ke keha hami mila lan n pa pasi sien en sa saat at it itu u adalah ada lah 40 min minggu ggu.. Pad Pada a puk pukul ul 12. 12.30 30 WIB WIB,, pas pasien ien ber bersam sama a den dengan gan bid bidan an dar darii pus puskes kesmas mas meru me ruju juk k pa pasie sien n da dan n da data tang ng ke IGD RSUD RSUD Ka Kara rawa wang ng.. Di Dila laku kuka kan n pe peme meri riks ksaa aan n ula ulang ng da dan n pa pasi sien en dianta dia ntarr mas masuk uk pon ponek ek RSU RSUD D Kar Karawa awang, ng, dil dilaku akukan kan pem pemeri eriksa ksaan an dal dalam am dan dik dikata atakan kan tel telah ah ada ad a pe pemb mbuk ukaa aan n 2 cm cm.. Pasien Pasi en me meng ngak aku u me mera rasa saka kan n ge gera raka kan n ja jani nin. n. Tida Tidak k ad ada a ny nyer erii sa saat at ja jani nin n be berg rger erak ak.. Tidak Tidak ad ada a demam, dem am, tid tidak ak ada kep keputi utihan han,, tid tidak ak ada ras rasa a sak sakit it di dae daerah rah kem kemalu aluan, an, tid tidak ak ada mua muall ataupu ata upun n mun muntah tah,, tid tidak ak ada sak sakit it kep kepala ala.. BAK dan BAB tid tidak ak ada kelu keluhan han.. Pas Pasien ien tid tidak  ak  berhub ber hubung ungan an int intim im dal dalam am beb bebera erapa pa har harii seb sebelum elum kelu keluhan han mun muncul cul.. Riw Riwaya ayatt tra trauma uma dis disang angkal kal.. ANC di bida bidan n ter teratu aturr dan dik dikata atakan kan nor normal mal sela selama ma keh kehami amilan lan..

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat DM (-), HT (-), Alergi (-), Asma (-) , demam (-),

Riwayat Menarche dan Menstruasi

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada yang mengalami hal seperti ini di anggota keluarga pasien. Riwayat DM (-), HT (-), Alergi (-), Asma (-) dan keganasan (-) dalam keluarga

Riwayat Menikah

Menarche 12 tahun Menstruasi teratur, siklus haid 31 hari, lama 7 hari/siklus, ganti pembalut 2-3 kali sehari, dan tidak nyeri saat haid.

HPHT : 18/11/2016 TP 25/12/2017

Menikah 2 kali usia 18 tahun dan 28 tahun

Riwayat KB

• Pasien menggunakan suntik KB selama 2 tahun dan sudah berhentu

Riwayat Obstetri (GPA)

• • • • •

G4P2A1 I = ♀, 10 thn, bidan, 2.400 II= ♀, 8 thn, bidan, 2.500 III= Keguguran 4 bulan IV= Hamil saat ini

Riwayat Sosial dan Ekonomi

• ♀: Pendidikan terakhir SMP dan bekerja sebagai ibu rumah tangga • ♂: Pendidikan terakhir SD dan bekerja sebagai buruh

PEMERIKSAAN FISIK • Kesadaran : Compos Mentis (E4V5M6)

Keadaan • Keadaan umum : baik  Umum

Tanda Vital

• Tekanan Darah : 130/80 mmHg •  Nadi : 80 x / menit • Pernapasan : 20 x/menit • Suhu : 36,4o C

Pemeriksaan Fisik  Kepala •  Normochepali, rambut hitam, lurus distribusi merata, • Mata : Konjungtiva pucat -/-, Sklera Ikterik -/-, • Mulut : kering (-), sianosis (-)

Thorax

• Cor: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-) • Pulmo : Suara napas vesikuler  +/+, Rh -/-, wh -/-

Leher  • Pembesaran kelenjar (-)

Ekstremitas • Akral hangat, oedem -/-

Status Obstetri Leopold • Leopold I • Leopold II • Leopold III • Leopold IV

: teraba bagian bulat, tidak melenting. : teraba 1 bagian keras seperti papan di sebelah kiri ibu,  bagian-bagian kecil di sebelah kanan ibu. : teraba 1 bagian besar, bulat, keras, dan melenting : bagian terbawah janin belum masuk PAP

Tinggi Fundus Uteri • Ukuran: 32 cm, His (-), gerakan janin aktif (+), pres kepala, puki, DJJ 142 dpm • TBJ dihitung berdasarkan rumus Johnson-Tausak : • (TFU-13)x155 • ( 32-13)X155 = 2945 gr 

Pemeriksaan Anogenital 





Inspeksi : varises (-).

