Laporan Kasus Kolitis

BAB I LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN Nama

: Tn. S

Umur

: 58 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Petani

Alamat

: Tlogo Plintaran 6/6 Sukoharjo, Wonosobo

Suku/Bangsa

: Jawa

No CM

: 403954

Tgl masuk RS

: 10 Juni 2008

Tgl keluar RS

: 13 Juni 2008

II. PEMERIKSAAN PASIEN Pemeriksaan dilakukan tanggal 12 Juni 2008 Jam 14.00WIB ANAMNESA •

Keluhan Utama

: nyeri

•

Keluhan tambahan

: mual, nafsu makan menurun, badan lemas.

Riwayat penyakit sekarang Lima hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh perut terasa nyeri sebelah kanan, nyeri terasa didaerah perut kanan bawah

1

menjalar sampai perut kanan atas. Nyeri terasa seperti diris-iris bagian dalamnya. Nyeri dirasakan terus menerus, tidak mereda dengan makan maupun minum. Nyeri dirasakan terutama saat BAB, BAB lembek. BAK tidak ada keluhan. Tiga hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh mual-mual tapi tidak muntah, nafsu makan menurun, BAB nyeri dan printil-printil. Satu hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh muntah 2 kali cairan warna putih, tidak ada darah. Rasa panas didaerah ulu hati. Nafsu makan bertambah menurun, perut bagian kanan bawah bertambah nyeri, belum bab dari 2 hari yang lalu. Keluarga membawa pasien ke RSUD wonosobo. Sekarang pasien mengeluh nyeri di perut bagian kanan bawah, nyeri dirasakan sudah berkurang. BAK (+) warna kuning muda, tidak sakit. Nyeri saat BAB sudah berkurang, BAB 1 kali, lembek, warna kuning kecoklatan, darah (-). Mual (-), muntah (-), nafsu makan sudah membaik. Riwayat penyakit dahulu Tiga tahun yang lalu pasien pernah mondok di RSUD Wonosobo dengan gejala yang sama. Riwayat penyakit keluarga Tidak terdapat anggota keluarga yang menderita gejala-gejala yang serupa dengan pasien seperti nyeri perut, mual, muntah, nafsu makan menurun.

2

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum

: Sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Vital Sign

: TD

: 140/80 mmHg

R

: 28 x/menit, reguler.

N

: 76 x/menit, isi dan tegangan cukup.

t

: 36,8 º C per axilla

Status Generalis 1. Pemeriksaan Kepala - Bentuk Kepala

: Mesochepal, simetris

- Rambut

: Warna hitam lebih dominan dari warna putih (hanya sedikit uban), tidak mudah dicabut, tidak mudah rontok.

- Nyeri tekan

: tidak ada

- Edema facial

: tidak ada

2. Pemeriksaan Mata - palpebra

: tidak terdapat edema

- konjungtiva

: tidak anemis kanan,kiri

- sklera

: tidak ikterik kanan, kiri

- pupil

: berespon terhadap reflek cahaya, isokor, diameter ±3 mm

3. Pemeriksaan Telinga : tidak terdapat otore, deformitas , maupun nyeri tekan 4. Pemeriksaan Hidung : tidak terdapat sekret, nafas cuping hidung maupun deformitas 5. Pemeriksaan Mulut : bibir kering , tidak pucat, tidak sianosis, lidah kotor ,

3

faring tidak hiperemi, tonsil tidak membesar, tidak terlihat adanya perdarahan . 6. Pemeriksaan Leher - trakea

: tidak terdapat deviasi trakea

- kelenjar lymphoid

: tidak membesar

- kelenjar tiroid

: tidak membesar

- JVP

: tidak meningkat ( R + 0 cm H2O )

7. Pemeriksaan Thorak •

Jantung Inspeksi

: iktus cordis tidak terlihat

Palpasi

: iktus cordis teraba di SIC V ± 2 cm medial LMC sinistra, tidak kuat angkat.

Perkusi

: batas kanan atas SIC II LPS dextra batas kanan bawah SIC IV LPS dextra batas kiri atas SIC II LPS sinistra batas kiri bawah SIC V ± 2 cm medial LMC sinistra

Auskultasi : S1 lebih keras S2, tidak terdapat bising. •

Paru-paru Inspeksi

: simetris paru kanan dan kiri

Palpasi

: vocal fremitus kanan sama dengan kiri, ketinggalan gerak (-)

Perkusi

: sonor disemua lapangan paru

Auskultasi : suara dasar vesikuler, tidak ada ronkhi.