Vulva/ uretra tenang, perdarahan (-), edema (-),

Inspekulo

: tidak dilakukan

VT : portio tebal lunak, posterior, pembukaan 2 cm, pada handscoon (-), AM (-), kepala di atas PAP

lendir darah

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan

Hasil

Nilai normal

LABORATORIUM

HEMATOLOGI

Leukosit

8,85

4,5 – 13 ribu/µL

Eritrosit

4,17

4,1 – 5,1 juta/µL

Hemoglobin

8,8

11,7 – 15,5 g/dL

Hematokrit

27

35 – 47%

Trombosit

236

154 – 386 ribu/µL

MCV

65

80 – 96 fL

MCH

21

28 – 33 pg

MCHC

33

33 – 36 g/dL

IMUNOLOGI

Masa perdarahan/BT

2

1 – 3 menit

HBs Ag Rapid

Masa pembekuan/ CT

10

5 – 11 menit

Golongan darag ABO

AB

KIMIA

Positif 

Glukos

Golongan darah rhesus

23 Agustus 2017

 Non

 Non reaktif 

reaktif 

darah

91

70

110 mg/dL

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan

Hasil

Nilai normal

LABORATORIUM

HEMATOLOGI 12,77

4,5 – 13 ribu/µL

Eritrosit

4,5

4,1 – 5,1 juta/µL

Hemoglobin

9,6

11,7 – 15,5 g/dL

29,9

35 – 47%

Trombosit

222

154 – 386 ribu/µL

MCV

66

80 – 96 fL

MCH

21

28 – 33 pg

MCHC

32

33 – 36 g/dL

14 1

12 0 - 14 8 %

Leukosit

Hematokrit

RDW

 

 

24 Agustus 2017

PEMERIKSAAN PENUNJANG Cardiotocography

25 Agustus 2017

Interpretasi Kesan: Kategori I Baseline

140-150 bpm

Variabilitas

5-30

Akselerasi

+

Deselerasi

-

Gerak janin

+

Resume 

Pasien Ny W, 30 tahun, G4P2A1 datang dengan keluhan keluar cairan dari jalan lahir sejak 20 jam SMRS. Air berwarna jernih,tidak berbau,  jumlahnya sebanyak dua gelas beling dan mengalir tidak dapat ditahan. Gerak janin (+), nyeri saat janin bergerak (-), mules-mules (+), lendir darah (-), demam (-). ANC rutin di bidan. Di USG 1x dan dikatakan air ketubannya masih ada. HPHT : 18/11/2016, TP : 25/8/2017.



Pemeriksaan fisik, KU/baik/ compos mentis, TD : 120/80 mmHg, N: 80x/m, RR : 20x/m, S : 36,4°C, status generalis dalam batas normal.



Status Obstetrik :



Abdomen



Inspeksi : membuncit, membesar arah memanjang, striae gravidarum (+)



Palpasi : TFU 23 cm, punggung kiri, presentasi kepala, belum masuk  PAP, his (-)



Auskultasi

: DJJ 142 dpm, teratur.

Resume 

Anogenital



Inspeksi : vulva, uretra tenang, edema (-), varises (-)



Inspekulo



: tidak dilakukan

VT : portio tebal lunak, posterior, pembukaan 1 cm, lendir darah pada handscoon (-), AM (-), kepala di atas PAP



Laboratorium



Hb

: 8,8 g/dl



Ht

: 27 %

DIAGNOSIS

Ibu

Ketuban pecah 4 jam pada G4P2A1 hamil 40 minggu, belum inpartu

Janin

Janin presentasi kepala tunggal hidup

TATALAKSANA MEDIKAMENTOSA • Injeksi ceftriaxone

 NON MEDIKAMENTOSA • • • •

• •

Observasi TTV Cek DPL,UL, GDS Rencana Terminasi CTG kat 1  induksi misoprostol 25 mg pervaginam CTG kat 2  resusitasi CTG kat 3  SC cito

PROGNOSIS

IBU Ad vitam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam Ad fungsionam : dubia ad bonam

JANIN Ad vitam : dubia ad bonam \

Follow Up

Tinjauan Pustaka

Definisi • Pecahnya ketuban yang Ketuban pecah dini terjadi saat usia (Premature Rupture of kehamilan ≥ 37 minggu  Membranes/PROM)

Ketuban pecah dini preterm

• Pecahnya ketuban yang (Preterm Premature terjadi saat usia Rupture of kehamilan < 37 minggu  Membranes/PPROM)

Epidemiologi •

8-10 %

34 %

 – 

• Ketuban pecah dini  pada kehamilan  preterm •

95 %

insidensi KPD berkisar antara 8 10 % dari semua kehamilan.