4

8. Pemeriksaan abdomen Inspeksi

: datar

Auskultasi

: peristaltik usus meningkat

Perkusi

: tympani

Palpasi

: Supel, nyeri tekan di regio lumbal dextra, Hepar Lien tidak teraba Rovsing sign (-) Psoas sign (-) Obturator sign (-)

9. Pemeriksaan ektremitas Superior

: tidak terdapat deformitas, pucat , sianosis , maupun oedema

Inferior

: tidak terdapat deformitas, pucat , sianosis , maupun oedema.

DIAGNOSIS BANDING -

Kolitis

-

Apendicitis

DIAGNOSIS KERJA -

Kolitis

TERAPI 1. Infus D5% 20 tetes/menit 2. Diet lunak 1500 kalori 3. Sulfasalazin 3 x 500 mg

5

4. Laxasium sirup 3 x 15 cc

PLANNING 1. Usul pemeriksaan : Barium enema

Pemeriksaan Penunjang EKG tanggal 10 Juni 2008 Heart rate

: 60 kali/menit

Ritme

: Reguler

Irama

: Sinus

Zona transisi

: V3-V4

Aksis

: 650

Kelainan Morfologi

: (-)

Kesimpulan : EKG dalam batas normal.

6

Darah rutin tanggal 11 Juni 2008

-

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Darah lengkap Hemoglobin Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit MCV MCH MCHC LED 1 jam

15,8 7.300 46,08 5,10 224.000 90 30,9 34,2 8

14-17,4 g/dl 5000-10000 /ul 45-52 % 4,5-5,5jt/ul 150-450 rb/ul 84-96 pg 27-32 % 30-35 g/dl 0-20 mm/l

0,73 . 103 0,50 . 103 6,08 . 103 9,9 % 6,9 % 83,2 %

1,3-4 0,15-0,7 2,5-7,5 25-40 3-7 50-75

133 mg% 51,1 0,9 181 76 5,3 23 17

< 140 20-40 0,5-1,2 150-250 140 dan tekanan darah diastolik >90 mmHg pada keadaan istirahat. Tekanan darah sistolik merefleksikan nilai curah jantung (isi sekuncup x frekuensi denyut jantung). Karena itu tekanan darah sistolik sangat mudah berubah atau bervariasi dalam periode waktu singkat, sesuai dengan aktifitas tubuh. Tekanan darah sistolik akan meningkat pada orang yang cemas, baru naik tangga, jalan cepat, selesai makan dan minum. Sedangkan tekanan darah diastolik merefleksikan resistensi perifer, hanya akan berubah pada aktifitas fisik yang berat dan perubahan yang tejadi hanya sedikit. Pada pasien ini ditemukan tekanan diastolik yang normal dan tekanan sistolik yang hampir mendekati tinggi, seperti yang telah disebutkan diatas bahwa tekanan darah sistolik sangat mudah berubah, pada pasien ini dapat disebabkan oleh karena cemas, stress dengan lingkungan rumah sakit, atau karena sakit yang diderita oleh pasien itu sendiri. Jadi disini pemeriksan tidak mendiagnosis pasien sebagai hipertensid dan tidak diberikan terapi antihipertensi.

13

Pada pemeriksaan status generalis didapatkan hampir semua normal, kecuali pada bagian abdomen, yaitu didapat nyeri tekan didaerah lumbal dekstra. Hal ini dekat dengan titik McBurney dimana kelainan yang khas yang dijumpai pada apendicitis. Akan tetapi setelah dilakukan rovsing sign, psoas sign dan obturator sign tidak ditemukan nyeri yang positif, serta pada pemeriksaan darah rutin tidak ditemukan angka leukosit yang tinggi. Jadi untuk hal ini diagnosis banding apendicitis dapat gugur. Sedangkan kelainan yang dapat ditemukan pada nyeri perut kanan bawah ini adalah disentri amuba, dimana pada penyakit ini amuba membentuk suatu gaung di colon terutama dicaecum yang letak anatomisnya di perut bagian kanan bawah, sehinga apabila ditekan akan pasien akan merasakan nyeri. Selain itu ditemukan nyeri saat BAB, ini juga kadang ditemukan pada disentri amuba dan disentri basiler, akan tetapi pada pemeriksaan feses rutin tidak ditemukan adanya darah dalam feses maupun amuba. Jadi untuk hal ini diagnosis amuba tidak mungkin ditegakkan. Kelainan yang lain adalah colitis, dimana nyeri tekan tidak spesifik hanya di perut bagian kanan bawah saja, akan tetapi dapat ditemukan pada regio umbilical, dan regio lumbal sinistra. Hal ini tergantung pada radang yang terkena di bagian colon ascendens, tranversal, maupun descendens. Dari berbagai manifestasi klinis yang terkait, maka dari kesemua gejalagejala diatas mengarah ke suatu diagnsosis yaitu colitis. Colitis adalah merupakan suatu peradangan yang terajadi pada usus besar. Gejala-gejala kolitis yang dapat dijumpai adalah seperti: nyeri perut, perubahan konsistensi feses dapat bercampur darah dan lendir maupun tidak, demam, tenesmus, bengkak pada jaringan usu

14

besar, eritema pada pada permukaan usus besar dan ulserasi pada usus besar. Colitis pada dasarnya dapat diklasifikasikan sebagai berikut: a. Kolitis infeksi 1. Kolitis amebik 2. Shigellosis 3. Kolitis tuberkulosa 4. Kolitis pseudoembran 5. Kolitis oleh parasit/bakteri lain b. Kolitis non-infeksi 1. Kolitis ulserosa 2. Penyakit crohn 3. Kolitis radiasi 4. Kolitis iskemik 5. Kolitis mikroskopik 6. Kolitis non-spesifik Diagnosis pasti dari kolitis dengan barium enema in loop yang akan didapatkan hasil berupa hilangnya haustra seperti pada gambar di bawah ini :

15

Pemeriksaan barium enema yang menunjukkan gambaran pipa pada Colitis ulseratif

Gambaran colitis ulseratif stadium berat dimana haustra tidak terlihat hampir menyeluruh di semua colon.

16

Diagnosis juga dapat dilakukan dengan kolonoskopi yang akan dijumpai gambaran sebagai berikut:

Gambaran penyakit Crohn dimana terlihat hilangnya arsitektur mukosa signmoid.

Gambaran colitis ulsertatif cronic

Gambaran colitis iskemic

17

Pengobatan pada pasien ini adalah : -

Infus D5% 20 tetes/menit

-

Diet lunak 1500 kalori

-

Sulfasalazin 3 x 500 mg Sulfasalazin (salisilazosulfapiridin) merupakan kombinasi sulfapirin dengan asam 5-aminosalisilat yang dihubungkan dengan ikatan azo. Obat ini sukar diabsorbsi dari usus, dan rantai azo diputuskan oleh flora bakteri dalam ileium bagian distal dan kolon untuk membebaskan 5-ASA. 5-ASA ini mempunyai efek antiinflamasi (sumber utama dari efek obat ini). Sulfasalazin pertama kali diperkenalkan pada tahun 1940-an untuk pengobatan artritis reumatoid. Kemudian obat ini efektif untuk colitis ulseratif ringan-sedang dan kolitis Crohn

tetapi kurang efektif pada

penyakit Crohn usus halus. Dosis terapi adalah 3-4 g/hari dalam dosis terbagi. Dosis kecil biasanya 2 g/hari. Efek samping yang berhubungan dengan dosis seperti malaise, mual dan sakit kepala ditemukan 20% pada penderita yang mendapat sulfasalazin 4 g/hari. Efek samping dapat dicegah dengan cara memberikan dosis awal yang rendah dan ditingkatkan secara perlahanlahan untuk medapat dosis yang dikehendaki. -

Laxasium sirup 3 x 15 cc Laxasium berisi magnesium hidroksida yang berguna sebagai obat pencahar. Magnesium hidroksid tidak diabsorbsi dan menahan air dalam

18

usus dengan tekanan osmotik. Larutan isoosmotik berisi polietilen glikol bekerja sebagai pembilas kolon untuk menghilangkan toksin.

19