KPD lebih banyak terjadi pada kehamilan yang cukup bulan dari pada yang kurang bulan, yaitu sekitar 95 %,

Penyebab ketuban pecah dini

Ada banyak teori mulai dari defek kromosom, kelainan kolagen, infeksi, inkompetensi serviks, gemelli, hidramnion, kehamilan preterm, disproporsi sefalopelvik  serta perubahan pada selaput ketuban baik secara biomekanik dan fisiologik. Pada sebagian besar kasus ternyata berhubungan dengan infeksi (sampai 65 %

Etiologi Ketuban Pecah Dini

- Adanya hipermotilitas rahim yang sudah lama terjadi sebelum ketuban pecah. - Penyakit-penyakit seperti pielonefritis, sistitis, servisitis, dan vaginitis terdapat bersamasama dengan motilitas rahim. - Selaput ketuban terlalu tipis (kelainan ketuban). - Infeksi (amnionitis atau korioamnionitis). - Faktor-faktor lain yang merupakan predisposisi ialah multipara, malposisi, disproporsi, cervix incompten, dll. - Ketuban pecah dini artificial (amniotomi), dimana ketuban dipecahkan terlalu dini.

FAKTOR PREDISPOSISI

1. Kehamilan multiple: kembar dua (50%), kembar tiga (90%) 2. Riwayat persalinan preterm sebelumnya: resiko 2-4x 3. Terdapat riwayat ketuban pecah dini pada kehamilan sebelumnya 4. Tindakan senggama : tidak berpengaruh terhadap resiko, kecuali jika higiene buruk, predisposisi terhadap infeksi. 5. Kekurangan vitamin dan mineral, merokok  6. Perdarahan pervaginam : trimester pertama (resiko 2x), trimester kedua/ketiga (20x) 7 Bakteriuria : resiko 2x (prevalensi 7%) 8. pH vagina di atas 4.5 : resiko 32% 9. Serviks tipis/kurang dari 39 mm : resiko 25% 10. Flora vagina abnormal : resiko 2-3x 11. Fibronectin > 50 ng/ml : resiko 83% 12.Kadar CRH (corticotrophin releasing hormone) maternal tinggi, misalnya pada stress 13.psikolologis dapat menjadi stimulasi persalinan preterm.

AMNION Cairan amnion normalnya jernih dan menumpuk didalam rongga amnion akan meningkat jumlahnya seiring dengan perkembangan kehamilan sampai aterm, saat terjadi penurunan volume cairan amnion pada banyak kehamilan normal. Pada kehamilan aterm ratarata terdapat 1000ml cairan amnion, walaupun jumlah ini bervariasi dari beberapa mililiter sampai pada beberapa liter pada keadaaan abormal (oligohidramnion, polihidramnion atau hidramnion) 

Normalnya ketuban pecah secara spontan pada waktu proses persalinan yaitu pada akhir kala I atau awal kala II, diakibatkan oleh kontraksi uterus yang berulang-ulang. 1,4 Pada banyak kasus obstetrik, pecahnya ketuban secara dini pada kehamilan dini merupakan penyebab tersering pelahiran preterm.

Cairan Ketuban Fungsi • Pelindung dan bantalan untuk proteksi • Penunjang pertumbuhan janin • Penghambat berkembangnya bakteri

Komposisi • Volume • PH • Massa jenis Isi

: 600 – 800 ml (sesuai usia kehamilan) : 7,2 : 1,0085 sel janin (la nik kas a)

Diagnosis Diagnosis harus ditegakkan secara tepat dan efisien. Pemeriksaan yang berulang pada vagina, baik itu pemeriksan dalam ataupun inspekulum tidak boleh terlalu sering dilakukan untuk mengurangi terjadinya infeksi

Gejala subjektif Pasien dengan ketuban pecah dini mengeluh adanya keluar air ketuban warna putih keruh, jernih, kuning, hijau, atau kecoklatan sedikit-sedikit atau sekaligus banyak. Kebocoran cairan jernih dari vagina merupakan gejala yang khas. Dapat disertai demam jika sudah ada infeksi. Pasien tidak sedang dalam masa persalinan. Tidak ada nyeri maupun kontraksi uterus. Riwayat haid pasien, umur kehamilan pasien diperkirakan dari

Pemeriksaan Fisik   Pemeriksaan umum Suhu nomal kecuali bila disertai infeksi suhu ibu dapat mencapai >3 8 C, dan dapat  juga disertai takikardi.  Pemeriksaan abdomen : Uterus lunak dan tidak nyeri tekan. Tinggi fundus harus diukur dan dibandingakan dengan tinggi yang diharapkan menurut hari haid terakhir. Palpasi abdomen memberikan perkiraan ukuran janin dan presentasi maupun cakapnya bagian presentasi.  Pemeriksaan pelvis Memeriksa adanya cairan yang berisi mekoneum. Verniks kaseosa, rambut, lanugo, atau bila telah terinfeksi dan berbau  Inspekulo: Pemeriksaan spekulum pertama kali dilakukan untuk memeriksa adanya cairan amnion dalam vagina. Lihat dan perhatikan apakah memang air ketuban keluar dari ostium uteri eksternum apakah ada bagian selaput ketuban yang sudah pecah. Gunakan kertas lakmus: bila menjadi biru (basa) adalah air ketuban, bila merah adalah urin. Karena cairan alkali amnion mengubah pH asam normal vagina, kertas nitrazin dapat dipakai untuk mengukur pH vagina. Kertas nitrazin menjadi biru bila ada cairan alkali amnion.  Pemeriksaan vagina steril menentukan penipisan dan dilatasi serviks ̊

Pembesaran uterus

Kontraksi uterus

KETUBAN PECAH DINI

Peregangan berulang

Gerakan janin

Asam askorbik ↓ Tembaga ↓ Aktivitas MMP ↑

Ketidakseimbangan sintesis & degradasi matriks ekstraseluler 

Infeksi dan inlamasi

Aktivitas IL-1 dan  prostaglandin ↑

Perubahan struktur,  jumlah sel, dan katabolisme kolagen

Diagnosis

Pemeriksaan Penunjang

Darah lengkap

Nitrazin test

Fern test

USG

Test Evaporasi Amniosintesis

Protein C-reaktif

Fern Test (+)

Tatalaksana

Penilaian awal

Menentukan diagnosis

Menentukan usia kehamilan

Evaluasi infeksi maternal atau janin

Dalam kondisi inpartu, ada gawat janin atau tidak 

Konservatif  < 32 Minggu

32 –  37 Minggu

> 37 Minggu

Dirawat → airketuban tidak lagi keluar → Steroid, AB, observasi ibu dan janin Belum inpartu, Steroid, profilaksis AB, observasi tanda-tanda infeksi, dan kesejahteraan janin. Inpartu, Steroid, AB intrapartum profilaksis, dan induksi sesudah 24 jam

Evaluasi infeksi, pemberian AB, terminasi kehamilan (pertimbangkan induksi)

Aktif  Usia Kehamilan >37 minggu

Skor Pelvik < 5

Pematangan serviks→Induksi

Skor Pelvik >5 Berhasil

Gagal

Pervaginam

Sectio Caesarea

Berhasil

Gagal

Induksi

Komplikasi

 Neonatus Maternal

Komplikasi Maternal Antepartum • Korioamnionitis 30-60% • Solusio plasenta

Intrapartum • Trauma persalinan akibat induksi/operatif. • Kemungkinan retensio dari plasenta

Postpartum • Trauma tindakan operatif  • Infeksi masa nifas

Komplikasi Neonatus Akibat Prematuritas • Mudah infeksi • Mudah terjadi trauma akibat tindakan persalinan • Mudah terjadi aspirasi air ketuban dan menimbulkan asfiksia sehingga menyebabkan kematian.

Akibat Oligohidramnion • Gangguan tumbuh kembang yang menyebabkan deformitas. • Gangguan sirkulasi retroplasenta yang menimbulkan asidosis dan asfiksia. • Retraksi otot uterus yang menimbulkan solusio plasenta